何遠(yuǎn)飛 馬江濤 張 良

拇指外翻是足部常見畸形，主要表現(xiàn)為拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)向外側(cè)過(guò)度偏斜移位，女性發(fā)病率高于男性[1]。中重度足拇指外翻不僅影響足部美觀與穿鞋，還影響足部基本負(fù)重與行走能力，應(yīng)盡早進(jìn)行治療[2]。中重度足拇外翻主要采用手術(shù)方式恢復(fù)拇指正常形態(tài)與功能，目前有多種手術(shù)方法，分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，但單一手術(shù)方式效果不理想，以聯(lián)合手術(shù)治療為主[3]。常用截骨方式為跖骨干截骨（Scarf截骨術(shù)）、近節(jié)趾骨截骨（Akin 截骨術(shù)）、Weil 截骨或關(guān)節(jié)成形術(shù)等，跖骨干截骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨可有效糾正拇外翻角（hallux valgus angle，HVA），能夠有效消除拇趾屈伸肌腱的弓弦作用，且能夠避免對(duì)跖骨血液循環(huán)造成破壞[4]。本研究采用跖骨干截骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨治療中重度足拇外翻療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015 年9 月—2019 年8 月浙江省嵊州市城南骨科醫(yī)院收治的中重度足拇外翻患者36 例，48 足。男6 例，10 足，女30 例，38 足，年齡33～76（57.87±6.35）歲；中度足拇外翻12 例，16 足，重度足拇外翻24 例，32 足；病程8～50（29.43±8.74）個(gè)月。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（批件號(hào)：LLSH-2015087）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者均符合《骨關(guān)節(jié)功能解剖學(xué)》[5]中重度足拇外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查顯示HVA≥30°，第一、二跖骨間角（intermetatarsal Angle，IMA）為14°～23°；（2）經(jīng)保守治療無(wú)效，主動(dòng)要求手術(shù)治療；（3）無(wú)心腦血管疾病、肝腎功能不全。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并扁平足、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松癥；（2）合并精神障礙或惡性腫瘤；（3）有拇外翻手術(shù)治療歷史者；（4）妊娠期或哺乳期女性。

2 方 法

2.1 治療方法 患者入院后行常規(guī)檢查，手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉；先于第一、二跖骨頭間做一長(zhǎng)約2cm 縱切口，將拇收肌止點(diǎn)充分暴露，并切斷松解；縱行切開第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊、籽骨間韌帶，以手內(nèi)翻拇趾，使外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解；再于第1 跖骨內(nèi)側(cè)做一縱行切口，長(zhǎng)約7cm，分離內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，借助微型擺鋸將跖骨頭內(nèi)側(cè)骨突切除。截骨時(shí)注意使第一跖骨呈內(nèi)高外低，將遠(yuǎn)端向外側(cè)滑移，以糾正拇趾旋前。

先行跖骨干骨截骨，采用Scarf 截骨術(shù)：截骨遠(yuǎn)端行橫向截骨距關(guān)節(jié)面10mm，于第一跖骨內(nèi)側(cè)“Z”形截骨，截骨線與地面約呈30°角，沿跖骨干縱行截骨，再于遠(yuǎn)近兩側(cè)橫行截骨，根據(jù)矯形角度向外側(cè)平移并旋轉(zhuǎn)跖骨頭，向位于跖側(cè)的骨塊打入2 枚克氏針臨時(shí)固定，X 線透視機(jī)下透視，確認(rèn)角度是否滿意，將多余骨質(zhì)去除，使用2 枚雙螺紋加壓螺釘固定。

再行近節(jié)趾骨截骨，采用Akin 截骨術(shù)：向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)切口，暴露近節(jié)趾骨基底，于跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端約1cm 處楔形截骨，盡量保留外側(cè)骨皮質(zhì)不斷，并于遠(yuǎn)側(cè)切下一內(nèi)寬外窄的三角形薄骨片，厚度約2～3mm，去除楔形骨片，閉合截骨處，并使用1 雙螺紋加壓螺釘斜向固定，復(fù)位糾正旋轉(zhuǎn)畸形。術(shù)中合并第二、三足趾跖底痛的患者可行Weil 截骨術(shù)，對(duì)合并第二趾錘狀趾畸形的患者可行關(guān)節(jié)成形等。X 線透視機(jī)下透視滿意后加壓空心釘固定，沖洗傷口，并逐層關(guān)閉。

術(shù)后彈力繃帶加壓包扎，使用紗布團(tuán)塊隔離第一、二趾間，避免拇趾外翻，常規(guī)給予抗生素、鎮(zhèn)痛等處理，指導(dǎo)患者抬高患足，各足趾進(jìn)行適度主被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防足趾僵硬。術(shù)后第二天患足可負(fù)重扶拐接觸地面，2～3 周拆線，可逐步部分負(fù)重，6～7 周后X 線片檢查如截骨處出現(xiàn)愈合，可穿鞋下地，逐步完全負(fù)重行走。隨訪6 個(gè)月，末次隨訪結(jié)束評(píng)定療效。

2.2 觀察指標(biāo) （1）X 線檢查：術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月采用負(fù)重位X 線檢查（蘇州優(yōu)貝特醫(yī)療器械有限公司；型號(hào)：GJYDI 型2.7×16），并測(cè)量HVA、IMA 及遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角（distal metatarsal articular angle，DMAA）。（2）足踝功能：術(shù)前與術(shù)后6 個(gè)月參照美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（american orthopedic foot and ankle societ，AOFAS）評(píng)分評(píng)定[6]，評(píng)定內(nèi)容為疼痛（40 分），功能和自主活動(dòng)、支撐情況（8 分），最大步行距離（街區(qū)數(shù)）（5 分），地面距離（5 分），反常步態(tài)（8 分），后足活動(dòng)（8 分），前后活動(dòng)（8 分），踝—后足穩(wěn)定性（8分），足部對(duì)線（10 分），滿分為100 分，分值越高表明足踝功能越好。（3）疼痛程度：術(shù)前與術(shù)后1、6 個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[7]評(píng)定胼胝疼痛度，滿分為10 分，分值越高表明疼痛程度越高。（4）并發(fā)癥：隨訪6 個(gè)月，觀察并記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]術(shù)后6 個(gè)月，采用AOFAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效。90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74分為可，0～49 分為差，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（n，%）描述；采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 中重度足拇外翻患者手術(shù)前后IMA、HVA、DMAA 和AOFAS 評(píng)分比較 手術(shù)后，患者IMA、HVA、DMAA 均顯著低于手術(shù)前，AOFAS 評(píng)分顯著高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.01）。見表1。

表1 中重度足拇外翻患者手術(shù)前后IMA、HVA、DMAA和AOFAS 評(píng)分比較（）

表1 中重度足拇外翻患者手術(shù)前后IMA、HVA、DMAA和AOFAS 評(píng)分比較（）

注：IMA 為第一、二跖骨間角；HVA 為拇外翻角；DMAA 為遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角；AOFAS 為美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)

3.2 中重度足拇外翻患者手術(shù)前后疼痛程度比較患者術(shù)前VAS 評(píng)分（4.73±0.59）分，術(shù)后1 個(gè)月（2.18±0.37）分，6 個(gè)月（1.23±0.28）分。術(shù)后1 個(gè)月VAS 評(píng)分低于術(shù)前，且術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分低于術(shù)后1 個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=25.368、14.185，P均＜0.05）。

3.3 中重度足拇外翻患者臨床療效及并發(fā)癥分析術(shù)后48 足傷口均為甲級(jí)愈合[9]，無(wú)傷口感染。術(shù)后6個(gè)月評(píng)定療效，優(yōu)34 足，良11 足，可3 足，優(yōu)良率93.75%（45/48）。隨訪6 個(gè)月內(nèi)，外觀滿意，無(wú)拇內(nèi)翻、拇外翻復(fù)發(fā)，無(wú)拇僵硬、跖骨頭缺血壞死、骨不連、截骨延遲愈合等并發(fā)癥。典型病例見圖1。

4 討論

圖1 跖骨干骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨治療中重度足拇外翻

足拇外翻為復(fù)雜解剖畸形，患足長(zhǎng)期處于擠壓、摩擦狀態(tài)，第2、3 跖骨頭受重力增加，會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性疼痛，并伴隨紅腫、積液等癥狀，對(duì)患者活動(dòng)產(chǎn)生影響[10]。足拇外翻以手術(shù)治療為主，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行個(gè)體化治療，單一截骨手術(shù)無(wú)法有效解決中重度拇外翻畸形，需采用聯(lián)合術(shù)式才能徹底改善畸形，消除疼痛，恢復(fù)跖趾序列[11]。

跖骨干截骨相比較跖骨頭與基底截骨，截骨面積更大，穩(wěn)定性更強(qiáng)，有利于骨性愈合與早期活動(dòng)[12]。Scarf 截骨術(shù)為跖骨干截骨，呈“Z”形，通過(guò)旋轉(zhuǎn)或平移矯正畸形，并使用2 枚雙螺紋加壓螺釘固定截骨面，穩(wěn)定性較好，是拇外翻畸形常用矯正手術(shù)[13-14]。Scarf 截骨術(shù)可控制跖骨頭，進(jìn)行旋轉(zhuǎn)、抬高、降低，同時(shí)可延長(zhǎng)或縮短第一跖骨，從而減小DMAA，盡可能避免跖骨疼痛，通過(guò)糾正畸形，減小IMA 與HVA，從而矯正籽骨移位，重建足弓，從而最大程度恢復(fù)前足生物力學(xué)[15]。Scarf 截骨術(shù)適合大多數(shù)中重度拇外翻患者，該手術(shù)中IMA 可達(dá)20°，不適于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、第一跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者[16]。Akin 截骨術(shù)為近節(jié)趾骨截骨，可糾正拇外翻中異常的DMAA，是矯正第一跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端趾骨畸形的拇外翻輔助手術(shù)[17]，可彌補(bǔ)Scarf 截骨術(shù)術(shù)后拇外翻矯形的不足。本研究顯示，采用跖骨干骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨治療中重度足拇外翻患者，術(shù)后患者IMA、HVA、DMAA 均顯著低于手術(shù)前，AOFAS 評(píng)分顯著高于手術(shù)前（P<0.01）。認(rèn)為跖骨干骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨可有效糾正畸形，提高足踝功能。術(shù)后6 個(gè)月VAS 評(píng)分顯著低于術(shù)前（P<0.05），優(yōu)良率93.75%（45/48）且無(wú)復(fù)發(fā)表現(xiàn)。認(rèn)為跖骨干骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨能夠通過(guò)矯正畸形，在一定程度上減少第二跖骨負(fù)重力，降低胼胝疼痛，近期療效顯著，與臨床相關(guān)研究具有一致性[18]。

綜上所述，跖骨干骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨治療中重度足拇外翻可有效糾正畸形，減輕疼痛，短期療效顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究樣本量較少，且未考察遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況，后續(xù)可增加樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步探討跖骨干骨聯(lián)合近節(jié)趾骨截骨治療的長(zhǎng)期療效。