徐茂森 尹海娟 劉子卿 汪志中 李新旭

（1 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院 廣東 佛山 528100）

（2 佛山市三水區(qū)西南街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心 廣東 佛山 528100）

在老年群體中，股骨轉(zhuǎn)子間骨折較常見，該病對患者的健康產(chǎn)生了嚴重危害，需通過手術(shù)治療，使患者機體功能恢復正常，盡快康復出院。臨床上，股骨近端髓內(nèi)釘應用普遍，其操作簡便，力矩臂短，生物力學性能穩(wěn)定，便于患者早期下床活動，還能夠?qū)函?、關(guān)節(jié)攣縮等各類并發(fā)癥進行有效預防[1]。然而，恢復期間，一些患者出現(xiàn)主釘向內(nèi)穿出股骨頭、向外退釘?shù)惹闆r，導致骨折內(nèi)固定效果不佳，嚴重者還會對患者的盆腔臟器、髖關(guān)節(jié)造成損傷[2]。股骨近端髓內(nèi)釘操作過程規(guī)范，復位質(zhì)量可控，不僅能夠恢復生物力學穩(wěn)定，還能夠規(guī)避主釘穿出或退釘，使頸干角改變縮小。無論股骨頸，還是股骨近端壓力骨小梁等均處于股骨近端內(nèi)側(cè)。實操中，依據(jù)股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)對位、對線情況，評估復位效果，達到良好的臨床治療效果，確?；颊弑M快康復。本課題選取病例簡要探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位股骨距陽性支撐效果。陳述如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次實驗研究時間2016 年1 月—2019 年12 月，研究對象75 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者。依據(jù)股骨干內(nèi)側(cè)皮質(zhì)與股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)關(guān)系，將研究對象劃分A 組37 例和B 組38 例。A 組男性22 例，女性15 例；年齡范圍61 ～82 歲，平均年齡（71.52±4.19）歲；B 組男女比例21:17；年齡最小者62 歲，最大者80 歲，平均年齡（71.36±3.83）歲。兩組基礎資料（性別、年齡）差異不顯著（P＞0.05），可比較。（1）納入標準：①一側(cè)轉(zhuǎn)子間骨折；②傷前有獨立行走能力；③轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)指征明確、骨折端移位明顯；④患者及家屬自愿配合本實驗。（2）排除標準：①多發(fā)骨折或嚴重軟組織損傷；②手術(shù)、麻醉不耐受；③合并偏癱、腦血栓，影響肢體活動。

1.2 方法

入院后，完善化驗、骨盆正位（如圖1）、髖關(guān)節(jié)標準正側(cè)位、髖關(guān)節(jié)CT、心臟彩超、下肢血管彩超等檢查，評估心肺功能，停抗血小板藥，經(jīng)調(diào)節(jié)，使患者的血壓、血糖、血紅蛋白、電解質(zhì)保持穩(wěn)定，傷后48 ～72h（個別1 周）開展手術(shù)。術(shù)前0.5h，使用一代或二代頭孢抗生素實施腰硬聯(lián)合麻醉，患者仰臥（牽引床輔助復位），發(fā)揮C 型臂X 線機作用，開展復合閉位（骨折、正側(cè)位透視見骨折對位對線良好，B 組中若小轉(zhuǎn)子分離較遠、術(shù)中插入主釘前通過螺旋刀片切口輔助復位小轉(zhuǎn)子），消毒鋪巾，大轉(zhuǎn)子頂點縱向與髂前上棘垂直線交點為中心，作長約4cm切口，大轉(zhuǎn)子頂點開口插入導針，保證導針在髓腔內(nèi)中間位置，近端擴髓，根據(jù)骨折類型選擇長度適宜防旋股骨近端髓內(nèi)釘插入，調(diào)整主釘深度，C 臂機透視至螺旋刀片定位針位于正位片股骨頸內(nèi)下1/3，盡量貼近股骨矩，側(cè)位片位于股骨頸及頭中心位置，合適螺旋刀片固定、遠端橫鎖釘固定。術(shù)后12 ～24h，使用利伐沙班或肝素等抗凝藥物，常規(guī)復查骨盆正位（如圖2）、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，指導患者進行功能訓練，積極配合物理治療。14d 后拆線，鼓勵患者下地行走。30d 后對X 線進行復查，依據(jù)患者耐受度，適當增加負重，直至可自由行走。叮囑患者90d 后，再次復查，評估尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度、日常生活能力。醫(yī)院隨訪半年以上。

圖1 術(shù)前骨盆正位片

圖2 術(shù)后骨盆正位片

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組尖頂距改變情況、頸干角變化、股骨頸長度。

（2）日常生活能力（ADL）評分[3]：該量表含進餐、洗澡、穿衣、上下樓梯、平地行走45m 等10 項指標。生活自理（100分）：日常生活活動能力良好，無需他人幫助；輕度功能障礙（61～99 分）：可獨立完成部分日常活動，但需一定幫助；中度功能障礙（40 ～61 分）：需極大幫助才能完成日常生活活動；重

度功能障礙（40 分及以下）：無法完成大部分日常活動，或者，完全需要人照顧。分值越高，提示日常生活能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理

錄入統(tǒng)計學軟件SPSS23.0 處理。計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度比較

B 組患者尖頂距改變、頸干角變化均比A 組小，比較兩組之間數(shù)據(jù)差異顯著（P＜0.05）；兩組股骨頸長度差異不顯著（P＞0.05）。具體見表1。

表1 兩組尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度比較（±s）

表1 兩組尖頂距改變、頸干角變化、股骨頸長度比較（±s）

組別 例數(shù) 尖頂距改變（mm） 頸干角變化（°） 股骨頸長度（mm）B 組 38 1.23±0.31 2.85±0.42 4.98±0.24 A 組 37 5.38±0.64 6.24±0.61 5.01±0.31 t 35.886 28.097 0.469 P 0.000 0.000 0.320

2.2 兩組ADL 評分比較

干預前后，兩組ADL 差異均不顯著（P＞0.05）。具體見表2

表2 兩組ADL 評分比較（±s，分）

表2 兩組ADL 評分比較（±s，分）

組別 例數(shù) 干預前 干預后 t P B 組 38 75.42±2.77 76.32±2.21 1.566 0.061 A 組 37 75.81±2.82 76.58±2.16 1.319 0.096 t 0.604 0.515 P 0.274 0.304

3.討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折俗稱“人生中最后一次骨折”，多為老年患者低能量損傷，通常伴有多類基礎疾病，術(shù)前需準備充分，通過多學科會診協(xié)助評估患者耐受手術(shù)能力，術(shù)中擴髓時需注意血壓情況，常備升壓藥，松質(zhì)骨隱形出現(xiàn)較多，術(shù)后大部分需要輸血治療，貧血嚴重時常伴有低蛋白血癥，需要輸注白蛋白予以糾正，關(guān)注患者機體狀況，倘若病情變化，需提前干預。其中，老年女性患者可能存在泌尿系隱形感染，術(shù)后容易出現(xiàn)感染加重，甚至發(fā)生敗血癥，需完善術(shù)前檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常指標，及時追蹤查找原因，請專科協(xié)助診治。除臨床治療工作外，還應格外關(guān)注患者的恢復情況。在創(chuàng)傷后骨折愈合中，骨折端壞死骨吸收、改建、再塑非常關(guān)鍵。斷端接近骨折線，其骨質(zhì)內(nèi)骨膜血管遭到損傷，骨折部位血液無法正常運行，骨細胞死亡，形成死骨帶，經(jīng)單核、破骨等細胞溶解吸收，縮短骨折端骨質(zhì)[4]。由于骨改建、重塑過程中，存在骨組織生成、溶解問題，加之，受力學影響，難免存在股骨近端短縮問題。長度丟失，內(nèi)翻肌力強，使頸干角也發(fā)生丟失問題。受股骨近端短縮影響，股骨近端髓內(nèi)釘中的主釘長度增加。重力、大腿肌肉收縮作用，使遠近端骨塊靠近、抵觸，趨于穩(wěn)定[5]。該背景下，股骨近端髓內(nèi)釘主釘會出現(xiàn)退釘、向內(nèi)穿入股骨頭情況。

髖關(guān)節(jié)生物力學特性決定了骨盆對股骨近端作用力處于斜向外下方，當髖關(guān)節(jié)運動方向發(fā)生改變時，其也會隨之改變，但股骨近端內(nèi)側(cè)骨質(zhì)始終發(fā)揮重要承重作用，保障了內(nèi)側(cè)皮質(zhì)穩(wěn)定性，有利于促進股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位[6]。雖說，恢復解剖部位，能夠?qū)⑸锪W效果發(fā)揮出來，但骨折端移位難免會對遠近端骨塊間接觸面產(chǎn)生影響，使之縮小，壓強增大，對生物力學穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。臨床上，解剖復位難度大，在股骨近端穩(wěn)定維持中，股骨距、股骨近端壓力骨小梁發(fā)揮重要作用，其均處于股骨近端內(nèi)側(cè)。骨盆對股骨近端作用力特點決定了骨折遠端骨塊略向外滑移力學丟失不大，經(jīng)二次穩(wěn)定后，骨折近端骨塊內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處于骨折遠端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上，穩(wěn)定性強[7]。反之，向內(nèi)滑移，骨折近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)處于骨折遠端髓腔內(nèi)，股骨干位于骨折遠端，穩(wěn)定性強，而骨折近端不穩(wěn)定，導致力學效果不佳。

當不能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復位時，實施陽性支撐，骨折遠端骨塊略向外滑移[8]。術(shù)中，實施縱向牽引，使髖關(guān)節(jié)保持內(nèi)收內(nèi)旋，發(fā)揮會陰阻擋柱杠桿作用，達到良好的復位效果。將髓內(nèi)釘插入近端外側(cè)壁頂點偏內(nèi)，能夠把內(nèi)側(cè)股骨頸骨塊和外側(cè)骨折遠端骨塊撐開，確保股骨頸和骨折遠端骨塊各自向內(nèi)、外滑移，實現(xiàn)復位。股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位特點決定了解剖復位效果好，倘若不能夠?qū)崿F(xiàn)解剖復位，骨折遠端可向外輕度移位，確保股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)，使骨折端具備較強的力學穩(wěn)定性，規(guī)避頸干角變小、內(nèi)固定失效等不良問題，加速骨折愈合。研究證實，股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位股骨距陽性支撐，使骨折端更加穩(wěn)定，其不會對患者的穿衣、洗澡、上下樓梯等生活能力產(chǎn)生影響。結(jié)果顯示，B 組患者尖頂距改變、頸干角變化均比A 組小，兩組之間數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位股骨距陽性支撐臨床療效顯著，能夠使尖頂距改變、頸干角變化縮小，達到良好的骨折復位效果。兩組患者股骨頸長度、ADL 評分差異不顯著（P＞0.05），指示該治療方式不會對患者的股骨頸長度、日常生活能力產(chǎn)生影響。洗樹強[8]等研究中回顧分析2009 年9 月至2016 年1 月期間應用股骨近端髓內(nèi)釘治療的80 例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者開展研究，得出結(jié)論：股骨轉(zhuǎn)子間骨折實施股骨近端髓內(nèi)釘操作，應盡量解剖復位，倘若達不到，允許骨折遠端向外輕度移位，使股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)位于股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)外側(cè)，為骨折端提供有效力學穩(wěn)定，促進骨折愈合。

綜上，股骨轉(zhuǎn)子間骨折復位股骨距陽性支撐臨床療效顯著，有助于骨折端保持力學穩(wěn)定，加速骨折愈合，使患者盡快恢復健康，說明該治療方式有效性強，值得臨床推廣應用。然而，受限于樣本數(shù)量、實驗時間，以至于結(jié)果普遍性有所缺失，未來一段時間，將擴充樣本數(shù)，篩選更多臨床病例資料，再次開展研究，為臨床同類疾病治療提供理論借鑒。