左文子

（鹽城市婦幼保健院 江蘇 鹽城 224002）

特殊級(jí)抗菌藥物是指具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)，抗菌作用較強(qiáng)，經(jīng)?；蜻^(guò)度使用會(huì)使病原菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥的，療效、價(jià)格昂貴，不優(yōu)于現(xiàn)有藥物的一類抗菌藥物。近年來(lái)，細(xì)菌耐藥率每況愈下，特殊級(jí)抗菌藥物作為抗感染最后一道防線，規(guī)范使用越來(lái)越受到重視。我院是婦幼保健醫(yī)院，該類藥物在兒科使用的合理性更加受到重視[1]?，F(xiàn)對(duì)我院2019 年使用特殊級(jí)抗菌藥物病例基本情況進(jìn)行匯總分析，并對(duì)用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)我院東華標(biāo)準(zhǔn)版數(shù)字化醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，收集2019年度全院使用特殊級(jí)抗菌藥物的113 例患者應(yīng)用情況，包括患者基本信息、藥品的名稱、數(shù)量、規(guī)格及用法用量等。

1.2 方法

采用Excel 對(duì)特殊級(jí)抗菌藥物的病例中患者基本信息、藥品消耗量、療程、科室、送檢、用藥頻度（DDDs）、DUI 進(jìn)行分類匯總及排序。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015 年版）》[2]中特殊使用級(jí)藥物的用藥指征為標(biāo)準(zhǔn)，并相應(yīng)病程記錄、臨床檢驗(yàn)及微生物送檢數(shù)據(jù)，對(duì)特殊使用級(jí)藥物的用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。其中 DDDs=該藥銷(xiāo)售總量（g）/該藥的DDD 值，DUI=該藥的用藥頻度（DDDs）/實(shí)際用藥天數(shù)。DDD 為限定日劑量，作為用藥頻度分析單位，指為達(dá)到主要的用于成人的藥物平均日劑量，主要來(lái)自于衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)DDD值查詢表。

2.結(jié)果

2.1 患者基本情況

113 例患者（男62 例，女51 例）年齡最小的新生兒出生10 分鐘，最大的31 歲。見(jiàn)表1。

表1 特殊使用級(jí)抗菌藥物患者年齡與性別分布情況

2.2 特殊使用級(jí)藥物科室分布

我院使用特殊級(jí)抗菌藥物為美羅培南和萬(wàn)古霉素，使用排名前3 的科室為新生兒科（美羅培南74 例、萬(wàn)古霉素36 例），PICU（美羅培南11 例、萬(wàn)古霉素7 例），小兒神經(jīng)內(nèi)科（美羅培南3 例、萬(wàn)古霉素2 例）。見(jiàn)表2。

表2 各科室特殊使用級(jí)抗菌藥物使用情況（例）

2.3 特殊使用級(jí)抗菌藥物患者的疾病種類情況

我院使用特殊級(jí)抗菌藥物中居位前3 的臨床診斷分別為早產(chǎn)兒（49.56%）、新生兒肺炎（18.58%）和新生兒感染（15.93%）。見(jiàn)表3。

表3 特殊使用級(jí)抗菌藥物患者疾病類型情況

2.4 不同特殊使用級(jí)抗菌藥物療程比較

使用美羅培南和萬(wàn)古霉素較多時(shí)間分布在＞7 ～14d，美羅培南使用最短的為1d，最長(zhǎng)的為26d，平均使用天數(shù)為8.45d；萬(wàn)古霉素使用最短的為1d，最長(zhǎng)的為18d，平均使用天數(shù)為6.56d。見(jiàn)表4。

表4 不同特殊使用級(jí)抗菌藥物療程比較

2.5 特殊級(jí)抗菌藥物聯(lián)合使用的情況

使用特殊級(jí)抗菌藥物二聯(lián)用藥最多（58 例，51.33%）；三聯(lián)用藥（34 例，30.09%）；一聯(lián)用藥（21 例，18.58%）。見(jiàn)表5。

表5 特殊級(jí)抗菌藥物聯(lián)合使用的情況

2.6 臨床特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況

我院美羅培南用藥頻度（DDDs）為97.4，萬(wàn)古霉素用藥頻度（DDDs）為18.5，DDDs 值越大，說(shuō)明該藥的使用頻度越高。藥物利用指數(shù)DUI 分別為0.2 和0.1，均小于1.0，說(shuō)明醫(yī)生日劑量小于限定日劑量（DDD）。見(jiàn)表6。

表6 臨床特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)用情況

2.7 特殊使用級(jí)抗菌藥物病原菌檢出情況

113 例患者全部送血液或痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，僅從血液中檢測(cè)出22 株細(xì)菌，細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率為19.47%，其中檢出菌株數(shù)較多的為溶血葡萄球菌（9 株，40.91%）、表皮葡萄球菌（4 株，18.19%）、洋蔥伯克霍爾德菌（3 株，13.65%）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（2 株，9.09%）。見(jiàn)表7。

表7 特殊使用級(jí)抗菌藥物病原菌檢出情況

2.8 特殊使用級(jí)抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)

在抽取的113 例病例中，使用不合理17 例，合理率為 84.96%。不合理原因：①用藥療程過(guò)長(zhǎng)：抗菌治療48 ～72h 后應(yīng)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，在復(fù)查檢驗(yàn)指標(biāo)和影像學(xué)明顯好轉(zhuǎn)的情況下，并未及時(shí)降級(jí)治療；②重復(fù)用藥：在聯(lián)合用藥中，美羅培南聯(lián)合美洛西林舒巴坦，抗菌譜重疊；③血培養(yǎng)一次陽(yáng)性且為凝固酶陰性葡萄球菌，臨床無(wú)明顯的感染指征，應(yīng)考慮污染，無(wú)需使用萬(wàn)古霉素。應(yīng)用不合理應(yīng)用科室為新生兒科和PICU。見(jiàn)表8。

表8 特殊使用級(jí)抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)

3.討論

3.1 特殊級(jí)抗菌藥物使用患者基本信息及科室分析

我院使用特殊級(jí)抗菌藥物患者多集中在小于7天的新生兒，應(yīng)用較多的科室也為新生兒科和PICU，這與我院新生兒科收治多為早產(chǎn)、超低出生新生兒、合并多疾?。ㄐ律鷥呵嘧稀⒎窝?、感染、新生兒腦病）患兒有關(guān)。新生兒往往存在多種感染的危險(xiǎn)因素，如其母胎膜早破、羊水污染、氣管插管等[3-4]，新生兒免疫系統(tǒng)低下，病情危及生命。因此，為避免病情惡化，幫助新生兒快速度過(guò)危險(xiǎn)期，予特殊級(jí)抗菌藥物重拳猛擊，迅速控制感染，該科室特殊使用級(jí)抗菌藥物用量較大。對(duì)PICU 使用特殊使用級(jí)抗菌藥物的患兒也是因病情嚴(yán)重如化膿性腦膜炎、重癥肺炎，在初始的經(jīng)驗(yàn)治療使用抗菌藥物無(wú)效時(shí)，升級(jí)至特殊級(jí)抗菌藥物。綜上所述，我院多數(shù)科室選擇特殊使用級(jí)藥物時(shí)，在遴選抗菌藥物方面把握良好。

3.2 特殊級(jí)抗菌藥物使用量及適應(yīng)癥分析

我院特殊級(jí)抗菌藥物只有美羅培南和萬(wàn)古霉素，美羅培南屬于碳青霉烯類，此類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌具很強(qiáng)抗菌活性[5]。美羅培南被FDA 批準(zhǔn)可用于3 個(gè)月以上的兒童[6]，安全性高。萬(wàn)古霉素屬糖肽類抗菌藥物，主要用于MRSA 菌所致的嚴(yán)重感染，然而萬(wàn)古霉素安全性較碳青霉烯類差，可引起耳毒性、腎毒性等不良反應(yīng)，尤其是對(duì)新生兒、嬰幼兒[3]。我院美羅培南DDDs 高于萬(wàn)古霉素，可能與我院新生兒科住院后存在院內(nèi)感染，其致病菌多為耐藥革蘭陰性桿菌有關(guān)，符合碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證。我院MRSA 檢出率低，且萬(wàn)古霉素毒副作用大。因此，建議臨床在選擇該藥時(shí)，若為MSSA，β-內(nèi)酞胺類抗菌效果比萬(wàn)古霉素好，若明確為MRSA 感染，則必須選擇萬(wàn)古霉素。

3.3 特殊級(jí)抗菌藥物用法用量及療程分析

我院兩種特殊級(jí)抗菌藥的DUI 偏小，日劑量偏小與我院主要應(yīng)用的人群為新生兒科和兒科有關(guān)。根據(jù)美羅培南說(shuō)明書(shū)，不推薦用于3 個(gè)月以下嬰幼兒，但有研究表明在重癥感染如化膿性腦膜炎，美羅培南聯(lián)合用藥可提高新生兒化膿性腦膜炎的臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效，且安全性較高[7-9]。我院使用新生兒美羅培南病例中未發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)的發(fā)生，因此我院暫時(shí)將3 個(gè)月以下嬰幼兒使用美羅培南視為合理，但應(yīng)有超說(shuō)明書(shū)用藥的備案記錄。美羅培南在給與化膿性腦膜炎的嬰幼兒時(shí)，因疾病本身的過(guò)程以及藥物容易透過(guò)血腦屏障，應(yīng)警惕發(fā)生驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對(duì)于兒科患者應(yīng)該萬(wàn)古霉素治療時(shí)，谷濃度為10 ～15μg/ml；新生兒目標(biāo)谷濃度推薦為5 ～10μg/ml[10]，我院未開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，可能會(huì)存在劑量不足的情況，另一方面在應(yīng)用萬(wàn)古霉素時(shí)，新生兒腎功能尚不完善，容易蓄積導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)該對(duì)其腎功能進(jìn)行監(jiān)護(hù)，及時(shí)調(diào)整劑量或者給藥間隔。美羅培南和萬(wàn)古霉素的療程分布多在＞7 ～14d，平均用藥天數(shù)分別8.45 和6.56d，均未超療程。在抗菌藥物治療48 ～72h 后對(duì)抗菌療效進(jìn)行評(píng)估[2]，其中我院有使用美羅培南長(zhǎng)達(dá)26d，在復(fù)查各種炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)的情況下仍未及時(shí)停藥或降級(jí)治療。美羅培南屬于廣譜抗生素，使用療程過(guò)長(zhǎng)，殺滅敏感菌的同時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加，且會(huì)增加真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 聯(lián)合用藥分析

我院二聯(lián)用藥居多，其中以美羅培南聯(lián)合氟康唑較普遍，常規(guī)預(yù)防真菌感染；也有如美羅培南聯(lián)合青霉素，由于有胎膜早破的病例，聯(lián)合青霉素可以預(yù)防新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染[2]；美羅培南聯(lián)合紅霉素，由于患兒支原體檢查陽(yáng)性，聯(lián)合紅霉素抗支原體治療；美羅培南聯(lián)合萬(wàn)古霉素，用于病原菌不明的嚴(yán)重感染的治療，兩者的抗菌譜基本可以覆蓋全部的病原菌；其中有一例為美羅培南聯(lián)合美洛西林舒巴坦，兩者均為β-內(nèi)酰胺類，作用機(jī)制相同，抗菌譜重疊，并無(wú)協(xié)同作用，會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生的幾率，應(yīng)避免聯(lián)用。

3.5 會(huì)診及微生物送檢結(jié)果分析

我院使用特殊級(jí)抗菌藥物113 例患者中，會(huì)診率100.00%，送檢率為100%，均符合衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定[2]。血培養(yǎng)的陽(yáng)性率較低為19.47%，且檢出較多的為凝固酶陰性葡萄球菌，可能與采樣方法不規(guī)范或在應(yīng)用了抗菌藥物之后采集樣本有關(guān)，我院多為單側(cè)單瓶送檢，檢出結(jié)果一次陽(yáng)性時(shí)，此時(shí)多考慮污染，應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)判定是否需要進(jìn)行抗感染治療。臨床醫(yī)生應(yīng)規(guī)范送檢樣本，提高微生物檢出率，對(duì)抗感染的降級(jí)治療提供用藥依據(jù)。

綜上所述，我院特殊級(jí)抗菌藥物使用基本合理，但也存在部分問(wèn)題。不合理的應(yīng)用不但增加耐藥菌數(shù)量，而且也增加了真菌感染的幾率[11]。特殊級(jí)抗菌藥物使用必須嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，臨床醫(yī)生嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，規(guī)范樣本送檢，及時(shí)評(píng)估抗菌療效，同時(shí)臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物監(jiān)護(hù)及專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)相關(guān)工作，規(guī)范臨床合理用藥。