丁國勇 賈玉柱 呂明權(quán) 鄭康春 張萬里 項(xiàng)光漲

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)屬于β 屬的新型冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60 ～140nm。該病可經(jīng)呼吸道飛沫傳播，亦可通過接觸傳播，發(fā)病率高，傳染迅速[1]。COVID-19 因其傳染性強(qiáng)、潛伏期長等特點(diǎn)，于較短時間內(nèi)在全球多個國家暴發(fā)，2020 年1 月30日，世界衛(wèi)生組織( World Health Organization，WHO) 緊急委員會召開會議宣布其為國際突發(fā)公共衛(wèi)生事件，這成為當(dāng)前全球衛(wèi)生系統(tǒng)面臨的一個巨大的挑戰(zhàn)[2]。目前國內(nèi)新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease-2019，COVID-19）疫情防控取得階段性成功，然而隨著回國人員的流動，境外輸入性COVID-19 開始增多尤其是無癥狀患者需要高度警惕。2020 年3 月1 日至20 日，浙江省溫州市確診了5 例境外輸入無癥狀病例，所有患者均為歐美、非洲等境外歸國后于集中隔離期內(nèi)確診COVID-19。隨著全球COVID-19 疫情的持續(xù)暴發(fā)，需要加強(qiáng)境外歸國人員的嚴(yán)格管理，以遏制COVID-19 境外輸入性病例導(dǎo)致的疫情二次擴(kuò)散。本研究中，筆者分析5 例境外輸入性無癥狀COVID-19 患者的CT 影像特征，提高對其影像特點(diǎn)的認(rèn)識。

方 法

1．一般資料

回顧性分析2020 年3 月1 日至20 日在在溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院（龍灣區(qū)定點(diǎn)隔離醫(yī)院）和溫州市中心醫(yī)院集團(tuán)第六醫(yī)院（溫州市級定點(diǎn)隔離醫(yī)院）確診并收治的5 例境外輸入性無癥狀COVID-19 患者臨床資料。所有患者新型冠狀病毒核酸檢測陽性，根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[3]，均確診為COVID-19。男2 例，女3 例，年齡29．0 ～43．0 歲，平均年齡35．8 歲。所有患者首次CT 檢查后于3 ～5 天再行CT 復(fù)查。出院時所有患者再次核酸檢測陰性，CT 復(fù)查顯示正常病灶完全吸收。

2．流行病學(xué)資料

5 例患者均為長期旅居國外的華人華僑，近期無中國旅行居住史，也未曾接觸COVID-19 確診患者。2 例患者從意大利米蘭出發(fā)歸國，1 例從西班牙出發(fā)歸國，1 例從美國紐約出發(fā)歸國，另外1 例從非洲出發(fā)歸國，所有歸國華僑到達(dá)浙江省溫州市龍灣國際機(jī)場后即被安排龍灣區(qū)定點(diǎn)酒店隔離醫(yī)學(xué)觀察；5 例患者隔離觀察期間均無任何臨床癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、四肢無力等，5 例患者醫(yī)學(xué)隔離第一天即予以CT 篩查及咽拭子篩查，其中病例一和病例四第一天初次咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，病例二第三天第二次咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，病例三和病例五第5 天第三次咽拭子標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測陽性，所有本組確診病例收入COVID-19 防治定點(diǎn)醫(yī)院浙江省溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院（龍灣區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院）及溫州市中心醫(yī)院集團(tuán)第六醫(yī)院（溫州市級定點(diǎn)隔離醫(yī)院），給予抗炎抗病毒治療。

3．CT 檢查方法和圖像分析：

底的全部區(qū)域，兩側(cè)包括胸壁、腋窩。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流240mAs，螺距1．2，視野320mm×320mm，采集矩陣512×512，重建層厚：1 ～1．5mm，掃描范圍由胸廓入口至腎上腺水平。5例患者的CT 薄層圖像分別由兩位15 年以上影像科副主任醫(yī)師獨(dú)立分析，根據(jù)病灶分布、病灶形態(tài)、病灶密度、周圍暈征、空氣支氣管征、胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大和支氣管壁增厚，并動態(tài)觀察病灶變化，比較首次CT 和復(fù)查CT 的病灶變化。最終結(jié)論綜合2 名副主任醫(yī)師意見，意見不一致時由第3 名主任醫(yī)師審核，綜合得出結(jié)論。

圖1 病例一，女性，35 歲，CT 示兩肺下葉胸膜下斑片狀、云絮狀、磨玻璃樣高密度灶（A、B），5 天后復(fù)查CT 示病灶有增多，范圍擴(kuò)大（C、D）。

結(jié) 果

1．臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

5 例患者入院時均無發(fā)熱、無咳嗽，四肢無力、腹瀉等臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示所有患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C 反應(yīng)蛋白、肝酶、肌酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、血沉等實(shí)驗(yàn)室檢查均在正常范圍內(nèi)。本組病例隔離治療期間除病例一患者曾出現(xiàn)一過性淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)稍微降低及肝酶輕度增高外，其余病例臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均為正常。

2．CT 表現(xiàn)

首次CT 檢查表現(xiàn)為兩肺胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃影或伴細(xì)網(wǎng)格狀2 例，兩肺彌漫分布磨玻璃及細(xì)網(wǎng)格狀影1 例，單一肺葉胸膜下斑片狀磨玻璃病灶1 例，右肺中葉及兩肺下葉磨玻璃灶1 例。間隔3 ～5 天后復(fù)查CT 顯示2 例病灶明顯吸收，1 例病灶范圍擴(kuò)大、有進(jìn)展，1 例病灶稍有吸收，1 例病灶無明顯改變。

5 例患者CT 表現(xiàn)差異明顯。病例一，溫州市首位境外輸入性無癥狀確診患者，女性，35 歲，首次CT 表現(xiàn)為左肺下葉外帶胸膜下斑片狀，云絮狀、毛玻璃樣高密度影，伴發(fā)小葉間隔增厚，病變內(nèi)可見穿行的血管和增厚的支氣管壁，形成所謂的“馬賽克”樣改變；間隔5 天復(fù)查見病灶有增多，范圍擴(kuò)大(圖

圖2 病例二，女性，43 歲，兩肺下葉胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影，局部小葉間隔增粗，呈網(wǎng)格樣改變（A、B）；5 天后復(fù)查，病灶稍有吸收減少（C、D）。

圖3 病例三，男性，30 歲，右肺下葉胸膜下小斑片狀磨玻璃灶(A)，4 天后復(fù)查病灶吸收好轉(zhuǎn)(B)。

分別采用 16 和 64 排掃描儀（由美國 GE Lightspeed16、GE Light Optima CT680 和 德 國西門子公司生產(chǎn)）行高分辨 CT 掃描，所有患者均取仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，掃描前均訓(xùn)練患者呼吸， 在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍包括肺尖至肺1A、B，圖1C、D)，后轉(zhuǎn)入溫州市中心醫(yī)院集團(tuán)第六醫(yī)院（溫州市級定點(diǎn)隔離醫(yī)院）繼續(xù)嚴(yán)格隔離抗炎抗病毒等治療15 天二次核酸復(fù)查顯示陰性達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)查CT 顯示病灶完全吸收。病例二，女性，43 歲，CT 表現(xiàn)為兩肺下葉胸膜下多發(fā)斑片狀磨玻璃樣密度影，局部小葉間隔增粗，呈網(wǎng)格樣改變；間隔5 天后復(fù)查，病灶稍有吸收減少，兩肺下葉磨玻璃樣密度影伴亞實(shí)性改變(圖2A、B，圖2C、D)。病例三，男性，18 歲，右肺下葉胸膜下小斑片狀淡薄磨玻璃密度灶，間隔5 天復(fù)查，病灶吸收好轉(zhuǎn)(圖3A，圖3B)。病例四，男性，42 歲，右肺中葉及兩肺下葉見條帶狀、結(jié)片狀高密度影，間隔4 天復(fù)查，病灶無明顯變化（圖4A、B）。病例五，女性，29 歲，兩肺上葉胸膜下斑片狀、小條片狀磨玻璃密度影，邊緣模糊，間隔4 天復(fù)查，病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)殘留少許纖維條索影(圖5A、B)。所有患者均未見縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液及支氣管壁增厚征象。

本研究納入病例均為境外輸入性無癥狀COVID-19 確診患者，所有病例首次胸部CT 檢查時均無明顯臨床表現(xiàn)，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝酶、肌酶、乳酸脫氫酶、肌紅蛋白、血沉正常范圍。胸部CT 檢查發(fā)現(xiàn)病變后，及時采取嚴(yán)格隔離治療至2 次復(fù)查核酸陰性達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)所用時間13 ～15 天不等，復(fù)查患者預(yù)后良好。在后續(xù)隨訪復(fù)查顯示：CT 顯示明顯吸收或部分吸收病例隔離治療期間始終沒有出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等明顯臨床癥狀；在CT 復(fù)查病灶有進(jìn)展病例一，患者的發(fā)熱、胸悶、乏力等臨床癥狀亦不明顯，這表明這部分境外輸入性無癥狀病例CT 表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)沒有明確的相關(guān)性。綜上所述，胸部CT 在境外輸入性COVID-19 診斷及后續(xù)治療隨訪中發(fā)揮了重要作用，尤其是在無癥狀感染患者中，胸部 CT 影像排查能夠快速提示COVID-19 診斷，為該病的早期防控、早期診斷及療效評估提供重要的依據(jù)，是控制境外輸入性無癥狀COVID-19 傳播的重要舉措。

圖4 病例四，男性，42 歲，右肺中葉及兩肺下葉見條帶狀、結(jié)片狀高密度影，間隔4 天復(fù)查，病灶無明顯變化。

圖4 病例五，女性，29 歲，兩肺上葉胸膜下見斑片狀、小條片狀磨玻璃影（A），4 天后復(fù)查病灶基本吸收殘留少許條索影(B)。

討 論

COVID-19 疫情在國內(nèi)已經(jīng)得到有效控制，取得了階段性成功，但是令人擔(dān)憂的是國外尤其歐美國家COVID-19 疫情呈現(xiàn)蔓延暴發(fā)增長，導(dǎo)致境外輸入性COVID-19 病例增多尤其是無癥狀COVID-19患者隱蔽性更強(qiáng)，需要引起高度警惕。新型冠狀病毒主要通過呼吸道飛沫、密切接觸等途徑在人群中傳播[4]，潛伏期長、傳染性強(qiáng)，典型COVID-19患者以發(fā)熱、干咳和乏力主要癥狀，無癥狀COVID-19 感染者及其密切接觸者是新型冠狀病毒感染的高風(fēng)險人群，部分無癥狀患者表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常[5-6]。COVID-19 患者典型CT 表現(xiàn)為兩肺多葉胸膜下斑片狀或結(jié)片狀磨玻璃病灶[7]。病毒核酸檢測是診斷COVID-19 的金標(biāo)準(zhǔn)，但COVID-19 的早期篩查應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行結(jié)綜合判斷[8]。

本組5 例患者均為旅居國外的華人華僑，受疫情影響陸續(xù)乘機(jī)返回國內(nèi)，在集中隔離期間被確診為COVID-19，收住于浙江省溫州龍灣區(qū)及市COVID-19 防治定點(diǎn)醫(yī)院。本組病例臨床診斷均為無癥狀普通型。首次CT 均顯示病灶分布兩肺或單肺胸膜下為主，病灶為斑片狀磨玻璃或者伴細(xì)網(wǎng)格狀影，沿支氣管和血管束分布，3 ～5 天后復(fù)查，病例1 有進(jìn)展，病例四無明顯變化，其余病例病灶均明顯吸收好轉(zhuǎn)。COVID-19 的病理特征與SARS 和中東呼吸綜合征冠狀病毒感染中的病理特征非常相似，病毒直接到達(dá)肺外周皮層小葉，導(dǎo)致肺泡上皮損傷，血管充血，肺泡內(nèi)壁形成玻璃樣物質(zhì)膜，肺泡腔內(nèi)滲出，形成以小葉為基本單位的影像表現(xiàn)，有明顯的肺泡上皮脫落和肺透明膜形成[9-10]。本組病例影像與臨床癥狀明顯不符，CT顯示兩肺或單肺胸膜下分布結(jié)節(jié)、斑片、條片狀磨玻璃影及細(xì)網(wǎng)格影，復(fù)查時有3 例病灶明顯吸收，有1 例病灶進(jìn)展，有1 例無變化，影像提示病變滲出及間質(zhì)性改變過程并存，但患者無任何明顯臨床癥狀，白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞均正常，提示境外無癥狀COVID-19 患者具極強(qiáng)隱蔽性。本組5 例患者臨床表現(xiàn)隱蔽，癥狀不明顯，入院時均無發(fā)熱；實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常；所示CT 征象與國內(nèi)COVID-19 普通型病例表現(xiàn)相似，3 ～5 天復(fù)查，其中3 例明顯吸收，1 例稍有進(jìn)展，1 例無明顯變化，分析原因考慮本組COVID-19 患者均為青壯年，免疫系統(tǒng)比較完善，也有可能境外新型冠狀病毒存在某種變異。

當(dāng)前境外部分國家疫情正處于暴發(fā)上升期，疫情防控風(fēng)險巨大。從本組病例觀察，5 例境外輸入性無癥狀COVID-19 患者實(shí)驗(yàn)室檢查均未見白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高或下降，CT 影像表現(xiàn)多樣性，復(fù)查病灶吸收消散快速，與國內(nèi)普通型COVID-19表現(xiàn)相似[11]，臨床尤其需要提高警惕，避免誤診漏診。

本次研究也存在以下局限性：①本次研究病例以境外輸入性無癥狀COVID-19 為研究對象，本研究樣本量較??；②根據(jù)最近國外研究報(bào)告顯示，目前發(fā)現(xiàn)新冠肺炎病毒（SARS-CoV-2）有3 個不同變體：A、B 和C。A 和C 型變體主要存在于東亞以外地區(qū)，即在歐洲人和美國人中被發(fā)現(xiàn)，而B 型變體是東亞患者體內(nèi)最常見的類型，本次研究未能做變體分析進(jìn)一步獲取樣本變體類型，對于醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確有一定限制，需要收集更多病例進(jìn)一步驗(yàn)證和分析。