指 導：譚 鳴 馮曉源

主 審：劉士遠5 金征宇5 盧光明5 陳克敏 3

執(zhí)筆人員：蕭 毅2 ，3 朱 巍2

通信作者：王培軍1，2 ，5 朱文珍4 李 克2 ，3 施裕新2

2019 年底，全國出現(xiàn)了以武漢地區(qū)為主的乙類傳染病新型冠狀病毒肺炎，簡稱新冠肺炎。截至2020 年3 月5 日，全國累計確診病例8 萬余例。2020 年2 月11 日，WHO 在日內(nèi)瓦召開了首屆冠狀病毒全球研究與創(chuàng)新論壇，正式宣布此型冠狀病毒所致疾病的標準診斷名稱為“COVID-19（coronavirus disease 19）”[1]。

新冠肺炎是以肺部炎性病變?yōu)橹鞯囊翌悅魅炯膊。梢鹦呐K、腎臟、腸道、肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害和相應癥狀。病原為β 屬的新型冠狀病毒。以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。嚴重者可快速進展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減低，淋巴細胞計數(shù)減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。影像學檢查在疾病診斷和治療評估中有重要作用。為使影像工作者熟悉新冠肺炎的臨床特點及影像學特征，同時在影像學檢查過程中防止院內(nèi)交叉感染，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，制定新型冠狀病毒肺炎影像檢查與感控指導意見，供影像科參照執(zhí)行。

一、病原學特點

新型冠狀病毒肺炎即 COVID-19，病原體為新型β 屬冠狀病毒，有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，常為多形性，直徑60 ～140nm。其基因特征與SARS-CoV和MERS-CoV有明顯區(qū)別?，F(xiàn)有研究[2-3]顯示新型冠狀病毒與蝙蝠SARS 樣冠狀病毒（bat-SL-CoVZC45）同源性達到85%以上。體外分離培養(yǎng)時，新型冠狀病毒96 小時左右即可在人呼吸道上皮細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)，而在Vero E6 和Huh-7 細胞系中分離培養(yǎng)需約6 天。2020 年2 月11 日，國際病毒分類委員會（ICTV）宣布，新型冠狀病毒的正式病毒分類為嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒 2（SARS-CoV-2）[4]。該病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30 分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸、氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒，氯己定不能有效滅活病毒。

二、流行病學特點 [5-9]

（一）傳染源

目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源。

（二）傳播途徑

經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應注意糞便及尿對環(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播。

（三）易感人群

人群普遍易感。男女比例基本相當，男性略多。整個年齡段均可感染，以30 ～65 歲年齡段分布為主，15 歲以下少見。

三、病理改變[9]

根據(jù)目前有限的尸檢和穿剌組織病理觀察結果總結如下。

（一）肺臟

（1）大體觀：肺臟呈不同程度的實變。

（2）光鏡：①充血、水腫、滲出：肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白性滲出物及透明膜形成；滲出細胞主要為單核細胞和巨噬細胞，易見多核巨細胞。肺泡隔血管充血和水腫，可見單核和淋巴細胞浸潤及血管內(nèi)透明血栓形成。②出血和壞死：肺組織灶性出血和壞死，可出現(xiàn)出血性梗死。③增生：Ⅱ型肺泡上皮細胞顯著增生，部分細胞脫落。Ⅱ型肺泡上皮細胞和巨噬細胞內(nèi)可見包涵體。部分肺泡腔滲出物機化和肺間質(zhì)纖維化。

肺內(nèi)支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成。少數(shù)肺泡過度充氣、肺泡隔斷裂或囊腔形成。

（3）電鏡：支氣管黏膜上皮和Ⅱ型肺泡上皮細胞胞質(zhì)內(nèi)可見冠狀病毒顆粒。

（4）免疫組化：免疫組化染色顯示部分肺泡上皮和巨噬細胞呈新型冠狀病毒抗原陽性。

（5）聚合酶鏈式反應（PCR）檢測：反轉錄（RT）-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

（二）脾臟、 肺門淋巴結和骨髓

脾臟明顯縮小。淋巴細胞數(shù)量明顯減少，灶性出血和壞死，脾臟內(nèi)巨噬細胞增生并可見吞噬現(xiàn)象；淋巴結淋巴細胞數(shù)量較少，可見壞死。免疫組化染色顯示脾臟和淋巴結內(nèi)CD4+T 和CD8+T 細胞均減少。骨髓三系細胞數(shù)量減少。

（三）心臟和血管

心肌細胞可見變性和壞死， 間質(zhì)內(nèi)可見少數(shù)單核細胞、淋巴細胞和/或中性粒細胞浸潤。部分血管內(nèi)皮脫落和內(nèi)膜炎癥及血栓形成，包括嚴重的出血和肺臟、心臟、肝臟、腎臟微血栓的形成。

（四）肝臟和膽囊

體積增大，暗紅色。肝細胞變性，灶性壞死伴中性粒細胞浸潤；肝血竇充血， 匯管區(qū)見淋巴細胞和單核細胞浸潤，微血栓形成。 膽囊高度充盈。

（五）腎臟

腎小球球囊腔內(nèi)見蛋白性滲出物，腎小管上皮變性或脫落，可見透明管型。間質(zhì)充血，可見微血栓和灶性纖維化。

（六）其他器官

腦組織充血和水腫，部分神經(jīng)元變性。腎上腺見灶性壞死。

四、臨床特點 [5-9]

（一）臨床表現(xiàn)

基于目前的流行病學調(diào)查，新型冠狀病毒感染的潛伏期為1 ～14 天，多為3 ～7 天。

以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞，流涕，咽痛，肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多在發(fā)病1 周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速進展為急性呼吸窘迫綜合征，膿毒癥休克，難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等。值得注意的是重癥、危重癥患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。

部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀，或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促。

輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，可無肺炎表現(xiàn)。

從目前收治的病例情況看，多數(shù)患者預后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和有慢性基礎疾病者預后較差。患有新型冠狀病毒肺炎的孕產(chǎn)婦臨床過程與同齡患者相近。兒童病例癥狀相對較輕。

（二）實驗室檢查

1．一般檢查

發(fā)病早期外周血白細胞總數(shù)正常或減低，可見淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高；部分危重者可見肌鈣蛋白增高。 多數(shù)患者 C 反應蛋白（CRP）和血沉升高，降鈣素原正常。嚴重者D-二聚體升高，外周血淋巴細胞進行性減少。重型、危重型患者常有炎癥因子升高。

2． 病原學及血清學檢查

（1）病原學檢查：采用RT-PCR 或/和下一代測序（NGS）方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸。檢測下呼吸道標本（痰或氣道抽取物）更加準確。標本采集后盡快送檢。

（2）血清學檢查：新型冠狀病毒特異性IgM 抗體多在發(fā)病3 ～5 天開始出現(xiàn)陽性，IgG 抗體滴度恢復期較急性期有4 倍及以上增高。

五、診斷標準[9]

（一）疑似病例

結合下述流行病學史和臨床表現(xiàn)綜合分析。

1．流行病學史

（1）發(fā)病前14 天內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史。

（2）發(fā)病前14 天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史。

（3）發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

（4）聚集性發(fā)病（2 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例）。

2．臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱和/或呼吸道癥狀。

（2）具有新型冠狀病毒肺炎影像學特征。

（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)正?；蚪档?，或淋巴細胞計數(shù)正?；驕p少。

有流行病學史中的任何一條，且符合臨床表現(xiàn)中任意2 條。無明確流行病學史的，符合臨床表現(xiàn)中的 3 條。

（二）確診病例

疑似病例同時具備以下病原學或血清學證據(jù)之一者。

1．實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性。

2．病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。

3．血清新型冠狀病毒特異性IgM 抗體和IgG 抗體陽性；血清新型冠狀病毒特異性IgG 抗體由陰性轉為陽性或恢復期較急性期有4 倍及以上升高。

六、臨床分型[9]

（一）輕型

臨床癥狀輕微，影像學未見肺炎表現(xiàn)。

（二）普通型

具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學檢查可見肺炎表現(xiàn)。

（三）重型

1．成人符合下列任何一條

（1）呼吸窘迫，RR ≥30 次/分。

（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%。

（3）動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0．133kPa）。

高海拔（海拔超過1000m）地區(qū)應根據(jù)以下公式對PaO2/FiO2進行校正：PaO2/FiO2x[大氣壓（mmHg）/760]。

肺部影像學顯示24 ～48 小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%者按重型管理。

2．兒童符合下列任何一條

（1）出現(xiàn)氣促（＜2月齡，RR≥60次/分；2～12月齡，RR ≥50 次/分；1 ～5 歲，RR ≥40 次/分；＞5 歲，RR ≥30 次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響。

（2）靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤92%。

（3）輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動、三凹征），發(fā)紺，問歇性呼吸暫停。

（4）出現(xiàn)嗜睡、驚厥。

（5）拒食或喂養(yǎng)困難，有脫水征。

（四）危重型

符合以下情況之一者。

（1）出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機械通氣。

（2）出現(xiàn)休克。

（3）合并其他器官功能衰竭需 ICU 監(jiān)護治療。

七、重型、危重型臨床預警指標

（一）成人

（1）外周血淋巴細胞進行性下降。

（2）外周血炎癥因子如IL-6、C 反應蛋白進行性上升。

（3）乳酸進行性升高。

（4）肺內(nèi)病變在短期內(nèi)迅速進展。

（二）兒童

（1）呼吸頻率增快。

（2）精神反應差，嗜睡。

（3）乳酸進行性升高。

（4）影像學顯示雙側或多肺葉浸潤、胸腔積液，或短期內(nèi)病變快速進展。

（5）3 月齡以下的嬰兒或有基礎疾?。ㄏ忍煨孕呐K病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、異常血紅蛋白、重度營養(yǎng)不良等），有免疫缺陷或低下（長期使用免疫抑制劑）。

八、影像學檢查技術

（一）常用檢查方法

1．DR：密度分辨率低、前后重疊等因素容易造成漏診，不建議用于疑似患者的首選檢查。但其成像便捷，輻射劑量低，可用于危重患者的復查。

2．CT：密度分辨率和空間分辨率均高，強烈推薦作為新冠肺炎首選影像學檢查方法。較之DR 可以發(fā)現(xiàn)肺部微小病變及位于胸膜下或隱匿部位的病灶，有利于早期肺部炎癥的檢出，并能及時準確顯示病變的演變。一般采用薄層CT 平掃，不需要增強掃描。

（二）影像學檢查方案

1．DR 攝片

（1）攝影距離：180cm。

（2）曝光條件：建議使用一般電壓的攝影方法，電壓 80kV 左右，采用自動曝光技術。

（3）攝影體位：后前位，雙手背放在髂骨上或抱住探測器，肩部下垂、上臂內(nèi)旋，頭稍后仰，下頜置探測器上緣之上，中心線對準第六胸椎水平處垂直于探測器入射。

（4）防護要求：使用鉛圍裙等盡可能遮擋身體其他部位。

（5）呼吸要求：深吸氣末屏氣采集。

注意去除患者體外異物。曝光條件應使密度層次豐富，對比度適當，無模糊現(xiàn)象。能分辨肺野與縱隔、胸壁、肩部軟組織的層次，肺紋理清晰可見。

2．CT 掃描

（1）掃描方案：采取常規(guī)胸部 CT 掃描參數(shù)，一般采用螺旋掃描，開啟自動管電壓或固定管電壓，使用智能輻射劑量跟蹤技術（50 ～350mAs）。重型及危重型患者可以優(yōu)先縮短掃描時間，采用大螺距1．5 ～1．7，加大準直器寬度，以減少患者呼吸運動偽影。掃描范圍從肺尖掃至膈底，不能長時間屏氣的重癥患者從膈底部掃至肺尖。

（2）圖像重建：在常規(guī)5mm 層厚重建基礎上，增加1mm 層厚的肺窗重建。利用多種三維后處理重建技術對病變進行全面觀察，推薦使用多平面重建（multi-planner reinformation， MPR）技術對病變進行冠、矢、任意角度斷面圖像重建。使之更精確地顯示病變形態(tài)、分布和病灶內(nèi)血管支氣管改變等影像特征。

（三）胸部CT 檢查后綜合診斷流程

見圖1。

九、影像學表現(xiàn)

（一）DR 胸部攝片

DR 密度分辨率低且前后影像重疊，早期易漏診。隨著病情進展，病灶變大和/或密度增高時，可以表現(xiàn)為相應的影像學特征[8-9]（圖2，3）。

圖1 胸部CT 檢查后綜合診斷流程。

1．早期：病變初期胸部攝片檢查多無異常發(fā)現(xiàn)。

2．進展期：兩肺中外帶的局限性斑片狀或多發(fā)節(jié)段性片狀陰影。

3．重癥期：患者雙肺多發(fā)實變影，部分融合成大片狀實變，可有少量胸腔積液。病變進展為危重型，可表現(xiàn)為兩肺彌漫性實變陰影，呈“白肺”表現(xiàn)，可以伴有少量胸腔積液。

4．吸收期：原病灶變小、變少、變淡，或演變?yōu)槔w維索條樣影。

（二）胸部 CT

胸部 CT 可呈現(xiàn)病毒性肺炎相關影像學特征改變，并具有一定的特點。

常見征象：兩肺多發(fā)，常累及多葉段；肺外周胸膜下分布為主；磨玻璃陰影，實變影，結節(jié)影或索條影和鋪路石征。

少見征象：胸腔積液，淋巴結腫大，單發(fā)結節(jié)等。

基于目前的臨床實踐[10-13]，根據(jù)病變特點及隨訪變化，將 COVID-19 胸部CT 表現(xiàn)分為四個階段：早期、進展期、重癥期、吸收期。

圖2 男，56 歲，湖北人，2020 年1 月30 日因發(fā)熱2 天伴咽痛咳嗽就診發(fā)熱門診，胸片陰性（早期）。1 月23 日由湖北宜昌返滬。2 月5 日確診。

各期主要的影像學特征為：

1．早期：病毒核酸檢測可為陰性，臨床相關癥狀無或輕微（圖4 ～7）。

（1）病灶數(shù)目：多發(fā)病灶為主，少數(shù)為單發(fā)。

（2）病灶分布：肺外周分布為主，葉段分布或不按葉段分布，部分沿氣管支氣管束分布，可多葉分布，下葉多見。

（3）病灶形態(tài)：不規(guī)則斑片狀影；楔形或扇形；長軸多平行于胸膜；可多種形態(tài)并存。

（4）病灶邊界：多數(shù)邊緣不清，部分邊緣清晰。

（5）病灶密度：多以磨玻璃密度影或混雜磨玻璃密度影為主。

（6）伴隨征象：暈征；反暈征；小葉間隔增厚；鋪路石征；病變內(nèi)支氣管壁輕度增厚、血管增粗。

（7）少見征象：胸膜增厚、胸腔積液、淋巴結腫大。

2．進展期：病毒核酸檢測多為陽性，也可為陰性。病灶短期內(nèi)變化較快，多伴有相應的臨床癥狀（圖8，9）。

（1）數(shù)目增多：多發(fā)病灶，新病灶 CT 表現(xiàn)與上述早期病灶相似。病灶亦可此消彼長。

（2）范圍擴大：病變范圍擴大，可由胸膜下向肺門區(qū)域延伸，由非對稱分布可演變?yōu)榈頎罡淖儭?/p>

（3）形態(tài)改變：病灶可融合實變或部分吸收，融合后病變范圍和形態(tài)發(fā)生變化，可不按葉段形態(tài)。

圖4 女性，31 歲，發(fā)熱1 天，武漢回滬史。兩肺外周見多發(fā)類圓形磨玻璃密度影（白色箭頭），密度不均勻，以左肺下葉為主；病灶局限，未見累及整個肺段。

圖5 女，50 歲，有疫區(qū)旅游史，發(fā)熱，最高溫度40℃，干咳。右肺下葉后基地底段見磨玻璃密度為主的病灶，內(nèi)見增粗血管穿行（黑色箭頭）和支氣管充氣征（白色箭頭）。

圖6 男，53 歲，無疫區(qū)接觸史，溫州出差，發(fā)熱，咳嗽、咳痰。兩肺見磨玻璃密度影伴局部少許實變，左肺下葉呈鋪路石征改變（白色箭頭），右肺上葉見暈征（黑色箭頭）。

圖7 女，63 歲，武漢居住史，發(fā)熱，最高溫度38．5℃，右肺下葉見磨玻璃密度及實變影，病灶外周密度高于中心，呈反暈征改變（白色箭頭）。

圖8 男性，25 歲；發(fā)熱、咳嗽8 天； 發(fā)病20 天前于廣州食用蛇肉。兩肺多發(fā)團片狀實變影，周圍可見磨玻璃密度影，病灶內(nèi)可見支氣管充氣征（黑色箭頭）；病灶邊界不清。

圖9 女性，64 歲，乘火車回滬途中，經(jīng)過武漢，發(fā)熱，最高39℃，伴咳嗽，無咳痰，無胸悶氣促，左肺下葉磨玻璃密度影，部分實變，可見支氣管充氣征（黑色箭頭）及支氣管擴張（白色箭頭）。

（4）密度改變：病灶內(nèi)出現(xiàn)大小、程度不等的實變。實變內(nèi)可見支氣管充氣征、支氣管擴張，可見亞段性肺不張，少許纖維化。

3．重癥期：病毒核酸檢測為陽性，進展快，病變廣，臨床癥狀重(圖10)。

（1）進展速度：可在短期內(nèi)迅速進展，有研究顯示24 ～48 小時內(nèi)病灶明顯進展＞50%以上。

（2）累及范圍：彌漫分布，累及肺中心及外周，雙肺2/3 以上肺野被病變累及時，呈“白肺”表現(xiàn)。

（3）病灶密度：常見多發(fā)斑片狀混合密度灶；可見雙肺彌漫性實變，密度不均，其內(nèi)可見支氣管充氣征、支氣管擴張，鄰近的非實變區(qū)可呈斑片狀磨玻璃影表現(xiàn)，膈面升高。

（4）伴隨征象：葉間胸膜和雙側胸膜常見增厚；可見少量胸腔積液，呈游離積液或局部包裹表現(xiàn)。

（5）其他：合并其他類型感染者病變形態(tài)更為多樣，可混雜繼發(fā)病變的影像學表現(xiàn)。

4．吸收期：病灶減少，密度減低或纖維化改變?；颊呓?jīng)過臨床治療，病情趨向穩(wěn)定（圖11）。

（1）病變演變：病灶數(shù)目減少，病變范圍縮小。亦可在主要病變吸收的同時，其他區(qū)域新發(fā)散在小病灶。

（2）病變密度：磨玻璃影可完全吸收，實變區(qū)密度逐漸減低，或為索條影。

（3）伴隨征象：胸腔積液吸收，胸膜增厚程度減輕或恢復正常。

5．出院標準

（1）體溫恢復正常3 天以上。

（2）呼吸道癥狀明顯好轉。

（3）肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善或病變基本吸收。

（4）連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 小時）。

滿足以上條件者可出院。

圖10 男性，62 歲，發(fā)熱3 天，有武漢接觸史。兩肺見多發(fā)大片狀磨玻璃密度，小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚呈鋪路石征及“白肺”表現(xiàn)。

圖11 男性，64 歲，發(fā)熱10 天，久居上海，否認疫區(qū)接觸史，有歐洲旅游史。A ～D．分別是入院3 天，7 天，17 天和20 天后的影像表現(xiàn)；A、B．為進展期，兩肺散在磨玻璃密度影，部分實變，可見支氣管充氣征；C、D．為吸收期，治療后病灶數(shù)目減少，病變范圍縮?。荒ゲＡ芏扔凹皩嵶兠芏扔盎疚?，可見條索影。

（二）鑒別診斷

新冠肺炎影像具有病毒性肺炎影像的基本特征，但缺乏特異性，且因患者年齡、免疫狀態(tài)、臨床治療、基礎病變等因素而變得表現(xiàn)多樣。在診斷中，必須注意與其他病毒性肺炎及非病毒感染的肺炎、非感染性疾病鑒別[14-18]。

1．其他病毒性肺炎（表1）：我國免疫功能正常成人社區(qū)獲得性肺炎檢測到病毒的比例為15．0%～34．9%，常見病毒有流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。

病毒性肺炎的胸部影像存在一定的重疊，如斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

掌握流行病學特點(如流行季節(jié)和疫區(qū)旅行史等)和臨床特征是診斷的關鍵[18]。高傳染性和新發(fā)呼吸道病毒尤其要注意流行病學線索。最終診斷依賴病原學及血清學檢查。

2．非病毒感染的肺炎：新冠肺炎需要與非病毒感染的肺炎相鑒別，主要與細菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎等疾病相鑒別，需根據(jù)臨床特征、影像學表現(xiàn)、流行病學史進行綜合鑒別(表2)。

3．非感染性疾病肺部累及 ：一些非感染性疾病肺部累及可與病毒性肺炎有著相似的影像學表現(xiàn)，注意需要除外非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、血管炎、機化性肺炎、肺嗜酸性粒細胞浸潤等疾病。

影像特征相近時，通過流行病學史、既往病史、實驗室檢查、臨床癥狀、病變演變特征可以鑒別。

表1 病毒性肺炎鑒別診斷要點

（三）影像診斷報告書寫

影像診斷報告書寫應遵循中華醫(yī)學會《放射科質(zhì)控規(guī)范》及上海市放射診斷質(zhì)控要求，對病變特征進行詳細描述。診斷結論要清楚回答臨床關心的問題，尤其是發(fā)熱門診來源的患者或疑似病例，要體現(xiàn)新冠肺炎診斷傾向性結論。

1．病毒核酸結果陽性或血清新型冠狀病毒特異性IgM、IgG 抗體檢測異常者

（1）影像檢查未見異常，需要提示短期復查。

（2）影像表現(xiàn)典型者，肯定診斷；隨訪病例，明確動態(tài)變化特點，如進展或吸收等。

2．病毒核酸或血清新型冠狀病毒特異性IgM、IgG 抗體檢測結果未知或陰性者

（1）影像檢查未見異常，但有臨床癥狀和血常規(guī)檢查異常者需要提示短期復查。

（2）影像檢查發(fā)現(xiàn)病變，首先判斷是否為感染性病變，其次判斷是否為病毒性感染，然后結合影像學特征或病原學檢測結果來判斷是否新冠肺炎。

要以影像學表現(xiàn)為依據(jù)，結合相關臨床資料和實驗室檢查進行綜合分析，以得出準確的診斷結論。影像報告應在1 小時內(nèi)完成，如懷疑新冠肺炎可能，按影像科危急值報告處理。

（四）影像學價值與限度

影像檢查，特別是CT 可發(fā)現(xiàn)該病的早期肺部病變，追蹤病情演變和評估療效及預后，為新冠肺炎診斷的首選影像檢查。影像檢查有助于及時發(fā)現(xiàn)傳染源，為隔離提供依據(jù)，但診斷中需要關注以下兩個問題。

1．影像表現(xiàn)與病毒核酸檢測結果不一致：部分疫情數(shù)據(jù)顯示，病毒核酸檢測陰性的人群中，胸部CT 存在新冠肺炎影像改變；病毒核酸檢測陽性的人群中，23．6%首次胸部CT 未見異常改變[19]；極少數(shù)臨床重癥患者（5．2%），整個病程胸部CT 都未見明顯異常。雖然，受標本采集技術、試劑盒質(zhì)量、檢驗質(zhì)控和疾病演變多樣性等多種因素的影響，核酸檢測假陰性率較高，但核酸檢測依然是診斷的金標準。CT 影像密度分辨率高，易顯示稍高密度小病灶，假陰性率極低，可以作為該病診斷及療效評估的重要依據(jù)，同時需注意，單次CT 陰性不能作為排除該病的依據(jù)。

2．影像表現(xiàn)與患者臨床癥狀嚴重程度不一致：大多數(shù)情況下，影像征象的變化和臨床癥狀有較高的一致性。但也存在臨床癥狀無或者輕微時，CT 已經(jīng)表現(xiàn)為肺部廣泛異常。在極少數(shù)臨床重癥患者中，肺部僅出現(xiàn)少許病灶。表明影像表現(xiàn)與患者臨床癥狀嚴重程度存在不一致性，其病理與影像機制有待進一步研究。

CT 影像對新冠肺炎篩查和診斷具有非常重要的價值，但診斷需要結合流行病學史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查進行綜合分析。

十、放射科感染控制

（一）科室感控布局

1．設發(fā)熱患者專用影像檢查區(qū)：各放射科應根據(jù)本單位情況固定 CT 及DR 用于新型冠狀病毒感染或疑似患者掃描，不能與其他門診、急診及住院患者共用。隔離病房患者檢查首選移動 DR 檢查。

如因條件限制無法設置專用機房，應在接受疑似患者檢查前疏散常規(guī)患者，在確診和/或疑似患者掃描結束后進行嚴格的設備和空氣消毒，再進行常規(guī)患者的檢查。

建議設置單獨的“發(fā)熱門診”患者取報告處，設置明確標識與指引，避免患者多次詢問及走動。有條件的單位在發(fā)熱門診安裝自助打印機。隔離病房患者影像報告由隔離病房內(nèi)工作人員打印。

2．影像檢查區(qū)域實行“三區(qū)兩通道”管理：為防止交叉感染、放射科要按照院內(nèi)感染控制要求，明確劃分污染區(qū)，半污染區(qū)和清潔區(qū)，執(zhí)行嚴格消毒。污染區(qū)包括登記室、檢查室、候診區(qū)域、運送通道、電梯和患者衛(wèi)生間；半污染區(qū)包括操作室和檢查室之間的通道；清潔區(qū)包括更衣室、診斷室、值班室、會議室和茶水間及庫房等。根據(jù)分區(qū)分別做好人員的感染防護和環(huán)境消毒工作。兩通道分為患者檢查通道和工作人員通道。禁止所有人員穿戴防護用品在不同區(qū)域之間走動。

（二）檢查過程感染控制

1．檢查前準備

（1）接診準備：發(fā)熱門診患者檢查前，需由發(fā)熱門診工作人員事先和影像科溝通，影像科確認上一例消毒隔離措施已完成，以避免患者在影像檢查區(qū)域長時間等待。關閉機房和操作間中央空調(diào)，開啟備用獨立空調(diào)，如果沒有備用獨立空調(diào)，做完檢查消毒后再開啟中央空調(diào)。檢查床鋪一次性中單，一人一單。

（2）患者準備：發(fā)熱門診患者由發(fā)熱門診做好相應級別防護，按指定專用路線到專用檢查設備處進行檢查。疑似或確診患者由工作人員陪同。

2．檢查中防護

（1）技師防護：影像技師采用二級防護，必要時執(zhí)行三級防護。如果 CT 具備自動定位和掃描參數(shù)設置功能，務必啟用，技師可以不接觸患者實現(xiàn)患者擺位。

（2）患者防護：發(fā)熱門診患者應全程配戴醫(yī)用外科口罩或 N95 醫(yī)用防護口罩；去除體外干擾物品并放置在指定位置。如患者情況特殊需要家屬或醫(yī)護人員陪同完成檢查，陪同人員防護要求不得低于二級防護標準，并做好患者和陪護人員的輻射防護。

3．檢查后消毒

（1）專用設備消毒：患者檢查完畢后，設備表面使用 2000mg/L 含氯消毒液擦拭消毒， 作用時間＞30 分鐘。注意避開操控平面等易滲透部件。不耐腐蝕的使用 2%雙鏈季銨鹽或 75%的乙醇擦拭消毒。有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料清除污染物，然后常規(guī)消毒。

（2）專用機房消毒：患者接觸的物體表面及機房地面使用2000mg/L 的含氯消毒液消毒。有肉眼可見污染物時應先使用一次性吸水材料完全清除污染物后再消毒。操作中可使用循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒，每日4 次使用紫外線照射消毒，每次60 分鐘。

（3）環(huán)境消毒：對疑似患者或者確診患者滯留的通道、候診區(qū)等，檢查結束后使用循環(huán)空氣消毒機持續(xù)消毒，終末使用過氧化氫空氣消毒機噴霧消毒，同時加強環(huán)境通風。

（4）非專用區(qū)域消毒方案：開窗通風，每日2 ～3次，每次＞30 分鐘?？諝庀?，紫外線照射常規(guī) 30分鐘，2 次/日。物表采用浸泡、噴灑或酒精擦拭消毒，1000mg/L 含氯消毒液，作用時間＞30 分鐘。懷疑污染即刻消毒。

4．廢棄物管理

（1）患者所有的廢棄物和醫(yī)生防護用品應當視為感染性醫(yī)療廢物，嚴格依照《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》進行管理，要求雙層封扎、標識清楚、密閉轉運。

（2）醫(yī)療廢物收集流程，將感染性廢物（包括被患者血液、體液污染的物品，隔離患者產(chǎn)生的生活垃圾，使用后的一次性醫(yī)療器械用品如注射器、針頭等利器必須裝入利器盒中）裝入黃色醫(yī)療廢物收集袋，3/4 滿，袋內(nèi)噴灑5000mg/L 含氯消毒劑，內(nèi)層鵝頸式封口，內(nèi)層袋表面噴灑5000mg/L 含氯消毒劑，外層鵝頸式封口，貼專用標識，外層袋表面再噴灑5000mg/L 含氯消毒劑，置于科室醫(yī)療廢物暫存處存放。

（3）由保潔員或專職醫(yī)療廢物收集員穿戴個人防護（二級防護）進行感染性醫(yī)療廢物收集。做好交接登記，密閉轉運，醫(yī)院暫存地點貯存。

（三）工作人員推薦防護級別

1．一級防護：普通門診，住院機房的技師，前臺登記人員和護士。

2．二級防護：急診機房的技師，前臺登記人員，護士和普通住院機房的床邊攝片技師。

3．三級防護：發(fā)熱門急診技師，隔離病房技師和床邊攝片技師。

（四）影像檢查感控流程簡圖

見圖12。

（五）放射科人員組織架構（圖13）

1．防控組：嚴格執(zhí)行《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》，結合影像科實際情況劃分為“三區(qū)兩通道”，即污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)，工作人員通道及患者通道；設置專用檢查路線、專用通道、專用機器和專用預約登記臺；根據(jù)防控標準結合科室實際情況確定各崗位防控級別；科學合理地面對疫情。對工作人員進行標準預防基本知識、醫(yī)療隔離技術規(guī)范、新冠肺炎相關知識培訓學習，進行手衛(wèi)生、戴口罩、穿脫隔離衣，穿脫防護服等防控培訓，對所有一線人員及重點工作區(qū)域人員加強培訓。與患者接觸時，視情況做好相應等級防護工作。

2．預約登記組：在不同患者檢查通道內(nèi)制定檢查路線引導指示牌及語音指示內(nèi)容，制作發(fā)放患者檢查告知書。

3．診斷組：積極學習掌握新冠肺炎的影像學特點及防護知識，規(guī)定區(qū)域辦公，及時出具報告。遇到疑似患者按危急值流程處理，第一時間告知上級醫(yī)師審核并電話告知臨床醫(yī)生，同時電話告知機房嚴格消毒。做好個人防護工作，緊急情況下?lián)尵然颊弑仨毰c患者接觸時，視情況做好相應等級防護工作。

4．技師組：按要求對患者進行檢查，積極學習防護知識，依據(jù)崗位防控級別做好防護措施，在規(guī)定區(qū)域進行防護用品穿戴及消毒。學習新冠肺炎影像學表現(xiàn)，及時與診斷醫(yī)師溝通，發(fā)現(xiàn)問題及時上報。

5．護理組：協(xié)助防控組制定各崗位防控級別并監(jiān)督落實情況，重點制定針對疫期的患者檢查及接觸防護策略，并對科室醫(yī)技人員進行醫(yī)療廢物規(guī)范處理培訓，加強一線技師標準防護用品穿戴培訓。

6．物資組：制定科室醫(yī)療物資管理使用辦法及使用計劃，負責科室醫(yī)療物資領取、分發(fā)和登記，并協(xié)同護理組做好醫(yī)療廢物管理。

7．學生組：傳達大學及院方關于規(guī)培生及實習生的管理方案，避免讓學生在一線工作；通過在線方式進行防控知識培訓和考核。每天上報學生身體狀態(tài)并進行記錄，提供心理疏導。

8．心理組：為科室人員提供心理疏導及幫助，了解醫(yī)技人員心理變化，尤其針對重點區(qū)域技師人員進行日常解壓、疏導；如遇心理問題，迅速聯(lián)系院內(nèi)專業(yè)人員進行及時有效的干預處理。

9．質(zhì)控組：對內(nèi)協(xié)調(diào)科室各組工作，進行意見匯總上報并提出改進方案；對外與醫(yī)院感染科、醫(yī)務處、急診科、保衛(wèi)科、信息處、后勤保障等部門進行協(xié)調(diào)。

10．宣傳組：宣傳最新的新冠肺炎診治及防護的相關知識，宣傳抗疫期間的先進人物和事跡，鼓舞工作士氣，同時指導醫(yī)護人員做到不確認的事情不傳謠、不信謠。

圖12 影像檢查感控流程。

圖13 放射科人員組織架構。

附一：感染防控防護級別

1．一級防護：適用于預檢分診、發(fā)熱門診及感染科門診醫(yī)務人員，穿戴一次性工作帽、一次性外科口罩（接觸有流行病學史的戴 N95 防護口罩）、工作服和隔離衣（預檢分診必要時穿一次性隔離衣），必要時戴一次性乳膠手套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

2．二級防護：適用于醫(yī)務人員從事與疑似或確診患者有密切接觸的診療活動，穿戴一次性工作帽、防護目鏡或面罩（防霧型）、醫(yī)用防護口罩、防護服或隔離衣、一次性乳膠手套和一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

3．三級防護：適用于為疑似或確診患者實施產(chǎn)生氣溶膠操作者，如吸痰、呼吸道采樣、氣管插管和氣管切開等有可能發(fā)生患者呼吸道分泌物和體內(nèi)物質(zhì)的噴射或飛濺的工作時，穿戴一次性工作帽、醫(yī)用防護口罩、防護面罩（或全面型呼吸防護器或正壓式頭套）、醫(yī)用防護口罩及防護服、一次性乳膠手套和一次性鞋套，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。

本文由上海市醫(yī)學會，上海市醫(yī)學會放射學分會，上海市放射診斷質(zhì)量控制中心，湖北省醫(yī)學會放射學分會，中華醫(yī)學會放射學分會質(zhì)量控制與安全工作委員會牽頭完成。

指導：譚鳴、馮曉源

執(zhí)筆人員：蕭毅、朱巍

主審：劉士遠、金征宇、盧光明、陳克敏

通信作者：王培軍、朱文珍、李克、施裕新

評審專家（按姓氏拼音排序）：韓萍、梁宗輝、劉愛蓮、彭衛(wèi)軍、史景云、陶曉峰、王悍、王嵩、汪登斌、夏黎明、徐海波、嚴福華、葉劍定、查云飛、詹松華、張偉國、鄭傳勝

參編專家（按姓氏拼音排序）：常時新、陳爽、陳惟、程英升、董偉華、范麗、付玏、黃丙倉、賈寧陽、金彪、李銘、李明華、李躍華、林光武、劉新疆、陸建平、倪炯、潘自來、彭屹峰、錢朝霞、強金偉、喬中偉、饒圣祥、沙炎、尚鳴異、宋黎濤、湯光宇、王偉、王忠敏、武鋼、席芊、徐英、許建榮、續(xù)晉銘、顏志平、楊繼金、楊秀軍、姚振威、曾蒙蘇、張國福、張佳胤、鐘玉敏、周滟、周正榮、朱海云