方奕程 謝繼承 楊曉晨 張黃琦 林敏潔許韻宇 王 健 陳 盈 季文斌

2019 年12 月，武漢出現(xiàn)不明原因的肺炎病例，通過對呼吸道標(biāo)本中分離的病毒進(jìn)行的基因測序，證實該肺炎為新型冠狀病毒感染所致，繼而將其命名為COVID-19。該病胸片檢出率低，胸部CT 被推薦作為早期診斷的首選影像檢查，病毒核酸檢測則作為診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)。該研究通過回顧性分析51 例確診病例的首次CT 檢查和病毒核酸檢測結(jié)果，旨在探討兩者的早期診斷效能和臨床意義，以及制定更為可靠的診療方案。

方 法

1．臨床資料

該研究為回顧性研究，對患者身體及隱私不構(gòu)成影響，故未經(jīng)倫理委員會審批和簽署知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)一次或多次核酸檢測確診為新型冠狀病毒感染；②首診均行胸部CT 平掃和病毒核酸檢測；③胸部CT 圖像符合要求。該研究收集了2020 年1 月至2020 年2 月臺州恩澤醫(yī)療中心收治并確診的51 例新型冠狀病毒肺炎患者。51 例患者中，男性29 例，女性22 例，最大年齡86 歲，最小年齡21 歲，中位年齡45（38．5 ～55．0）歲。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳等，這與最新的文獻(xiàn)報道相符[1]，所有病例均有武漢居留史或與武漢返鄉(xiāng)人員接觸史。

2．CT 檢查方法

51 例患者胸部CT 平掃檢查均采用聯(lián)影40 排UCT530 掃描儀，患者采用仰臥位，頭先進(jìn)，屏氣方式進(jìn)行掃描，掃描范圍為肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120kV，平均管電流130mAs，螺距1．0750，準(zhǔn)直寬度22mm，掃描層厚5mm，視野35cm，轉(zhuǎn)速0．7s/r，圖像層厚1mm，層間隔1mm，重建采用肺算法，窗寬1600HU，窗位-600 HU。

3．圖像分析

將所得CT 圖像傳送至GE-PACS 工作站，不提供臨床病史，由兩位高年資主治醫(yī)師按雙盲法對所有患者進(jìn)行CT 影像閱片，并將閱片結(jié)果分為典型和不典型兩組，診斷明確的病例納入典型組，診斷不明確的病例則納入不典型組，胸部CT 表現(xiàn)無異常病例歸入不典型組。影像診斷標(biāo)準(zhǔn)參考國家衛(wèi)生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[2]和中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會《新型冠狀病毒感染的肺炎的放射學(xué)診斷：中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會專家推薦意見第一版》[3]，意見不同時由一名有25 年工作經(jīng)驗的胸部影像專家作出判斷，以確保結(jié)果的相對客觀。病毒核酸檢測采用呼吸道咽拭子或痰液標(biāo)本實時熒光RT-PCR 技術(shù)，檢測結(jié)果分為陰性和陽性兩組。用Fleiss’s kappa 檢驗分析兩名醫(yī)生之間診斷結(jié)果的一致性，卡方檢驗分析胸部CT 表現(xiàn)和病毒核酸檢測的敏感性。

圖1 不同性別之間發(fā)病年齡不存在差異。

圖2 胸部CT 檢查和病毒核酸檢測的診斷效能對比。

結(jié) 果

51 例患者中，男性29 例，女性22 例，發(fā)病年齡中位數(shù)45（38．5 ～55．0）歲，對不同性別之間發(fā)病年齡的差異進(jìn)行雙樣本t 檢驗，結(jié)果不同性別之間發(fā)病年齡沒有顯著差異（圖1），P=0．51(F vs． M：45．5±12．0 vs． 47．9 ±13．7)。用Fleiss’s kappa檢驗分析兩名醫(yī)生之間診斷結(jié)果的一致性，兩位閱片醫(yī)生之間的診斷一致性較高（kappa=0．75）。首次胸部CT 檢查與核酸檢測的一致性分析結(jié)果：kappa=0．117， 并不具有一致性。首次胸部CT 檢查典型者36 例，不典型者15 例（含影像表現(xiàn)無異常1例），首次病毒核酸檢測陽性36 例，陰性15 例。單用胸部CT 診斷敏感性0．71，單用病毒核酸檢測敏感性0．71，兩者差異運(yùn)用卡方檢驗診斷效能相似（P=1），兩者聯(lián)合敏感性達(dá)0．94（圖2）。

圖3 典型病例胸部CT 表現(xiàn)。A．男，70 歲，疫區(qū)接觸史，發(fā)熱伴咳嗽5天，兩肺胸膜下多發(fā)大片磨玻璃影，呈鋪路石征，邊界模糊，伴有局部小葉中心性肺氣腫、小血管網(wǎng)增粗、小葉間隔增厚和假空洞征；B．女，55 歲，疫區(qū)接觸史，發(fā)熱伴咳嗽3 天，兩肺胸膜下多發(fā)團(tuán)片狀磨玻璃影，邊界清晰，伴有小血管網(wǎng)增粗和小葉間隔增厚；C．男，50 歲，疫區(qū)接觸史，發(fā)熱伴咳嗽3 天，兩肺胸膜下多發(fā)斑片磨玻璃影，邊界模糊；D．男，27 歲，疫區(qū)接觸史，發(fā)熱3 天，左下肺多發(fā)團(tuán)片狀磨玻璃影，伴血管增粗、支氣管擴(kuò)張、小葉間隔增厚。

圖4 不典型病例胸部CT 表現(xiàn)。A．女，54 歲，咳嗽3 天，右肺斜裂及左肺下葉胸膜下單發(fā)磨玻璃小結(jié)節(jié)；B．女 23 歲，發(fā)熱4 天，左肺下葉胸膜下小斑片磨玻璃影，邊緣欠清；C．女，41 歲，左肺下葉背段胸膜下斑片狀磨玻璃影，邊緣模糊；D．女，37 歲，發(fā)熱3 天，右肺下葉外基底段磨玻璃小結(jié)節(jié)，邊界清。

討 論

新型冠狀病毒屬于β 屬冠狀病毒，主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，具有很強(qiáng)的人傳人特性，由該病毒引起的肺部感染被命名為新型冠狀病毒肺炎，潛伏期1 ～14 天，多為3 ～7 天[2，4-8]，鐘南山團(tuán)隊發(fā)表的最新研究則顯示該病潛伏期最短0 天，最長24天，中位數(shù)為3 天[9]。本組病例男性占56．86%，女性43．14%，中位年齡45（38．5 ～55．0）歲，不同性別之間發(fā)病年齡沒有顯著差異。臨床以發(fā)熱、乏力、干咳等多見，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀。由于該病具有一定的潛伏期，且臨床表現(xiàn)不典型，給早期診斷帶來一定的難度，不利于疫情的控制。

目前公認(rèn)的檢測方法是采用病毒核酸檢測作為金標(biāo)準(zhǔn)，本組病例采用咽拭子或痰液等方式采集標(biāo)本，核酸檢測采用RT-PCR（reverse transcriptionpolymerase chain reaction）技術(shù)[10]。它將RNA 的反轉(zhuǎn)錄（RT）和cDNA 的聚合酶鏈?zhǔn)綌U(kuò)增（PCR）技術(shù)相結(jié)合，主要分為標(biāo)本制備、核酸提取、核酸擴(kuò)增及結(jié)果檢測等步驟。病毒核酸檢測陽性可確診為病毒感染，敏感性高。但由于當(dāng)前的一些特殊原因，本組病例單用病毒核酸檢測首次診斷效能僅為0．71，15 例陰性病例中，12 例經(jīng)2 次病毒核酸檢測確診，2例經(jīng)3 次檢測確診，1 例經(jīng)4 次檢測確診，檢測效能不高。分析其原因可能有：①疫情發(fā)生突然，病毒核酸檢測技術(shù)研發(fā)時間不足，技術(shù)尚不成熟、穩(wěn)定；②不同生產(chǎn)廠家病毒核酸檢測試劑質(zhì)量參差不齊；③標(biāo)本病毒載量過低，影響早期核酸檢測的靈敏度；④臨床取材不當(dāng)。

胸部CT 是目前公認(rèn)的有效檢查方法之一[11-15]，它具有準(zhǔn)確、直觀、快捷等優(yōu)勢。由于患者發(fā)病、就診時間以及個體免疫力存在差異，首次胸部CT 所處時相不盡相同，存在典型和不典型之分。該研究是在未知病史情況下根據(jù)雙盲法獲得典型（圖3）和不典型（圖4）兩組診斷結(jié)果，取典型組作為測量CT 敏感性的數(shù)據(jù)來源，測得本組病例單用胸部CT 檢查的的診斷效能為0．71，說明單獨(dú)使用胸部CT 篩查疾病仍有許多不足[16]。如果能在影像診斷時提供明確的流行病學(xué)史，則對診斷新型冠狀病毒肺炎起到很好的提示作用，胸部CT 的早期敏感性則明顯優(yōu)于病毒核酸檢測。不典型組中14 例患者胸部CT 表現(xiàn)不典型，與其他感染性疾病存在較大的影像重合，給診斷帶來困難。其中1例CT表現(xiàn)無異常，Chung等[16]報道3例，說明該類患者不少見，這可能與感染早期冠狀病毒毒力較弱、患者免疫力強(qiáng)有關(guān)，說明免疫力強(qiáng)的患者早期感染可以沒有明顯的肺部影像改變，單靠CT 檢查作為依據(jù)不夠充分。

另外，病毒核酸檢測試劑還受近期工廠產(chǎn)能、有檢測資質(zhì)的機(jī)構(gòu)較少等因素限制，且采樣后不能即刻出結(jié)果，缺少時效性，對疫情的早期防控不利；而胸部CT 一般的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能做，分布廣泛，對疑似病例篩查的時效性更佳，兩者聯(lián)合能夠起到很好的互補(bǔ)作用，通過卡方檢驗分析胸部CT 表現(xiàn)和病毒核酸檢測的聯(lián)合診斷效能為0．94，明顯高于兩者單獨(dú)使用，但即便如此，仍有0．06 的診斷盲區(qū)，一部分病例可能因此漏診，造成疫情的蔓延。因此，兩項檢查首診陰性亦不能完全排除新型冠狀病毒肺炎的診斷。

綜上所述，胸部CT 檢查和病毒核酸檢測對新型冠狀病毒肺炎的早期診斷效能接近。在明確患者具有疫區(qū)接觸史的情況下，胸部CT 檢查的敏感性明顯高于病毒核酸檢測。如果條件允許，疑診新型冠狀病毒肺炎的患者，應(yīng)在第一時間完成胸部CT 檢查和病毒核酸檢測，兩者聯(lián)合對該病的診斷效能最佳，但即便如此，對于兩項檢查首診陰性患者亦不能完全排除新型冠狀病毒肺炎的診斷，對于臨床癥狀類似、有疫區(qū)接觸史的患者應(yīng)該及時隔離觀察，避免漏診。