劉翔宇 所世騰 王 嵇 華小蘭 秦文彬 周 煒沈佳璐 嚴佳軍 吳崇文 路 青

2019 年12 月以來，湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎患者，各級政府、衛(wèi)生健康行政主管部門高度重視，迅速組織疾病控制機構(gòu)、醫(yī)療單位和科研院所開展調(diào)查、救治和協(xié)作攻關(guān)，迅速確定這類病例的病原為一種新型冠狀病毒，世界衛(wèi)生組織（WHO）確認并命名為2019 新型冠狀病毒（2019new coronavirus，2019-nCoV），該病原感染所致的肺炎稱為新型冠狀病毒感染的肺炎（novel coronavirus pneumonia， NCP）[1-43]。目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，人群普遍易感。由于沒有特效藥物治療該疾病，控制疫情擴散和治療患者最有效的方法仍然是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離和早治療。盡早發(fā)現(xiàn)輕型與普通型肺炎患者是提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。

新型冠狀病毒肺炎潛伏期長，輕型臨床癥狀不典型，確診需要依賴病毒核酸檢測，后者雖特異性強，但因標(biāo)本采集、檢測條件嚴格等因素，往往敏感性差，出現(xiàn)了部分假陰性結(jié)果，使這些病例失去了早期隔離和診治的機會。根據(jù)目前經(jīng)驗，肺部影像表現(xiàn)常早于臨床癥狀，因此，影像學(xué)檢查，尤其是CT檢查，在臨床分流中具有不可替代的作用。在疫情重點地區(qū)，可以依據(jù)影像表現(xiàn)先于病毒核酸檢測結(jié)果對患者采取合理的診治措施；在疫情非重點地區(qū)，可以早期發(fā)現(xiàn)就診中的疑似病例，以及時采取相應(yīng)的防控措施。

2020 年2 月4 日，國家衛(wèi)健委與國家中醫(yī)藥管理局公布了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》。影像學(xué)方面針對的是疾病的影像進展表現(xiàn)：輕型呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；進而發(fā)展為雙肺多發(fā)GGO、浸潤影；嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。本文以實用性為出發(fā)點，對我院發(fā)現(xiàn)和確診的30 例輕型與普通型NCP 患者肺部CT 影像進行分析，為湖北以外疫情非重點地區(qū)NCP 患者的CT 分流與診斷提供參考。

方 法

1．病例收集

搜集我院（浦東新區(qū)、寶山區(qū)、閔行區(qū)）2020年1 月3 日至2020 年2 月3 日來自發(fā)熱門診并進行胸部CT 檢查患者。研究納入標(biāo)準(zhǔn)如下：新型冠狀病毒肺炎的疑似病例和確診病例須符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。疑似病例須符合以下標(biāo)準(zhǔn)。①流行病學(xué)史：發(fā)病前 14 天內(nèi)有武漢地區(qū)或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的旅行史或居住史； 發(fā)病前14 內(nèi)曾接觸過來自武漢市或其他有本地病例持續(xù)傳播地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；有聚集性發(fā)病或與新型冠狀病毒感染者有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱；具有上述肺炎影像學(xué)特征；發(fā)病輕型白細胞總數(shù)正?；蚪档停蛄馨图毎嫈?shù)減少，有流行病學(xué)史中的任何一條，符合臨床表現(xiàn)中任意 2 條。確診病例須符合：①呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實時熒光 RT-PCR 檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。所有患者均完成了胸部CT 檢查且圖像質(zhì)量符合診斷要求。共有30例病原實驗室檢測結(jié)果為陽性的患者納入本研究，并完成了胸部CT 檢查，收集患者的一般臨床資料、流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等資料。

2．CT 檢查及肺部影像學(xué)分析

30 例患者中，6 例在飛利浦光譜CT（Philips，IQon CT，荷蘭）上完成掃描，28 例（包括4 例復(fù)查患 者）在GE 寶 石64 排CT（GE，Discovery 750CT， 美國）上完成。掃描時患者仰臥位，頭先進，吸氣后屏氣掃描。掃描參數(shù)為120kV，160mAs，F(xiàn)OV 500mm×500mm， 矩陣512×512，螺距0．975，旋轉(zhuǎn)時間0．35 ～0．5s/圈，掃描層厚5mm，重建層厚1mm，重建間隔1mm，重建卷積核：肺重建及標(biāo)準(zhǔn)重建。掃描時間為5 ～8 秒，圖像顯示肺窗窗寬：1500HU；窗位-700HU，縱隔窗窗寬400HU；窗位35HU。采用多平面重組使病灶顯示清晰，方便評判。

所有胸部CT 圖像由2 名高年資胸部影像學(xué)醫(yī)生進行雙盲法評估，如有不同意見請第3 名胸部影像學(xué)醫(yī)生進行判定。主要評價指標(biāo)包括：①病變位置；②病變數(shù)目，單發(fā)、多發(fā)或彌漫；③有無磨玻璃結(jié)節(jié)；④有無實變；⑤累及肺葉情況；⑥有無小葉間隔增厚；⑦有無空氣支氣管征；⑧有無血管穿行；⑨有無支氣管壁增厚；⑩有無空洞； 有無縱隔淋巴結(jié)增大（淋巴結(jié)短徑超過1cm）； 有無胸腔積液。同時將肺部分為左上葉、左下葉、右上葉、右中葉、右下葉5 個分葉，并對每個病變肺葉的嚴重程度（病變累及肺葉面積）進行評分。評分方法為：沒有病變（0%），輕微病變（1%～25%），輕度病變（26%～50%），中度病變（51%～75%），重度病變（76%～100%），沒有病變對應(yīng)分數(shù)為0 分，輕微病變對應(yīng)分數(shù)為1 分，輕度病變對應(yīng)分數(shù)為2 分，中度病變對應(yīng)分數(shù)為3 分，重度病變對應(yīng)分數(shù)為4 分，將所有肺葉對應(yīng)分數(shù)相加的總和為肺部病變程度評分。采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法對上述情況進行分析。

結(jié) 果

1．一般資料

患者的一般情況、流行性病學(xué)史、癥狀、實驗室檢查結(jié)果見表1。

2．CT 影像學(xué)特征

30 例患者中27 例患者首次CT 影像上呈現(xiàn)病灶僅3 例為陰性（其中2 例在3 天后進行了CT 復(fù)查，結(jié)果顯示為肺炎表現(xiàn)；1 例實驗室檢查為陽性后轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院觀察治療，故無后續(xù)資料）。29 例有肺部炎癥表現(xiàn)患者中，輕型患者（病灶呈GGO 或?qū)嵶?，累及單個肺葉或多個肺葉，但累及肺葉范圍均小于50%，嚴重程度評分≤5 分）21 例，普通型患者（病灶呈GGO 或?qū)嵶?，累及單個肺葉或多個肺葉范圍大于50%，嚴重程度評分＞5 分）8 例，本組病例無重癥患者。所有患者CT 影像學(xué)特征表現(xiàn)見表2。

2．1 病灶分布：病變多位于胸膜下（圖1），多發(fā)多見（圖2）。各個肺葉均有累及，但右肺病灶（42個）多于左肺（34 個）；多累及中下肺（51 個），上肺病灶較少（25 個）。累及1 個肺葉患者9 例，累及2個及2 個以上肺葉患者20 例，肺病變程度評分值結(jié)果范圍為0（1 例陰性患者）～10，共計123 分，平均分為4．24（表2），所有病例嚴重程度評分分布見圖3。

2．2 病灶性質(zhì)與特征：29 例患者中病灶表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)伴實變的患者多于單純表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)及實變患者，磨玻璃結(jié)節(jié)及實變伴血管穿行及小葉間隔增厚病例多于空氣支氣管征及支氣管壁增厚病例。本組病例中僅1 例患者縱隔淋巴結(jié)增大，未見胸腔積液及空洞表現(xiàn)患者（表2）。

2．3 復(fù)查CT 表現(xiàn)：有4 例患者均在3 天之后進行了CT 復(fù)查，4 例患者均有不同程度的疾病進展，按照疾病病變程度進行評判，2 例患者輕微病變，2例患者輕度病變，沒有中度及重度病變。2 例輕微病變患者中首次CT 結(jié)果均為陰性，復(fù)查CT 結(jié)果表現(xiàn)為新發(fā)2 ～3 處磨玻璃結(jié)節(jié)，主要累及左上葉、右上葉及右下葉，未見小葉間隔增厚及血管穿行并增粗等主要影像特征（圖4），2 例輕度改變的患者中主要表現(xiàn)為新發(fā)磨玻璃影病灶，原有病灶范圍擴大并趨于實變（圖5），逐漸累及鄰近肺葉，空氣支氣管征及病灶內(nèi)血管穿行增粗明顯（表3）。

討 論

本研究納入了在我院就診后確診為NCP 患者30例，所有患者均有發(fā)熱（30 例，100%）表現(xiàn)，大部分患者有咳嗽（22 例，73%），實驗室檢查結(jié)果顯示白細胞計數(shù)降低12 例，淋巴細胞計數(shù)減少8 例，1例肺部結(jié)果陰性，與現(xiàn)有報道的結(jié)果基本一致[1，4]。

胸部CT 在NCP 診斷中發(fā)揮了重要作用，在《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中指出，湖北省疑似病例具有肺炎影像學(xué)特征者即可臨床診斷為2019-nCoV 感染的肺炎[5]。本研究中初診患者中有27 例患者（90%）胸部CT 顯示有肺炎的異常表現(xiàn)，病變均累及胸膜下（100%），其中多發(fā)病變20 例（69%），累及兩個及以上肺葉的患者有20例（69%）。在CT 影像學(xué)特征方面，同大多數(shù)病毒性肺炎相仿，NCP 多表現(xiàn)為密度均勻的純磨玻璃影或密度不均勻的磨玻璃影伴實變（26 例，86%），實性病變只有3 例（10%），這可能與本組病例多數(shù)患者為輕型肺炎有關(guān)，該結(jié)果與近日Song 等[6]報道的結(jié)果一致，Song 等人發(fā)現(xiàn)實性病變占所有病變總數(shù)的13%。同時本組病例多數(shù)顯示血管穿行及小葉間隔增厚，而支氣管充氣征及氣管壁增厚少見。

表1 一般資料

表2 21 例新型冠狀病毒感染的肺炎患者胸部CT 影像學(xué)特征

圖1 2019-nCoV 肺炎患者，61 歲，女性，發(fā)熱、咳嗽2 天，無其他主訴。實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)降低及淋巴細胞計數(shù)正常。雙肺肺內(nèi)可見多發(fā)胸膜下GGO，可見血管穿行并增粗及空氣支氣管征。

表3 4 例新型冠狀病毒感染的肺炎患者復(fù)查CT 影像學(xué)改變

圖2 2019-nCoV 肺炎患者，65 歲，女性，發(fā)熱5天，病程中有咳嗽、白痰、乏力、盜汗，臨床給予頭孢西丁治療無好轉(zhuǎn)，實驗室檢查白細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)正常，C-反應(yīng)蛋白升高。圖內(nèi)可見雙肺彌漫性病變，主要以胸膜下為主，病灶主要為GGO 伴實變改變，同時可見小葉間隔增厚，血管穿行并增粗及空氣支氣管征。

圖3 21 例新型冠狀病毒感染的肺炎患者肺部病變嚴重程度評分分布圖。

圖4 2019-nCoV 肺炎感染患者，女性，37 歲，發(fā)熱1 天，無咳嗽咳痰及其他主訴。有武漢相關(guān)的流行病學(xué)史，實驗室檢查無異常。A．1 月27 日行肺部CT 顯示結(jié)果正常。1 月30 日復(fù)查CT 時發(fā)現(xiàn)肺部新發(fā)3 處病灶；B、C．主要位于胸膜下，累及左肺上葉及右肺下葉，病灶主要以GGO 為主，其內(nèi)可見增粗血管，未見小葉間隔增厚及空氣支氣管征。

圖5 2019-nCoV 肺炎感染患者，男性，32 歲，發(fā)熱1 天，咳嗽，四肢酸痛，乏力，武漢來滬。實驗室檢查白細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)正常，C-反應(yīng)蛋白升高。A、B．首次肺部CT 檢查顯示兩下肺斑塊狀磨玻璃影，其內(nèi)可見小葉間隔增厚及增粗血管。C、D．3 日后行肺部CT 復(fù)查結(jié)果顯示，兩處原先病灶范圍擴大，密度增高變實，其內(nèi)可見小葉間隔增厚、血管穿行并增粗，空氣支氣管征象較首次結(jié)果明顯。

加上2019-nCoV，目前已知有7 種冠狀病毒在人體中有致病性，其中4 種較為普遍，通常引起普通感冒癥狀，另外2 種包括嚴重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒（MERS-CoV），具有人畜共患性，可導(dǎo)致嚴重呼吸道疾病甚至死亡[7]。同為冠狀病毒感染的肺炎，2019-nCoV 感染的肺炎和SARS-CoV、MERSCoV 感染的肺炎在CT 影像學(xué)表現(xiàn)上存在異同。例如，2019-nCoV、SARS-CoV、MERS-CoV 感 染的肺炎病變多位于肺外周或胸膜下，空洞、淋巴結(jié)增大等征象均少見。Wong 等[8]人在之前一項研究中發(fā)現(xiàn)SARS-CoV 感染的肺炎多為單發(fā)病變，占所有病例的55%（59/108），而Ajlan 等[9]人分析了7 例MERS-CoV 感染的肺炎患者CT 影像學(xué)表現(xiàn)，病變分布以雙肺多發(fā)及彌漫性病變?yōu)橹鳎?6%，6/7），同樣，我們的結(jié)果也表明NCP 以多發(fā)病變更為多見（69%，20/29）。

本研究中有3 個病例初診CT 影像學(xué)檢查結(jié)果為陰性，可能處于疾病潛伏期，其中有2 個病例3 天后在我院復(fù)查后CT 影像學(xué)表現(xiàn)為肺炎，均為胸膜下多發(fā)純磨玻璃樣病變，表明該征象可能為NCP 的始發(fā)征象。另有1 個病例初診CT 影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)純磨玻璃樣病變，而3 天后復(fù)查結(jié)果為多發(fā)磨玻璃影伴實變；最后有1 個病例初診CT 影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)純磨玻璃樣病變，而3 天后復(fù)查結(jié)果為多發(fā)純磨玻璃樣病變，表明NCP 處于進展期，以實性改變、范圍擴大為主。

本研究的局限性：①病例數(shù)較少，而且多數(shù)屬于輕型或普通型，沒有納入重癥患者，因而重癥患者的CT 影像學(xué)表現(xiàn)未能描述；②所有病例均未進行穿刺活檢，CT 影像學(xué)表現(xiàn)對應(yīng)的組織病理學(xué)改變沒有明確證據(jù)，但是根據(jù)發(fā)病機制可以進行推測；③治療后CT 影像學(xué)表現(xiàn)的改變未做研究。

CT 在NCP 診斷中作為首選檢查方法有著不可替代的作用，輕型NCP 患者多表現(xiàn)為多發(fā)的胸膜下的磨玻璃影伴實變或純磨玻璃影，病變實性改變以及累及范圍擴大可提示疾病進展。仍有少數(shù)患者初診CT 影像學(xué)表現(xiàn)為陰性，表明疾病的診斷必須綜合考慮多方面的信息，如流行病學(xué)、臨床癥狀、實驗室檢查等，最終確診還是要依賴于核酸檢測或基因測序結(jié)果。