王艷梅 ，潘欣欣 ，孫維禧 ，韋錫娟 ，胡 雁

（1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院，上海 200135；2.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系，新疆石河子 832000；3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032）

據(jù)報(bào)道，我國2017 年糖尿病患者已達(dá)到1.16 億，成為糖尿病第一大國，且糖尿病患病率呈逐年遞增趨勢［1］。注射胰島素是實(shí)現(xiàn)血糖控制的主要藥物治療措施之一，患者的注射操作技能將直接影響治療效果。但總體而言，我國糖尿病患者胰島素注射技術(shù)掌握情況不理想、操作規(guī)范率低，導(dǎo)致其血糖控制達(dá)標(biāo)率低、并發(fā)癥發(fā)生率高［2-3］。目前，國內(nèi)外一些專業(yè)機(jī)構(gòu)已發(fā)布了多個(gè)胰島素注射相關(guān)指南［4-5］，但尚缺乏相應(yīng)的循證實(shí)踐方案，國內(nèi)胰島素注射實(shí)踐也存在較大變異性［6］。因此，構(gòu)建一套可以指導(dǎo)臨床護(hù)理人員的科學(xué)、規(guī)范的胰島素注射循證實(shí)踐方案勢在必行。奧馬哈系統(tǒng)是美國護(hù)理學(xué)會(huì)推薦的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，能夠?yàn)榕R床護(hù)理實(shí)踐提供系統(tǒng)化指導(dǎo)和框架，具有完整的干預(yù)系統(tǒng)，能夠滿足不同臨床情景的使用需求，具有可靠性、有效性和易用性等特點(diǎn)［7］。鑒于此，本研究擬基于JBI 循證衛(wèi)生保健模式和奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建糖尿病患者胰島素注射循證實(shí)踐方案，旨在進(jìn)一步規(guī)范胰島素注射的臨床實(shí)踐。

1 循證實(shí)踐方案構(gòu)建前的準(zhǔn)備工作

1.1 成立研究小組①組建循證方案制訂小組：成員包括護(hù)理管理專家3 名、內(nèi)分泌科醫(yī)師2 名及?？谱o(hù)士6 名，共11 名。主要成員均接受系統(tǒng)的循證護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)。②成立循證實(shí)踐方案專家小組：邀請(qǐng)具有本科及以上學(xué)歷、副高及以上職稱的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜页闪＜医M。專家組成員包括糖尿病醫(yī)學(xué)專家1 名、糖尿病護(hù)理專家4 名、全科醫(yī)學(xué)專家1 名、護(hù)理管理專家2 名、衛(wèi)生管理專家1 名及方法學(xué)專家2 名，共11 名。11 名專家中，高級(jí)職稱者占90.9%，具體一般資料詳見表1。

表1 循證實(shí)踐方案專家小組成員一般信息

1.2 分析臨床問題采用質(zhì)性研究的方法，對(duì)上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)師4 名、護(hù)士5 名，洋涇社區(qū)、滬東社區(qū)、浦興社區(qū)護(hù)士各1 名，以及2 型糖尿病患者18 例進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，旨在了解內(nèi)分泌科糖尿病患者胰島素注射的臨床實(shí)踐現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)患者在胰島素注射實(shí)踐中的主要困擾及實(shí)際需求，找出臨床情景中存在的主要問題，確定研究主題和目的。

1.3 檢索及評(píng)價(jià)循證證據(jù)

1.3.1 證據(jù)檢索以“注射技術(shù)、糖尿病患者、胰島素注射、指南”為中文關(guān)鍵詞，通過計(jì)算機(jī)檢索醫(yī)脈通指南數(shù)據(jù)庫和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)等專業(yè)網(wǎng)站，以及萬方、知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等，獲得胰島素注射的相關(guān)中文指南。

1.3.2 證據(jù)篩選2 名評(píng)價(jià)員通過閱讀檢索文獻(xiàn)的題目和摘要，進(jìn)一步查閱可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)全文，如遇分歧，則咨詢第3 名研究人員。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中文指南；②指南內(nèi)容涉及胰島素注射規(guī)范等；③時(shí)間限定為從建庫至2018 年1 月。

1.3.3 證據(jù)評(píng)價(jià)采用 AGREEⅡ評(píng)價(jià)體系對(duì)納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。AGREEⅡ評(píng)價(jià)體系由6 個(gè)領(lǐng)域及總體評(píng)價(jià)組成，共包括23 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分1～7 分，1 分代表非常不同意（指南中未提供任何相關(guān)信息），7 分代表非常同意（完全滿足評(píng)價(jià)條目）。標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際總分-最低可能分?jǐn)?shù)）/（最高可能分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù)）×100%，計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)化得分越大，說明與各評(píng)價(jià)條目的符合程度越高。經(jīng)過系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，本次研究共獲得證據(jù)來源9 篇，主要為胰島素注射相關(guān)的臨床實(shí)踐指南。經(jīng)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)［8］，納入指南的整體質(zhì)量處于中等水平 （掃描文末二維碼可了解納入指南的具體評(píng)分和評(píng)級(jí)情況）。按照J(rèn)BI 2014 版證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入指南的推薦等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，詳見表2。

2 循證方案的形成

2.1 證據(jù)綜合研究小組從檢索到的指南中提取出胰島素注射管理5 個(gè)方面的推薦意見，包括胰島素注射的指導(dǎo)者、治療與程序、教育與咨詢、個(gè)案管理及監(jiān)測。在此基礎(chǔ)上，組織研究小組專家對(duì)納入的證據(jù)逐條進(jìn)行解讀分析，并采用JBI 2014 版證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)對(duì)納入證據(jù)的質(zhì)量水平和推薦級(jí)別進(jìn)行統(tǒng)一判定，形成胰島素注射的最佳實(shí)踐推薦意見匯總表。

2.2 證據(jù)傳播

2.2.1 臨床可用性評(píng)價(jià)邀請(qǐng)11 名相關(guān)人員（包括內(nèi)分泌科醫(yī)師3 名、護(hù)士4 名、護(hù)理管理者2 名以及胰島素注射患者2 名） 對(duì)每條證據(jù)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，采用FAME 原則對(duì)推薦意見進(jìn)行適宜性（feasibility）、有效性（effectiveness）、臨床意義（meaningfulness）及恰當(dāng)性（appropriateness）4 方面評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5 分=完全可行/適宜/有臨床意義/有效，1 分=完全不可行/不適宜/無臨床意義/無效，2～4 分介于 1～5 分之間依次變化。將選項(xiàng)平均得分低于4 分的推薦意見作為焦點(diǎn)訪談的重點(diǎn)內(nèi)容。

表2 納入指南的基本情況

2.2.2 構(gòu)建循證實(shí)踐方案初稿在對(duì)證據(jù)進(jìn)行臨床可用性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)醫(yī)師、護(hù)士及患者的訪談，納入適用于臨床實(shí)踐的證據(jù)，初步制訂出胰島素注射循證實(shí)踐方案初稿。以澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)制訂的《最佳實(shí)踐信息手冊(cè)作者指南》為指導(dǎo)，以指南中提取的 “臨床護(hù)理人員胰島素注射管理干預(yù)推薦意見”為主題，構(gòu)建《胰島素注射最佳實(shí)踐信息手冊(cè)》，內(nèi)容包括最佳實(shí)踐證據(jù)、胰島素注射護(hù)理方案、胰島素注射流程圖等。

2.2.3 專家論證、修改并確定循證實(shí)踐方案邀請(qǐng)專家組成員對(duì)胰島素注射循證實(shí)踐方案初稿進(jìn)行現(xiàn)場論證。對(duì)專家意見進(jìn)行整理、匯總，根據(jù)專家意見修改并最終確定胰島素注射循證實(shí)踐方案。

3 胰島素注射循證實(shí)踐方案成果

在分析指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，形成胰島素注射循證實(shí)踐方案，包括以下4 個(gè)方面。①組建以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)以經(jīng)培訓(xùn)合格的糖尿病?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，其他成員包括內(nèi)分泌專科醫(yī)師及全科醫(yī)師、護(hù)理管理專家及糖尿病健康教育護(hù)士、心理咨詢師。內(nèi)分泌?？漆t(yī)師與全科醫(yī)師主要負(fù)責(zé)制訂胰島素治療方案、并發(fā)癥治療管理計(jì)劃等；護(hù)理管理專家及糖尿病健康教育護(hù)士主要負(fù)責(zé)制訂胰島素注射流程、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行健康教育、并發(fā)癥識(shí)別，協(xié)調(diào)患者與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的溝通等； 心理咨詢師負(fù)責(zé)實(shí)施心理干預(yù)，解決患者的心理問題，以促進(jìn)其行為改變。②制訂《胰島素注射最佳實(shí)踐信息手冊(cè)》 并進(jìn)行胰島素注射流程再造。手冊(cè)內(nèi)容包括胰島素注射最佳實(shí)踐流程圖（見圖1）、操作標(biāo)準(zhǔn)及操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、胰島素注射最佳實(shí)踐推薦意見匯總表（見表3）。胰島素注射最佳實(shí)踐推薦意見涉及指導(dǎo)者、治療與程序、教育與咨詢、個(gè)案管理及監(jiān)測5 個(gè)方面，共17 條推薦意見。流程再造主要包括：形成規(guī)范的胰島素注射流程（涉及胰島素貯存裝置、注射前評(píng)估、注射具體操作等），構(gòu)建外出旅行等特殊情況下的胰島素注射方案。③組織護(hù)士培訓(xùn)。圍繞胰島素注射流程、胰島素注射相關(guān)知識(shí)及技能，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行為期1 周的培訓(xùn)，每日1 次，每次1 h，共5~6 h，確保每名護(hù)士均考核達(dá)標(biāo)。④實(shí)施臨床干預(yù)?；趭W馬哈系統(tǒng)對(duì)護(hù)理干預(yù)的劃分，并結(jié)合胰島素最佳實(shí)踐推薦意見，從指導(dǎo)者、治療與程序、教育與咨詢、個(gè)案管理及監(jiān)測5 個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射干預(yù)。

圖1 胰島素注射最佳實(shí)踐流程圖

4 討論

4.1 以臨床情景分析為基礎(chǔ)的胰島素注射循證實(shí)踐方案具有現(xiàn)實(shí)意義隨著胰島素注射患者數(shù)量的不斷增加，如何規(guī)范胰島素注射管理已成為內(nèi)分泌科護(hù)理人員面臨的重要問題。目前存在較多的問題包括患者對(duì)胰島素廢棄針頭管理不規(guī)范、針頭大小的選擇困難、并發(fā)癥觀察與預(yù)防不到位等［9］。目前國內(nèi)研究的關(guān)注點(diǎn)多集中在胰島素注射知識(shí)與技能的培訓(xùn)方法創(chuàng)新方面。近年來，雖已有多個(gè)胰島素注射指南發(fā)布，但由于地域及臨床情景的差異，相關(guān)指南的推廣性欠佳［8］。因此，構(gòu)建適用于臨床情景的循證實(shí)踐方案以指導(dǎo)護(hù)理人員，促進(jìn)胰島素注射臨床實(shí)踐的科學(xué)、規(guī)范實(shí)施至關(guān)重要。此次研究前期的臨床情景分析顯示，目前臨床護(hù)理人員及患者的胰島素注射規(guī)范率整體不高，護(hù)理人員及患者均具有較高的培訓(xùn)需求［10-11］。本研究構(gòu)建的循證實(shí)踐方案為臨床護(hù)理人員解決實(shí)踐過程中的相關(guān)問題提供了可借鑒的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐工具，旨在推動(dòng)胰島素治療臨床實(shí)踐的規(guī)范實(shí)施。

4.2 胰島素注射實(shí)踐方案具有充分的循證依據(jù)本研究組建的循證實(shí)踐方案研究小組以JBI 循證衛(wèi)生保健模式［12］為理論框架，以奧馬哈系統(tǒng)［13］為概念框架，通過系統(tǒng)地檢索、篩選、評(píng)價(jià)證據(jù)，結(jié)合前期現(xiàn)況調(diào)查、質(zhì)性訪談、臨床情景分析等步驟，初步構(gòu)建了循證實(shí)踐方案初稿，并通過專家咨詢論證進(jìn)行臨床適應(yīng)性檢驗(yàn)，希望以更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟^程確保實(shí)踐方案的科學(xué)性。JBI循證衛(wèi)生保健模式是現(xiàn)行循證護(hù)理的公認(rèn)模式［12］。此次研究證據(jù)的檢索覆蓋了目前指南發(fā)布機(jī)構(gòu)和證據(jù)發(fā)布數(shù)據(jù)庫，采用國際通用普遍認(rèn)可的指南質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AGREEⅡ進(jìn)行評(píng)價(jià)，相關(guān)證據(jù)經(jīng)過系統(tǒng)、科學(xué)的方法制訂，質(zhì)量較高，符合循證護(hù)理中“最佳證據(jù)”的要求［14］。奧馬哈系統(tǒng)在慢性疾病臨床護(hù)理實(shí)踐領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，可為臨床護(hù)理決策提供系統(tǒng)支持［15］。論證專家的選擇覆蓋了各領(lǐng)域的利益相關(guān)人群，包括管理者、?？漆t(yī)師、臨床護(hù)理人員、循證方法學(xué)專家，保證了方案制訂的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

表3 胰島素注射最佳實(shí)踐推薦意見匯總表

4.3 胰島素注射循證實(shí)踐方案具有較好的可行性和臨床適用性循證實(shí)踐過程需要將醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)判斷、患者的價(jià)值觀和需求及臨床情境相結(jié)合［16］。前期研究通過對(duì)醫(yī)、護(hù)、患三方的質(zhì)性訪談［11］，在對(duì)本土化指南內(nèi)容整理、分析、提取的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了糖尿病患者胰島素注射循證實(shí)踐方案的框架，初步制訂了相關(guān)流程，并組織相關(guān)領(lǐng)域的資深專家對(duì)初始方案進(jìn)行論證修訂。整個(gè)研究過程，從證據(jù)研究到臨床情景分析及臨床適用性評(píng)價(jià)，再到專家論證，有效提高了方案的可行性和適用性。在訪談及專家咨詢過程中收集到的針對(duì)方案實(shí)施細(xì)節(jié)與問題的建設(shè)性意見，對(duì)于進(jìn)一步提高方案的臨床適用性與可操作性具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，也充分體現(xiàn)了護(hù)理人員專業(yè)判斷的作用。同時(shí)，本研究分析了目前胰島素注射管理的現(xiàn)狀，明確了障礙因素并針對(duì)性地制訂了改進(jìn)策略，保證了方案的可操作性和臨床適用性。

5 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、質(zhì)量評(píng)價(jià)、專家咨詢論證以及臨床適用性審查，構(gòu)建了適宜在我國推行的胰島素注射循證實(shí)踐方案，旨在為我國胰島素注射的規(guī)范實(shí)施提供循證依據(jù)，進(jìn)而提高臨床護(hù)理人員的循證決策水平，促進(jìn)胰島素注射的科學(xué)化。實(shí)踐方案的制訂只是證據(jù)傳播和應(yīng)用的前提和基礎(chǔ)，今后研究擬進(jìn)一步在臨床情景中分析其應(yīng)用效果，并在臨床適用性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上對(duì)實(shí)踐方案進(jìn)行不斷完善。