陳永華,羅建剛,佟欣

作者單位： 529500 廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院麻醉科

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用，但術(shù)后疼痛一直是影響患者舒適度的主要因素。術(shù)后疼痛是一種常見(jiàn)的臨床情況，疼痛控制不佳可導(dǎo)致一些重大的負(fù)面后果。當(dāng)前臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛模式，該鎮(zhèn)痛模式具有簡(jiǎn)單、易行、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)[1]。舒芬太尼為臨床常用麻醉藥物，屬阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果顯著，但有報(bào)道顯示[2],舒芬太尼劑量較高時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)相對(duì)增加。鹽酸右美托咪定是一種高選擇性、高效能的新型腎上腺素能受體激動(dòng)劑，已有研究報(bào)道顯示[3-4],鹽酸右美托咪定在保證麻醉效果及手術(shù)期間血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的同時(shí)，可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量，降低術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率?；诖耍狙芯坑^察鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性選取2019年1月-2020年1月于廣東省陽(yáng)江市婦幼保健院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)患者60例，依據(jù)鎮(zhèn)痛方法不同分為鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼組(聯(lián)合組，n=30)和單獨(dú)舒芬太尼組(對(duì)照組，n=30)。聯(lián)合組患者年齡24～64(44.30±6.00)歲；身高150～170(160.70±5.70)cm；體質(zhì)量42～82(62.30±3.80)kg；體質(zhì)量指數(shù)19～23(20.50±1.80)kg/m2；子宮肌瘤直徑2～6(3.70±1.20)cm；子宮肌瘤個(gè)數(shù)1～5(2.20±0.70)個(gè)。對(duì)照組患者年齡25～65(45.20±7.40)歲；身高153～172(162.30±5.80)cm；體質(zhì)量43～83(63.50±3.90)kg；體質(zhì)量指數(shù)19～24(21.40±1.50)kg/m2；子宮肌瘤直徑3～6(3.90±1.20)cm；子宮肌瘤個(gè)數(shù)2～5(2.40±0.70)個(gè)。2組患者的臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均具有完整的臨床資料；(2)均具有正常的肝腎功能；(3)均有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓；(2)合并認(rèn)知功能障礙；(3)神經(jīng)精神疾病史。

1.3 方法 2組患者均行氣管插管全身麻醉，咪達(dá)唑侖(生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026)2 mg+舒芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171)0.3～0.5 μg/kg+丙泊酚(生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842)2 mg/kg+注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008)0.2 mg/h，連接呼吸機(jī)，調(diào)整參數(shù)氧濃度、氧流量分別設(shè)定為60%、2 L/min，1.0%～2.5%七氟醚(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173007)吸入，應(yīng)用微量泵給予患者持續(xù)泵入舒芬太尼，速率為0.5 μg·kg-1·h-1。術(shù)畢連接自控鎮(zhèn)痛泵，對(duì)照組采用舒芬太尼2 μg/kg，聯(lián)合組采用舒芬太尼2 μg/kg+右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110086)0.03 μg/kg，2組背景維持量均為2 ml/h，鎮(zhèn)痛效果不滿意時(shí)，患者可自行按壓鎮(zhèn)痛，單次按壓追加藥量為2 ml，鎖定時(shí)間10 min。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表(VAS)進(jìn)行評(píng)定，總分0～10分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[5]，比較2組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h的VAS評(píng)分；(2)鎮(zhèn)靜效果：采用里士滿躁動(dòng)—鎮(zhèn)靜量表(RASS)進(jìn)行評(píng)定，總分1～6分，1～2分表示鎮(zhèn)靜效果優(yōu)，3～4分表示鎮(zhèn)靜效果良，5～6分表示鎮(zhèn)靜效果差[6]，比較2組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h的RASS評(píng)分；(3)不良反應(yīng)：包括惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后2、4、6、12、24 h的VAS評(píng)分比較 術(shù)后2、4、6、12、24 h，聯(lián)合組患者VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h的VAS評(píng)分比較分)

2.2 術(shù)后2、4、6、12、24 h的RASS評(píng)分比較 聯(lián)合組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h的RASS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后2、4、6、12、24 h的RASS評(píng)分比較分)

2.3 鎮(zhèn)靜效果比較 聯(lián)合組患者鎮(zhèn)靜優(yōu)良率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%(χ2=5.455，P=0.020)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者的鎮(zhèn)靜效果比較 [例(%)]

2.4 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的26.67%(χ2=4.320，P=0.038)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討 論

全子宮切除術(shù)包括開(kāi)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展,現(xiàn)已開(kāi)展很多微創(chuàng)手術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術(shù)。經(jīng)腹腔鏡途徑指通過(guò)患者腹腔行穿刺孔，器械通過(guò)穿刺孔進(jìn)入腹腔進(jìn)行手術(shù)操作，可避免傳統(tǒng)手術(shù)5～10 cm較大的腹壁切口，此類術(shù)后瘢痕較小。腹腔鏡手術(shù)又稱鑰匙孔手術(shù)，指術(shù)后腹部穿刺孔較小，為目前應(yīng)用最為廣泛的手術(shù)方式，術(shù)后恢復(fù)較快，部分患者可于術(shù)后第2天即可出院。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后疼痛主要包括內(nèi)臟疼痛與切口疼痛[7]，其中以內(nèi)臟疼痛影響較大，子宮收縮是導(dǎo)致內(nèi)臟疼痛的主要原因，且疼痛范圍不固定，患者多自覺(jué)腹部牽拉痛；切口疼痛來(lái)源主要為腹部肌肉、壁腹膜與腹部皮膚之間的筋膜平面。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛管理可減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間[8]。

目前，臨床最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式為患者自控靜脈鎮(zhèn)痛模式。阿片類藥物為常用的一類藥物，舒芬太尼是一種強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥，屬于阿片類的鎮(zhèn)痛藥，在芬太尼的基礎(chǔ)上進(jìn)行結(jié)構(gòu)改造，藥物的鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強(qiáng)很多倍，注射劑在給藥后幾分鐘就能發(fā)揮最大的療效，在心血管穩(wěn)定方面，具有比較強(qiáng)的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，同時(shí)可保證足夠心肌供氧。目前該藥物主要是用于鎮(zhèn)痛，特別是手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，有非常好的鎮(zhèn)痛效果，主要作為氣管插管、人工呼吸的全身麻醉誘導(dǎo)和維持。另外，該藥也用于復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥。舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可伴惡心、嘔吐、嗜睡、鎮(zhèn)靜、膀胱功能障礙、便秘等不良反應(yīng)[9]，可延緩患者康復(fù)出院。報(bào)道顯示[10]，使用阿片類藥物也可導(dǎo)致急性耐受性，增加額外醫(yī)療費(fèi)用，并增加相關(guān)疾病。因此，如何在保證阿片類藥物強(qiáng)效鎮(zhèn)痛效果的基礎(chǔ)上，減少阿片類藥物相關(guān)不良反應(yīng)，提升患者預(yù)后成為近些年來(lái)研究熱點(diǎn)之一。更多的數(shù)據(jù)支持多模式鎮(zhèn)痛方案，多模式鎮(zhèn)痛方案可減少阿片類藥物劑量[11]，從而降低其不良反應(yīng)發(fā)生率。

右美托咪定可抑制神經(jīng)前膜對(duì)兒茶酚胺類的釋放，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用等，且可對(duì)術(shù)后的并發(fā)癥，如認(rèn)知功能障礙、煩躁、譫妄及痛覺(jué)敏化有較好的消除作用。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)藥,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗寒戰(zhàn)等作用，且無(wú)呼吸抑制作用，不良反應(yīng)少[12]。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明[13-14]，右美托咪定復(fù)合鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中能獲得理想的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后麻醉藥物消退期間(2～6 h)患者心血管反應(yīng)。邱壯光等[15]研究結(jié)果顯示，對(duì)經(jīng)腹子宮切除術(shù)患者術(shù)后開(kāi)展鹽酸右美托咪定復(fù)合舒芬太尼可在保證良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，提升患者睡眠質(zhì)量。房建[16]研究報(bào)道顯示，對(duì)老年子宮切除術(shù)患者開(kāi)展鹽酸右美托咪定復(fù)合舒芬太尼麻醉可穩(wěn)定患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2、4、6、12、24 h，聯(lián)合組患者RASS評(píng)分及VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，聯(lián)合組患者鎮(zhèn)靜優(yōu)良率高于對(duì)照組，聯(lián)合組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似，說(shuō)明鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后效果較單獨(dú)舒芬太尼好。

綜上所述，鹽酸右美托咪定輔助舒芬太尼在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后鎮(zhèn)痛中較單獨(dú)舒芬太尼更能有效減輕患者疼痛，提升鎮(zhèn)靜效果，減少患者不良反應(yīng)，有效性與安全性均較高，值得臨床推廣應(yīng)用。