□文/王 瑤

（樂山市人民醫(yī)院 四川·樂山）

［提要］隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，基于業(yè)財(cái)融合視角的全面預(yù)算管理成為公立醫(yī)院不斷推進(jìn)精細(xì)化發(fā)展的重要工具。本文主要介紹業(yè)財(cái)融合相關(guān)概念和必要性，進(jìn)一步分析當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理運(yùn)行狀況，并結(jié)合實(shí)際提出相應(yīng)的建設(shè)措施，以提升公立醫(yī)院整體運(yùn)行效益。

當(dāng)前，深化醫(yī)改已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)已進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的窗口期，要求公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變自身管理模式，告別過去的傳統(tǒng)發(fā)展模式，轉(zhuǎn)向精細(xì)化的管理模式，開拓業(yè)財(cái)融合的管理新思路。從公立醫(yī)院整體來看，業(yè)財(cái)融合有助于為管理決策提供更系統(tǒng)全面的信息支撐，提高醫(yī)院運(yùn)營效益。從內(nèi)部各科室來看，業(yè)財(cái)融合有助于全面掌握科室運(yùn)行狀況，及時(shí)調(diào)整或修正科室業(yè)務(wù)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)科室發(fā)展目標(biāo)。全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理的重要工具之一，基于業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理有助于重塑預(yù)算管理流程，強(qiáng)化預(yù)算的精細(xì)化管理，預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)前移，從而探索出一條公立醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展的內(nèi)涵式道路。由此可見，推行基于業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理建設(shè)是大勢所趨，也是公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的題中應(yīng)有之義。

一、業(yè)財(cái)融合的基本概念和必要性

美國學(xué)者最早提出業(yè)財(cái)融合概念，指出財(cái)務(wù)人員應(yīng)將財(cái)務(wù)核算與企業(yè)價(jià)值相聯(lián)系，與管理者和一般業(yè)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)共享信息，更加注重事前預(yù)測。公立醫(yī)院的業(yè)財(cái)融合是指為提升醫(yī)院管理業(yè)績，創(chuàng)造更大價(jià)值為目標(biāo)，使醫(yī)院業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)管理實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)信息與財(cái)務(wù)管理信息之間的互聯(lián)互通，進(jìn)而提升醫(yī)院運(yùn)營效率和精細(xì)化管理程度，提高醫(yī)院資源的配置效率和效益。財(cái)務(wù)管理部門不再僅僅對業(yè)務(wù)部門實(shí)施單一管控，更是為其提供更科學(xué)、有效的支持與服務(wù)，進(jìn)一步打破業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門之間的信息桎梏，實(shí)現(xiàn)各業(yè)務(wù)科室與財(cái)務(wù)部門之間的有效溝通和良性互動(dòng)。

國家衛(wèi)健委發(fā)布《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》（國衛(wèi)財(cái)發(fā)［2020］30號(hào)）等文件，要求公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理制度，落實(shí)預(yù)算績效管理。2020年國家衛(wèi)健委下發(fā)《關(guān)于開展“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)管理年”活動(dòng)的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)函［2020］262號(hào)），要求公立醫(yī)院須將發(fā)展模式從規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變、管理模式從粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，將以全面預(yù)算管理為抓手，重點(diǎn)要求推進(jìn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)深度融合，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)管理提質(zhì)增效。同時(shí)，2017年財(cái)政部發(fā)布《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引第200號(hào)——預(yù)算管理》，提出預(yù)算管理應(yīng)遵循“以業(yè)務(wù)為先導(dǎo)、以財(cái)務(wù)為協(xié)同”的融合性原則，為公立醫(yī)院管理會(huì)計(jì)發(fā)展指明了方向，業(yè)財(cái)融合是公立醫(yī)院全面預(yù)算管理發(fā)展必須邁出的關(guān)鍵一步，也是公立醫(yī)院邁向精細(xì)化管理的重要一招。

二、業(yè)財(cái)融合在公立醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)中運(yùn)行現(xiàn)狀

（一）基于業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理體系不健全。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理是一個(gè)系統(tǒng)性的管理行為。若想將全面預(yù)算管理工具發(fā)揮出最大效用，提高醫(yī)院運(yùn)行效益、市場競爭力，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，則必須建立在完善的組織架構(gòu)、流程建設(shè)、制度體系、考評指標(biāo)等基礎(chǔ)管理體系之上。全面預(yù)算管理體系不健全具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，醫(yī)院內(nèi)部管理推行業(yè)財(cái)融合屬于重大戰(zhàn)略決策，需要取得管理層的支持，同時(shí)需要醫(yī)院在組織建設(shè)、企業(yè)文化、管理模式等方面做出調(diào)整與配合。當(dāng)前，大多數(shù)公立醫(yī)院更加重視自身業(yè)務(wù)的做大做強(qiáng)，反之管理方式和管理理念相對滯后，未能深入挖掘業(yè)務(wù)發(fā)展背后的運(yùn)行數(shù)據(jù)，尤其隨著當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革、分級(jí)診療制度的推行以及醫(yī)藥分開的沖擊，公立醫(yī)院更應(yīng)重新塑造業(yè)財(cái)融合、信息共享的組織文化，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化發(fā)展。

（二）業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門的思維方式、工作目標(biāo)不一致。公立醫(yī)院內(nèi)部科室有臨床醫(yī)療科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室以及行政后勤科室，各科室都有著自己的業(yè)務(wù)范圍、工作職責(zé)和工作目標(biāo)，在醫(yī)院發(fā)展過程中，各科室為了自身的部門職責(zé)和利益而獲取有限資源并配置管理，這一過程或許與組織整體利益最大化目標(biāo)相悖。醫(yī)院臨床業(yè)務(wù)科室更加關(guān)注科室業(yè)務(wù)量的增長，諸如門診人次、出院人次、平均住院日等業(yè)務(wù)指標(biāo)，財(cái)務(wù)管理科室作為醫(yī)院的運(yùn)行管理科室則更側(cè)重于投入產(chǎn)出比、成本管控、項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行率以及科室績效產(chǎn)生情況等指標(biāo)，注重醫(yī)院有限資源的配置狀況、資金使用的效率和效益。臨床業(yè)務(wù)科室注重“增量”發(fā)展與財(cái)務(wù)管理科室關(guān)注“節(jié)流增效”的目標(biāo)不一致，引發(fā)各部門的目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)不一致，使得醫(yī)院內(nèi)部組織間協(xié)同性差。只有在醫(yī)院內(nèi)部加快推進(jìn)組織間業(yè)財(cái)融合發(fā)展，以全面預(yù)算管理為抓手，平衡各科室間的利益沖突，找到最佳平衡點(diǎn)，加快提升醫(yī)院整體運(yùn)行效益。

（三）業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)之間信息系統(tǒng)不暢通，存在信息孤島。當(dāng)前，絕大多數(shù)醫(yī)院還未實(shí)現(xiàn)內(nèi)部信息系統(tǒng)的一體化建設(shè)，甚至很多醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)仍相對落后，醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)多數(shù)以滿足各自科室需求獨(dú)立發(fā)展，呈現(xiàn)出各自為陣的割裂狀態(tài)。臨床醫(yī)療科室多使用HIS系統(tǒng)，人事部門使用人力資源管理系統(tǒng)，后勤管理部使用物資管理系統(tǒng)，財(cái)務(wù)部門使用賬務(wù)核算系統(tǒng)、預(yù)算系統(tǒng)、資產(chǎn)系統(tǒng)等，各科室使用的系統(tǒng)間缺乏有效接口，不能實(shí)現(xiàn)部門數(shù)據(jù)之前的縱橫聯(lián)系，無法實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，使得部門信息數(shù)據(jù)碎片化，更無法為醫(yī)院管理決策提供綜合性的信息支撐。醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)的不暢通，給醫(yī)院全面預(yù)算管理工作增加了難度，也是阻礙醫(yī)院決策科學(xué)性和準(zhǔn)確性的重要因素。

（四）預(yù)算績效考核缺位，業(yè)務(wù)部門業(yè)財(cái)融合參與程度低。預(yù)算績效考核是全面預(yù)算管理全流程中最為重要的一環(huán)，是真正推動(dòng)業(yè)務(wù)部門工作人員重視預(yù)算工作的重要手段。目前，很多醫(yī)院還沒有推行預(yù)算績效考核工作，或有預(yù)算績效考核方案而未真正落實(shí)，使得績效考核流于形式；亦或者實(shí)施的預(yù)算績效考核方案較為單一，預(yù)算績效考核指標(biāo)體系不健全，使得臨床科室參與度低，對預(yù)算績效考核的認(rèn)可度不高，沒有真正凸顯其管理價(jià)值。在當(dāng)前醫(yī)改背景下，基于業(yè)財(cái)融合的預(yù)算績效考核方案需擺脫之前僅以單一預(yù)算執(zhí)行率指標(biāo)的考核方案，更多的融合當(dāng)前的政策調(diào)整要求，除了關(guān)注工作量等數(shù)量指標(biāo)外，還要關(guān)注例如CMI指標(biāo)、三四級(jí)手術(shù)開展情況等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，構(gòu)建全面、科學(xué)的預(yù)算績效考核評價(jià)指標(biāo)，倒逼臨床業(yè)務(wù)科室更加關(guān)注科室運(yùn)營指標(biāo)，以實(shí)現(xiàn)提高科室運(yùn)營效益的管理目標(biāo)。

三、業(yè)財(cái)融合視角下全面預(yù)算管理策略

（一）樹立戰(zhàn)略眼光，形成戰(zhàn)略導(dǎo)向的全面預(yù)算管理模式。預(yù)算是戰(zhàn)略的實(shí)施工具，醫(yī)院全面預(yù)算管理是以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體戰(zhàn)略為目標(biāo)，醫(yī)院全面預(yù)算管理是一個(gè)認(rèn)識(shí)戰(zhàn)略、執(zhí)行戰(zhàn)略、分析結(jié)果、達(dá)成戰(zhàn)略、重新認(rèn)識(shí)戰(zhàn)略的閉環(huán)過程，戰(zhàn)略目標(biāo)既是全面預(yù)算管理的出發(fā)點(diǎn)又是落腳點(diǎn)。醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃作為醫(yī)院發(fā)展的總體經(jīng)營目標(biāo)，將醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃細(xì)分為每個(gè)年度計(jì)劃目標(biāo)，全面預(yù)算管理將年度計(jì)劃予以量化、數(shù)字化，落實(shí)至每個(gè)科室的具體工作目標(biāo)，目標(biāo)中既涵蓋業(yè)務(wù)指標(biāo)也包含財(cái)務(wù)指標(biāo)，兩者之間相互融合、相互滲透、協(xié)同促進(jìn)醫(yī)院長期發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。正所謂沒有戰(zhàn)略引導(dǎo)的預(yù)算是無目標(biāo)的預(yù)算，沒有預(yù)算支撐的戰(zhàn)略是不切實(shí)際的。

（二）構(gòu)建業(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算編制體系。建立業(yè)財(cái)融合的預(yù)算編報(bào)體系，優(yōu)化預(yù)算編制管理流程，嚴(yán)格落實(shí)預(yù)算歸口管理科室責(zé)任，全面系統(tǒng)梳理醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)科目與預(yù)算科目的對照表，落實(shí)“科室管什么事，就編什么預(yù)算”的原則，將預(yù)算項(xiàng)目逐一落實(shí)至各個(gè)歸口管理科室，構(gòu)建三級(jí)預(yù)算編制體系，業(yè)務(wù)科室-歸口管理科室-預(yù)算管理委員會(huì)的三級(jí)預(yù)算管理思路，將預(yù)算管理延伸至每一個(gè)基層科室，細(xì)化預(yù)算管理精度。由各個(gè)業(yè)務(wù)科室根據(jù)年度工作計(jì)劃結(jié)合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略編制預(yù)算，各歸口管理科室根據(jù)設(shè)定的權(quán)限審核相應(yīng)業(yè)務(wù)科室預(yù)算，改變預(yù)算編制僅由財(cái)務(wù)部門一手包辦的局面，要求醫(yī)院所有科室和全體員工都參與到預(yù)算編制工作中，充分發(fā)揮預(yù)算歸口管理科室的專業(yè)業(yè)務(wù)優(yōu)勢，明晰各自的權(quán)、責(zé)、利，倒逼歸口管理科室細(xì)化預(yù)算管理，使預(yù)算編制與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、科室業(yè)務(wù)活動(dòng)緊密聯(lián)系，促進(jìn)預(yù)算工作與醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的深度融合。

（三）加快預(yù)算管理信息化系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。預(yù)算信息化系統(tǒng)建設(shè)是一項(xiàng)系統(tǒng)性、持續(xù)深入優(yōu)化的重大工程，醫(yī)院預(yù)算管理信息系統(tǒng)應(yīng)該與醫(yī)院其他信息管理系統(tǒng)有效銜接，實(shí)現(xiàn)預(yù)算系統(tǒng)與財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、HIS收入核算系統(tǒng)、科研管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人事系統(tǒng)對接，以實(shí)現(xiàn)預(yù)算數(shù)據(jù)直接從信息系統(tǒng)中匯總提取，破除信息孤島，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)間的互聯(lián)互通。通過預(yù)算管理信息化系統(tǒng)的搭建，實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理在橫向和縱向上的有機(jī)結(jié)合，在橫向上將基本支出預(yù)算、項(xiàng)目支出預(yù)算和資本性支出預(yù)算有機(jī)結(jié)合，在縱向上實(shí)現(xiàn)以內(nèi)部控制為主線的全面預(yù)算閉環(huán)管理，為醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)發(fā)展提供更有效的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)支持。

（四）加快培養(yǎng)業(yè)財(cái)融合型財(cái)務(wù)人員，強(qiáng)化財(cái)務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)。隨著公立醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，逐步走向精細(xì)化管理模式，要求醫(yī)院財(cái)務(wù)工作不能僅局限于事后核算職能，需更多的轉(zhuǎn)向管理職能。實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合發(fā)展需要財(cái)務(wù)人員更多的了解并熟悉業(yè)務(wù)流程和重要節(jié)點(diǎn)，將財(cái)務(wù)管理工作節(jié)點(diǎn)前移，從過去對業(yè)務(wù)部門的被動(dòng)服務(wù)到主動(dòng)參與和監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營管理的事前、事中和事后的全過程管理。這需要醫(yī)院加大對財(cái)務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)以及財(cái)務(wù)部門與業(yè)務(wù)部門的有效溝通機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙方的有效溝通和良性互動(dòng)。

（五）建立基于業(yè)財(cái)融合的預(yù)算績效評價(jià)和考核體系。科學(xué)合理的預(yù)算績效評價(jià)和考核體系是預(yù)算管理工作的重要指揮棒，有助于引導(dǎo)公立醫(yī)院預(yù)算管理工作，形成全面預(yù)算的閉環(huán)管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。為實(shí)現(xiàn)預(yù)算的約束和激勵(lì)作用，需建立一套與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃相適應(yīng)、科學(xué)合理且具有可操作性的預(yù)算績效評價(jià)指標(biāo)體系，為業(yè)務(wù)科室的醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)提供明確的考核依據(jù)，促使醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)?；跇I(yè)財(cái)融合的預(yù)算績效評價(jià)考核指標(biāo)既涵蓋經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，例如資產(chǎn)運(yùn)行效率、成本收益率等，還應(yīng)囊括業(yè)務(wù)指標(biāo)，諸如門診人次、出院人次、次均費(fèi)用、平均住院日、手術(shù)臺(tái)次、CMI等，同時(shí)定期披露預(yù)算執(zhí)行狀況，進(jìn)而修正調(diào)整醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，降低預(yù)算管理風(fēng)險(xiǎn)，不斷推動(dòng)醫(yī)院全面預(yù)算管理向科學(xué)性、合理性方向發(fā)展。

（六）以全面預(yù)算管理為抓手，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療業(yè)務(wù)和預(yù)算財(cái)務(wù)的深度融合?；跇I(yè)財(cái)融合的全面預(yù)算管理體系，需要醫(yī)院業(yè)務(wù)部門與財(cái)務(wù)部門共同參與到預(yù)算管理全過程中，將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略節(jié)點(diǎn)分解至預(yù)算管理中，使得醫(yī)院運(yùn)營管理與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)緊密結(jié)合，積極引導(dǎo)業(yè)務(wù)人員開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，透過預(yù)算工具來追蹤醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)開展情況，適時(shí)調(diào)整預(yù)算管理過程中出現(xiàn)的偏差。全面預(yù)算管理工作涉及醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)的方方面面，諸如成本控制、醫(yī)療質(zhì)量管理、戰(zhàn)略發(fā)展等，需破除過去以科室為單元的運(yùn)營管理思路，整合業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，使得預(yù)算管理與業(yè)務(wù)活動(dòng)有機(jī)融合。預(yù)算管理采用“自上而下”與“自下而上”相結(jié)合的管理方式，將醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)和成本控制指標(biāo)嵌入預(yù)算指標(biāo)中，將預(yù)算執(zhí)行與財(cái)務(wù)報(bào)銷相整合，將預(yù)算控制節(jié)點(diǎn)前移，強(qiáng)化預(yù)算控制，加強(qiáng)預(yù)算的剛性約束，防范預(yù)算財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)，保障醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

綜上所述，傳統(tǒng)的預(yù)算管理僅由財(cái)務(wù)部門主導(dǎo)完成，臨床業(yè)務(wù)科室參與程度低，與組織戰(zhàn)略目標(biāo)相偏離?；跇I(yè)財(cái)融合視角的公立醫(yī)院全面預(yù)算管理建設(shè)將以醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃為主線，以醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)為抓手，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)與醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)高度融合至全面預(yù)算管理工作中，以預(yù)算管理信息化系統(tǒng)為支撐，不斷優(yōu)化預(yù)算全業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部各科室間的有效溝通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理層、臨床醫(yī)技科室和行政后勤科室之間的戰(zhàn)略合力，最終提高公立醫(yī)院的整體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行水平。