姚廷敬，姚昌洋，李煊赫，姜芳倩，路劍飛

(1.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，安徽 蚌埠 233000；2.安徽省滁州市鳳陽縣人民醫(yī)院，安徽 鳳陽 233100)

-中國國家衛(wèi)計委等7個部門于2013年聯(lián)合印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》(國衛(wèi)科教發(fā)[2013]56)，提出探索住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與醫(yī)學專業(yè)碩士學位研究生教育的銜接辦法，并逐步統(tǒng)一住院醫(yī)師規(guī)范化培訓與專碩研究生培養(yǎng)內(nèi)容與方式。蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院作為皖北最大的醫(yī)教研醫(yī)院，為安徽省第一批國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓單位，實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓政策以來，醫(yī)院、培訓基地、各專業(yè)科室等層面均積累了一定經(jīng)驗，尤其乳腺外科在培訓帶教過程中密切聯(lián)系臨床實際情況，體現(xiàn)學科優(yōu)勢，規(guī)培效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 乳腺體格檢查教學

乳腺外科是普外科分支專業(yè)，疾病病種多。尤其是乳腺癌，診治過程需要臨床、影像、病理、腫瘤內(nèi)科、外科、放療科等多個科室共同協(xié)作[1]，內(nèi)容繁多，某些治療方案仍有爭議，如三陰性乳腺癌有效化療方案[2]。專碩規(guī)培生入科后，在帶教過程中通過以下三方面教學，幫助學員建立規(guī)范乳腺體格檢查操作意識：①講解乳腺及腋窩淋巴結(jié)檢查規(guī)范及注意事項，可現(xiàn)場示范；②學生之間相互檢查乳腺及腋窩淋巴結(jié)，邊檢查邊口述，促進學生規(guī)范操作，后期執(zhí)醫(yī)考試、規(guī)培結(jié)業(yè)考試等技能操作中都可能會考查此內(nèi)容，指導教師可及時糾正學生手法問題；③為患者體檢，對未進行手術的患者，重點檢查乳腺及腋窩淋巴結(jié)情況，必要時由教師講解示范，回到辦公室后，對錯誤的手法及操作及時糾正。乳腺檢查時一定要注意觀察對比兩側(cè)乳房，視診時要注意兩側(cè)乳房是否對稱，皮膚是否發(fā)生改變，若出現(xiàn)局部皮膚外觀呈“橘皮”“豬皮”樣改變，或皮膚回縮，提示惡性腫瘤可能；同時注意觀察乳頭情況，是否存在回縮、溢液。觸診時，需注意左側(cè)乳房從外上象限順時針檢查，檢查右側(cè)乳房時則逆時針從外上象限進行。觸診過程中若觸及腫塊，需要從以下幾個特征描述：腫塊部位、大小、形態(tài)、硬度、有無壓痛及活動度，還應檢查腋窩淋巴結(jié)是否腫大。檢查時注意詢問患者是否處在月經(jīng)期，經(jīng)期時乳房有緊繃感，會影響檢查結(jié)果。因患者多為女性，需注意保護患者隱私，檢查時，需有女性醫(yī)護人員在場。通過對病人進行檢查，可加深學生對乳腺體檢的認識，熟練掌握規(guī)范的乳腺檢查。

2 與乳腺相關的輔助檢查教學

乳腺有15～20個腺葉，每個腺葉有一個輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列，末端開口于輸乳孔。教學中我們常借助實際臨床病例，針對我科典型病例的臨床表現(xiàn)、影像學檢查、臨床分期及術后處理等設置一些問題，如：①如何依據(jù)乳頭溢液的顏色變化判斷可能的疾病[3]；②乳腺鉬靶檢查的年齡界限是多少[4]；③當彩超與鉬靶對腫塊分級不同時，應如何處理[5]。學生帶著問題去查閱文獻、討論、思考，可促進學生掌握乳腺外科基礎理論知識，并逐步加深學習的深度與廣度。

2.1 乳腺超聲檢查

乳腺位置相對表淺，行超聲檢查有獨特優(yōu)勢[6]。我們指導學生準確解讀乳腺超聲檢查報告，結(jié)合體格檢查對結(jié)果進行分析描述。要求學生掌握：①超聲中描述“低回聲、等回聲、強回聲、無回聲”是何意義？要求學生說明其定義；②超聲描述中“邊界清、邊界尚清、邊界不清”是何意義？結(jié)合體格檢查說明機理；③如何依據(jù)乳腺腫塊或結(jié)節(jié)內(nèi)的血流信號判斷腫瘤性質(zhì)？其依據(jù)是什么？④如何理解腺體內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂？⑤超聲中的TI-RADS分級是如何定義區(qū)分的？對臨床診療的意義是什么？通過這些問題，學生能夠理論聯(lián)系實際解讀乳腺超聲報告，帶著問題去學習，有機結(jié)合臨床工作與基礎知識。

2.2 乳腺鉬靶檢查

乳腺鉬靶X線檢查是乳腺外科常用檢查手段，被認為是早期診斷乳腺癌的最好方法[7]，掌握如何解讀報告及閱片非常重要。在行乳腺鉬靶檢查教學時，亦可設置若干問題：①鉬靶常用的“CC位”“MLO位”是什么體位？②鉬靶報告中的鈣化是如何形成的？是否出現(xiàn)鈣化就可以判斷為惡性腫瘤？③若報告中出現(xiàn)“彗星尾征”“偽足征”等征象，是惡性腫瘤的表現(xiàn)嗎？帶著問題去學習，促進學生熟練掌握乳腺鉬靶閱片理論知識和相關技能。

2.3 乳腺MRI檢查

MRI檢查不受乳腺密度的影響，可顯示乳腺病變形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關系，可以做出比較準確的定性診斷[8]。在進行乳腺MRI教學時，可設置如下問題：①根據(jù)MRI的時間密度曲線能否判斷腫瘤的性質(zhì)，結(jié)合實際的MRI圖像及報告進行解讀；②乳腺MRI檢查時間可否安排在女性月經(jīng)期？若安排在月經(jīng)期，應在哪一時期最佳[9]？為何在這一時期行MRI檢查；③乳腺癌保乳術前行MRI檢查，能否有效降低切緣陽性率[10]？查閱文獻說明原因。因MRI涉及問題較為復雜，不要求學生掌握，了解即可。

2.4 乳腺病理檢查

乳腺外科病理檢查應包括與患者術后治療及預后相關的內(nèi)容，如腫瘤大小、組織類型、分級、切緣和淋巴結(jié)情況等[11]。我們指導專碩規(guī)培生不僅要讀懂病理報告，更要學會分析免疫組化結(jié)果。乳腺癌免疫組化結(jié)果通常包含ER、PR、Her-2、Ki-67等指標，我們要求學生結(jié)合乳腺癌診療指南回答相關問題，如：①某位患者病理報告免疫組化結(jié)果已出，請依據(jù)指南對其進行分子分型，并說出下一步治療方案；②免疫組化檢測出Her-2為2+的患者，是否應進一步行FISH檢查，其目的是什么？免疫組化結(jié)果對制定乳腺癌化療方案極為重要，直接關系下一步治療方案的選擇，規(guī)培生必須掌握相關內(nèi)容。

3 指導學生與病患溝通

根據(jù)乳腺外科工作特點，我們要求專碩規(guī)培生與病患及家屬至少4次溝通：①入院病歷書寫及病情告知：要求學生充分了解病人情況，書寫病歷，掌握下一步診療計劃，在此基礎之上與病人進行首次溝通，解釋病情、告知后續(xù)檢查方案、具體時間等。②術前談話、簽字：乳腺手術可能會出現(xiàn)多種手術并發(fā)癥，如術中損傷胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)會導致患側(cè)肢體運動障礙，損傷腋血管可引起出血、皮瓣壞死等，指導學生在術前談話時將手術風險充分告知病患及家屬，并能夠解釋為何會出現(xiàn)這些手術并發(fā)癥。掌握術前談話的步驟與技巧：首先向患者或家屬說明當前的診斷及診斷依據(jù)，其次說明根據(jù)目前醫(yī)院水平最適合患者的治療方案，再次向患者或者家屬說明如果不手術可能會出現(xiàn)哪些后果，最后告知手術過程中可能出現(xiàn)的意外狀況及應對措施。指導學生在整個談話過程中不僅需要有扎實的醫(yī)學功底，更要有人文情懷素養(yǎng)，提高學生與病患溝通的能力。③術后訪視：乳腺手術術后1～2 d要求患者開始做前臂、肘關節(jié)屈伸運動及握掌運動，有些患者因乳腺切除會出現(xiàn)心理障礙，在術后查房時，指導學生和患者溝通的方式方法，理解患者術后心理，疏導患者不良情緒，堅持完成治療，指導術后康復。④出院前健康指導：指導學生充分掌握患者的后續(xù)治療計劃，如術后何時化療、放療、何時復查等，在和患者及家屬溝通的過程中，向其說明出院后注意事項、后續(xù)治療等問題。上述過程既提高了學生對乳腺疾病整體治療過程的認識，又提升了同病患的溝通能力。

4 外科操作能力培養(yǎng)

我們針對專碩規(guī)培生的外科操作能力，分步驟進行培訓：①在模型上進行正確規(guī)范的切開、縫合、打結(jié)等外科基本操作練習，縫合方法包括乳腺外科常用的間斷縫合、連續(xù)縫合、皮內(nèi)縫合等，打結(jié)方法要求掌握深部打結(jié)、外科結(jié)、方結(jié)等操作，在行乳腺癌改良根治術腋窩清掃淋巴結(jié)時，位置較深，需用到上述打結(jié)方式，在這一訓練過程中要求每位學生都要過關，未合格者不允許參加手術。有了壓力，學習就有了動力，這樣可以促使學生在短期內(nèi)迅速提高外科基本操作能力。②觀看手術錄像可以幫助學生快速了解手術操作過程，在手術中，因切口、暴露等原因二助經(jīng)常看不見手術操作步驟及胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，我們利用自己錄制的視頻進行講解，讓學生掌握乳腺切除手術的操作步驟，包括皮瓣游離、前哨淋巴結(jié)活檢、神經(jīng)顯露、肩胛下血管保護等手術操作技巧，在手術中隨機提問某一操作，下一步做什么，在這時作為一助應該怎么做，讓學生在大腦中形成乳腺切除的模擬過程。③參與手術，在手術中讓學生先學會無菌操作，這是整個外科操作的基礎，從簡單的外科洗手到穿手術衣、戴手套，再到消毒鋪巾等，剛參與手術時學生只能擔任二助，通過暴露術野訓練學生先掌握簡單操作，在基本了解整個乳腺手術操作過程后，可以作為一助繼續(xù)參加手術，在這一時期主要訓練學生的配合能力及術中部分操作，可在手術中觀察學生對整個手術流程的掌握度及熟練度，如在手術中游離胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)等，學生利用Alice鉗提起神經(jīng)，幫助主刀游離神經(jīng)血管，當結(jié)扎不重要血管時，由學生進行深部打結(jié)，這樣可以觀察學生打結(jié)技巧掌握程度，為下一階段訓練做好準備。在學生熟練掌握所有手術操作后，可考慮讓其做主刀，教師作為一助讓其試著完成手術。在這樣的學習模式中，不僅可以做到“傳道”，還可以“授業(yè)”，更能夠為學生解惑。

5 多學科合作模式意識的培養(yǎng)

隨著醫(yī)學理念的進步發(fā)展，乳腺癌的診治呈現(xiàn)出新的變化，日益精準化和復雜化，治療理念由早期的局部切除發(fā)展為全身綜合治療。多學科討論(MDT)降低了疾病的漏診率[12]、病理低估率和高估率[13]。我科經(jīng)常舉辦MDT，要求規(guī)培生參加，學習如何制作PPT、如何匯報病史，在這種模式下，學生認真聽取其他學科教師對疾病情況的描述，當前怎么處理，下一步如何處理，術后如何治療等，讓學生成為直接參與者，參與討論，這就要求學生在討論前熟悉患者病情，了解需要討論及解決的問題，提高學生對疾病的分析能力和臨床思維能力。

綜上，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓不僅是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，也是提高專業(yè)型碩士研究生臨床能力的重要舉措，乳腺外科在專碩規(guī)培帶教過程中密切聯(lián)系臨床實際，發(fā)揮學科優(yōu)勢，激發(fā)學生潛力，學生在規(guī)培期間熟練掌握乳腺外科基本理論知識和相關技能技巧，培養(yǎng)的學生不僅有良好的臨床技能，還有崇高的醫(yī)德，效果良好。