廖義鴻，王碩石*

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院深圳市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518002）

子癇前期是妊娠期高血壓疾病的嚴重階段，其發(fā)病率約5%～7%，可伴有多臟器功能損害，嚴重危及母兒健康，甚至生命[1]。妊娠高血壓疾病的發(fā)病機制目前尚不清楚，有子宮螺旋動脈重鑄不足、炎癥免疫過度激活，血管內(nèi)皮細胞損傷等等，目前研究認為，該疾病不能用一種機制來解釋，而是多種機制作用的結(jié)果，其中系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷、微血栓形成可能是這些機制的共同終末環(huán)節(jié)，最終影響孕婦全身多個器官的供血及功能，當影響胎盤時可能引起胎盤功能不良，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、死胎等情況。傳統(tǒng)凝血功能檢測是凝血四項+D-二聚體，賈佳等[2]認為傳統(tǒng)的凝血功能檢測存在缺陷，只能反應(yīng)部分凝血信息，不能完整的反應(yīng)整個凝血過程。血栓彈力圖（thromboela-stogram，TEG）檢測技術(shù)于20世紀90年代中期引進我國并應(yīng)用于臨床研究。通過抽取患者外周血，放到血栓彈力儀中檢測，它能模擬人體內(nèi)的凝血及纖容過程，即從凝血啟動、纖維蛋白形成、纖維蛋白聯(lián)結(jié)、血小板聚集、血塊形成乃至溶解的整個過程進行全面評估，直觀、形象、準確地反映凝血全貌。目前國內(nèi)外臍靜脈血的血栓彈力圖尚未報道，本文將進行探討。

1 臨床資料

收集2019年9月-2020年2月在我科住院分娩的孕34周后的子癇前期產(chǎn)婦20例為病例組，子癇前期診斷標準參考第九版婦產(chǎn)科學(xué)教科書：血壓大于或等于140/90 mmHg，同時24小時尿蛋白定量大于或等于0.3 g，或雖無蛋白尿，但合并以下任何一項：①血小板＜100×109/L；②肝腎功能損害（轉(zhuǎn)氨酶或肌酐在正常值的2倍以上）；③肺水腫；④神經(jīng)系統(tǒng)異?；蛞曈X障礙[3]。選取同期34周后因自然臨產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦20例為對照組，各組均排除多胎妊娠、自身免疫性疾病、糖尿病、慢性高血壓合并妊娠、使用阿司匹林抗凝劑等，各組在年齡、孕周等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所有研究對象均知情同意。

2 方 法

2.1 設(shè)備、儀器及試劑

全自動凝血儀（美國Instrumentation Laboratory ACL TOP），枸櫞酸鈉抗凝真空管（BD公司），血栓彈力圖儀（TEG5000，樂普公司），高嶺土激活劑（美國Haemoscope公司），血栓彈力圖測試杯（美國Haemoscope公司），Cacl2試劑（0.2mol/L），雅培iSTAT血氣機及試紙。

2.2 檢測方法

2.2.1 臍靜脈血凝血四項及血栓彈力圖：各組在斷臍后取胎盤側(cè)的臍靜脈血5ml，分別置于2管枸櫞酸鈉抗凝管，封口并顛倒5次，置于室溫下靜置20 min。一管送檢驗科查凝血四項+D-二聚體，過程略。另一管行血栓彈力圖檢查，具體步驟如下：取1 ml臍靜脈血 置于高嶺土試劑瓶內(nèi)，蓋好后上下顛倒5次，取20 ul濃度為0.2 mmol/L的氯化鈣加入測試杯中，再從高嶺土試劑瓶中取340 ul臍靜脈血加入測試杯中，把測試杯放入血栓彈力圖儀中，檢測反應(yīng)時間R、K、a角、最大振幅MA和凝血指數(shù)CI值。

2.2.2 臍血血氣分析：各組在斷臍后取臍動脈血0.5 ml，行血氣分析。

2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，經(jīng)檢驗，計量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t檢驗，相關(guān)性分析采取Pearson相關(guān)性分析，統(tǒng)計學(xué)檢驗水準α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 一般資料統(tǒng)計

子癇前期組20例，對照組20例，各組在年齡、孕周等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料統(tǒng)計

3.2 臍血凝血四項及D-二聚體

兩組PT、TT、FIB及D二聚體差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），僅APPT差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臍血凝血四項及D-二聚體比較

3.3 臍血血栓彈力圖指標比較

子癇前期組的凝血反應(yīng)時間（R）較對照組縮短，α角變小，CI變小，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，K值延長、最大振幅(MA)下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組臍血血栓彈力圖指標比較

3.4 臍靜脈血凝血指標與血栓彈力圖指標的相關(guān)性分析（見表4）

3.5 兩組臍血血氣分析比較（見表5）

4 討 論

傳統(tǒng)的凝血及纖溶功能檢查就是凝血四項+D-二聚體，其中PT、APTT分別提示外源性及內(nèi)源性凝血功能狀態(tài)，F(xiàn)ib是纖維蛋白原含量，D-二聚體反應(yīng)纖維蛋白溶解功能，傳統(tǒng)的凝血四項只能反應(yīng)最初的凝血功能，不能反應(yīng)整個血栓形成過程、血栓形成強度及纖溶過程，有其局限性。血栓彈力圖是一種檢測凝血功能狀態(tài)的新方法，以全血為標本，方法簡單、出結(jié)果快，能在床旁進行，可以動態(tài)監(jiān)測從凝血開始、血栓形成至血栓溶解全過程。血栓彈力圖主要指標為R值、K值、α角、MA、CI值，其中R值反映凝血因子的綜合作用，R值越小說明凝血因子反應(yīng)時間越短，為高凝狀態(tài)，反之亦然；K值反應(yīng)第一個凝血塊形成時間，K值越小，說明纖維蛋白原形成時間越短，纖維蛋白原水平增高，反之亦然；α角也是反應(yīng)纖維蛋白原功能，其角度越小，纖維蛋白原功能越弱；最大振幅(MA)表示主要反應(yīng)血小板的數(shù)量和功能，MA值減小提示血小板聚集功能減弱，反之則為聚集功能增強；CI值根據(jù)R、K、凝固角及MA計算出，反應(yīng)綜合凝血功能[4]。多個研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)凝血功能檢查比較，在評估凝血功能方面要優(yōu)于APTT、PT、TT和INR等指標，還能提示早期血管內(nèi)皮損傷及凝血功能異常的敏感性較高[5-8]。

表4 臍靜脈血凝血指標與血栓彈力圖指標的相關(guān)性分析

表5 兩組臍血血氣分析比較

子癇前期是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，關(guān)于子癇前期的發(fā)病機制，目前尚未闡明，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的激活及血管內(nèi)皮損傷，進而微血栓形成，可能在其病理生理過程中有重要作用。有研究表明，妊娠期血流速度減慢，凝血因子、纖維蛋白等凝血物質(zhì)合成增加，形成高凝狀態(tài)[9]，妊高癥孕婦較正常妊娠血液可能更高凝，許志平等[10]及那鑫妮等[11]研究發(fā)現(xiàn)，妊高癥孕婦特別是子癇前期患者，其外周血的凝血四項的TT縮短，D-二聚體升高，但PT、APTT、FIB及PLT差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示傳統(tǒng)的凝血四項檢查的敏感性可能較低，而外周血血栓彈力圖敏感性高，其R值縮短，最大振幅MA值及凝血綜合指數(shù)CI值升高，進一步提示子癇前期孕婦外周血液高凝。與此相反，賈佳等[2]在研究發(fā)現(xiàn)重度子癇前期的外周血傳統(tǒng)凝血功能檢查發(fā)現(xiàn)，TT較對照組低，PT、APTT、FIB及D-二聚體差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時血栓彈力圖檢查發(fā)現(xiàn)子癇前期重度組的R值明顯延長，α角明顯縮小，CI值為負值，說明重度子癇前期處于低凝狀態(tài)。其分析認為，由于全身內(nèi)皮細胞損傷，凝血功能異常激活，早期可能表現(xiàn)為血液呈高凝狀態(tài)，但隨著微血栓的形成，血液成分流經(jīng)小動脈時遭到破壞，出現(xiàn)溶血、血小板的消耗，其血液可逐漸呈消耗性低凝，因此不同時間段的患者，其結(jié)果可能差異較大，可能存在高凝，也可能存在低凝的狀態(tài)[2]。

本研究以臍帶血為樣本，子癇前期組較對照組的臍血凝血四項提示，僅APPT明顯延長，PT、TT、FIB及D-二聚體差異無顯著性，提示子癇前期臍血的凝血狀態(tài)呈現(xiàn)低凝，但傳統(tǒng)凝血四項檢查較難發(fā)現(xiàn)差異。血栓彈力圖方面，子癇前期組臍血的R值稍長，但無顯著性差異，說明子癇前期組的臍血凝血因子方面有低凝傾向；K值增大，a角較小，說明子癇前期的臍血纖維蛋白原形成能力差，也提示子癇前期組臍血存在低凝；MA值來看，子癇前期組的MA顯著低于正常對照組，提示其臍血臍血血小板功能也低于對照組；綜合凝血指數(shù)CI值，子癇前期組也是負值，說明其低凝，總之，子癇前期組的臍血從凝血因子激活到纖維蛋白原形成的速度及強度，以及纖維蛋白原的穩(wěn)定性方面均較對照組低。我們的研究得出結(jié)論，子癇前期臍血是低凝的，分析如下，我們知道，胎兒血和母血是不直接相通，之間隔有絨毛膜毛細血管壁、絨毛間質(zhì)及絨毛滋養(yǎng)細胞層，即母胎界面，母胎界面有胎盤屏障的作用。由于子癇前期的絨毛血管或多或少存在發(fā)育不良，且孕婦的血液高凝，母血流經(jīng)母胎界面時，在母胎界面形成大量微血栓，消耗了大量凝血因子，因此臍靜脈血顯示為低凝。推測胎盤部位啟動的微血栓可能引起孕婦全身微血栓傾向，影響到腦部時出現(xiàn)子癇、視物模糊，影響到肝臟時出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高等，進而出現(xiàn)臨床上一系列癥狀。

母胎界面的微血栓，還可能影響母胎營養(yǎng)物質(zhì)的交換，本研究發(fā)現(xiàn)臍血血氣分析，子癇前期組的氧分壓顯著低于對照組，二氧化碳分壓高于對照組，但無顯著性差異，PH值及堿剩余等亦無顯著性差異，推測母胎界面由于微血栓形成，使得交換膜厚度增加，有效交換面積減少，因此氧分壓降低；二氧化碳偏高，但無顯著性差異，主要在于二氧化碳的擴散速度比氧氣快20倍，較容易從胎兒血向母體血擴散。

綜上所述，通過對臍血的凝血狀態(tài)及血氣分析研究，得出子癇前期患者臍血存在低凝，血栓彈力圖能有效檢測出來，低凝的原因可能為母胎界面微血栓形成引起消耗性低凝，進而影響母胎的供氧，造成胎兒不良結(jié)局。