張代富，李衛(wèi)國

(錦州醫(yī)科大學(xué)錦州市中心醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧 錦州 121000)

在外傷事故中，手外傷占有不小的比例。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)據(jù)流行病學(xué)報道，有統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，手指外傷患者約占急診外科患者總數(shù)的20%，其中最常見的類型為手指軟組織缺損[1]。由外傷導(dǎo)致的手指軟組織缺損存在創(chuàng)傷面不規(guī)則等特點，所以通過直接縫合的方式很難達(dá)到臨床療效，而通過常規(guī)的植皮術(shù)也很難使得創(chuàng)面修復(fù)，所以臨床上常采用皮瓣移植術(shù)對手指軟組織缺損進(jìn)行修復(fù)[2-4]。2015年1月至2019年12月隨訪到了108例手指小面積軟組織受傷患者，主要包括腹部帶蒂皮瓣、食指背側(cè)皮瓣和皮支鏈皮瓣3種修復(fù)方式。本研究對108例病例皮瓣修復(fù)情況進(jìn)行回顧和總結(jié)，3種皮瓣修復(fù)療效進(jìn)行比較和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧分析了我院應(yīng)用皮瓣修復(fù)小手指軟組織缺損108例患者，總共112傷指的臨床資料，其中男82例，女26例，年齡12～64歲，平均(38.4±3.7)歲。18例左手拇指損傷患者，15例右手拇指損傷患者；9例左手食指損傷患者，10例右手食指損傷患者；8例左手中指損傷患者，12例右手中指損傷患者；9例左手環(huán)指損傷患者，6例右手環(huán)指損傷患者；7例左手小指損傷患者，11例右手小指損傷患者；右手拇指和食指同時損傷1例，右手食指和中指同時損傷1例，左手拇指、食指和中指同時損傷1例。根據(jù)患者創(chuàng)面修復(fù)方法，分為3組：A組腹部帶蒂皮瓣37例39指，采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)；B組食指背側(cè)皮瓣39例39指，采用食指背側(cè)皮瓣修復(fù)；C組手部皮支鏈皮瓣32例34指，采用手部皮支鏈皮瓣修復(fù)。

患者手指軟組織損傷最小面積1.1 cm2×1.4 cm2，最大面積3.5 cm2×5.4 cm2，受傷到就診的時間約為0.5～8 h，平均3.6 h；對患者進(jìn)行皮瓣移植手術(shù)后的3個月、6個月和12個月進(jìn)行隨訪。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)手指軟組織缺損總面積在1 cm2～20 cm2；(2)手指損傷，但并伴有骨或肌腱外露；(3)年齡10～65歲；(4)患者及家屬知情，并自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)皮瓣移植前已出現(xiàn)嚴(yán)重的化膿感染等癥狀；(2)伴有精神障礙、糖尿病或心血管疾??；(3)伴有其他全身性疾??；(4)不遵醫(yī)囑或醫(yī)囑遵從性差。

1.3 治療方法

1.3.1 腹部帶蒂皮瓣 常規(guī)消毒后行局部麻醉和硬膜外麻醉，清創(chuàng)傷指。選取患者舒適體位，選取傷指同側(cè)下腹部設(shè)計皮瓣，根據(jù)傷指的受傷情況，設(shè)計皮瓣面積略大于受區(qū)；根據(jù)血流方向，以腹股溝中點下方股動脈波動最明顯處向臍和髂前上棘方向的連線為軸，然后依據(jù)創(chuàng)面的形狀和大小設(shè)計合適的皮瓣，皮瓣的比例按照長∶寬≤2∶1進(jìn)行。

首先切開選擇皮瓣的邊緣的皮膚至皮下脂肪淺層，然后向蒂部分離，銳性切割掀開皮瓣。多指患者做成分葉皮瓣，皮瓣深面保留一薄層脂肪組織，保護(hù)真皮下血管網(wǎng)完整，距蒂部約皮瓣長度1/8～1/10左右處開始，用剪刀自近至遠(yuǎn)根據(jù)創(chuàng)面軟組織的厚度對其進(jìn)行適當(dāng)?shù)男藜簦乐剐g(shù)后皮瓣出現(xiàn)臃腫等癥狀，同時需保留蒂部一定量的皮下組織，防止血管受到擠壓。修剪后的皮瓣顏色紅潤毛細(xì)血管充盈實驗良好，周邊有滲血。縫合傷指皮瓣蒂部的創(chuàng)緣與腹部皮瓣創(chuàng)緣，再將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，間斷無張力縫合皮瓣，縫合時進(jìn)針點盡量靠近皮瓣邊緣，接近皮瓣蒂時縫線不宜過緊。適度加壓包扎，向蒂部逐漸減壓，以利皮瓣靜脈回流。整個手術(shù)過程中，應(yīng)做到輕柔，避免因力度過大而導(dǎo)致血管破損，手術(shù)后需密切觀察皮瓣的血液運輸情況，定期清洗和換藥，防止蒂部出現(xiàn)扭曲。手術(shù)后2 w方可拆線，3 w進(jìn)行斷蒂手術(shù)。

1.3.2 食指背側(cè)皮瓣修復(fù) 行局部麻醉和硬膜外麻醉后清創(chuàng)傷指，選取患者的舒適體位，以第二掌骨和食指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)背面之間的連線為軸線，在深筋膜深面深肌腱膜的淺層，切取最大范圍遠(yuǎn)端至食指近指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)至側(cè)正中線，近側(cè)可向近端延伸至腕背部。設(shè)計移植皮瓣面積略大于受區(qū)；由尺側(cè)向橈側(cè)切開皮膚，皮下至深筋膜下層，在此層和第一骨間背側(cè)肌淺層之間，沿第一掌背動脈走形方向?qū)⑹持副硞?cè)神經(jīng)、第一掌背動脈和伴行靜脈分離出來。注意保護(hù)血管系膜，宜由遠(yuǎn)端切取皮瓣分離血管神經(jīng)時盡量多保留一些組織，宜由遠(yuǎn)端切取皮瓣，通過明道或者暗道轉(zhuǎn)移至受區(qū)。并在無張力下采用“4-0”薇蕎線縫合皮瓣。

1.3.3 手部皮支鏈皮瓣修復(fù) 行局部麻醉和硬膜外麻醉后清創(chuàng)傷指，選取患者的舒適體位，以掌背動脈體表投影或傷指傷處中線為軸，蒂部位于軸心線上。以旋轉(zhuǎn)點為對稱點設(shè)計尺度和形狀合適的皮瓣。首先從皮瓣的一側(cè)切開皮膚和皮下組織至伸肌腱腱膜淺層后再將對側(cè)皮膚切開，從腱周膜淺層行皮瓣和蒂部的解剖，保留軸心動脈，分離皮瓣時保護(hù)軸心動脈皮支，為防止血管受到擠壓保留0.5 cm的筋膜。皮瓣旋轉(zhuǎn)無張力覆蓋蒂部，觀察皮瓣情況，旋轉(zhuǎn)修復(fù)缺損創(chuàng)面，蓬松縫合受區(qū)。供區(qū)可直接縫合。

1.4 皮瓣評定標(biāo)準(zhǔn)

評價標(biāo)準(zhǔn)按照潘達(dá)德[5]等制定的手指總自主活動度(TAM)進(jìn)行評定，其中手指總自主活動度=各關(guān)節(jié)屈度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限之和，當(dāng)傷指的活動范圍于健側(cè)手指的范圍相同時則為優(yōu)；手指總自主活動度總分大于75%時則定為良好；手指總自主活動度大于或等于50%時則為中等；手指總自主活動度小于50%則為差。根據(jù)王澍寰[6]和王宗立[7]制定的10個指標(biāo)對術(shù)后皮瓣修復(fù)療效進(jìn)行相應(yīng)評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較結(jié)果

3組患者的年齡、性別以及受傷情況比較差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 3組患者手術(shù)后12個月的療效

A組患者中傷指功能的優(yōu)良率53.8%，外形比較臃腫，需進(jìn)行二次斷蒂手術(shù)，皮瓣質(zhì)地較軟；B組患者中傷指功能的優(yōu)良率為76.9%，外形沒有明顯的臃腫，患者比較滿意，質(zhì)地良好，具有一定的彈性；C組患者中傷指的優(yōu)良率為94.1%，外形美觀，不臃腫，皮瓣受區(qū)的質(zhì)地、膚色與健側(cè)手指的質(zhì)地和膚色接近。3組患者術(shù)后的優(yōu)良率比較發(fā)現(xiàn)，A、B兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.598，P=0.032)，即B組患者的優(yōu)良率顯著高于A組；A、C兩組差異也顯著(χ2=13.810，P=0.000)，即C組患者的優(yōu)良率顯著高于A組；B、C兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.196，P=0.041)，即C組顯著的優(yōu)良率顯著高于B組。其中C組患者的優(yōu)秀率最高(78.1%)，其次為B組(46.2%)、A組的優(yōu)秀率為30.8%，即3組患者的優(yōu)良率為C組>B組>A組，見表2。

表2 3組患者傷指功能評定結(jié)果比較

2.3 3組患者手術(shù)時間和出血量

對手術(shù)時間進(jìn)行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，A、B兩組患者之間的t=16.33，P=0.000,P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組手術(shù)時間顯著較B組短；A、C兩組患者之間的t=-12.88，P=0.135>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明A組手術(shù)時間與C組時間相當(dāng)；B、C兩組之間的t=-27.52，P=0.000,P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明C組手術(shù)時間顯著較B組短；綜上，3組患者的手術(shù)時間為A組≈C組

對出血量進(jìn)行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，A、B兩組之間的t=20.17，P<0.001,P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明A組手術(shù)出血量顯著較B組少；A、C兩組之間的t=-10.61，P=0.102,P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組手術(shù)出血量與C組相當(dāng)；B、C兩組之間的t=-22.25，P<0.001,P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明C組手術(shù)出血量顯著較B組短；綜上，3組患者的手術(shù)出血量為A組≈C組

表3 3組患者的手術(shù)時間和出血量比較

2.4 3組患者兩點辨別覺比較

對皮瓣兩點辨別覺進(jìn)行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，A、B組兩組之間的t=13.39，P=0.013，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明B組患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況優(yōu)于A組；A、C兩組之間的t=18.09，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明C組患者神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于A組；B、C兩組之間的t=31.33，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明C組患者神經(jīng)功能恢復(fù)的優(yōu)于A組。綜上，3組患者的神經(jīng)功能恢復(fù)療效情況比較：C>B>A。之后進(jìn)一步行SNK-q檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 3組患者皮瓣兩點辨別覺比較(n)

2.5 3組患者的總住院時間和總住院費用情況

對總住院時間進(jìn)行獨立樣本t檢驗，結(jié)果顯示，A、B兩組之間的t=22.03，P=0.790,P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明A組總住院時間與B組總住院時間相當(dāng)；A、C兩組之間的t=-17.62，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明A組總住院時間顯著的長于C組患者；B、C兩組之間的t=-24.29，P<0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明B組總住院時間顯著長于C組患者，綜上，3組患者總住院時間順序為A組≈B組>C組,見表5。

表5 3組患者的總住院時間和總住院費用比較

3 討 論

腹部帶蒂皮瓣是當(dāng)前臨床上最常用的修復(fù)手部軟組織缺損的皮瓣之一，具有設(shè)計范圍廣、靈活等優(yōu)點，但是也有一定的缺點，主要包括[8-9]：(1)手術(shù)后，傷指不宜活動，在一定程度上影響了后期的功能康復(fù)訓(xùn)練和療效；(2)手術(shù)后需要進(jìn)行第二次斷蒂手術(shù)，甚至部分患者還需進(jìn)行二期的手術(shù)修薄和整形，部分患者術(shù)后外觀臃腫，影響美觀；(3)手術(shù)時間和住院時間比較長，患者需要承擔(dān)更大的經(jīng)濟和心理壓力等。這些缺點則會增加皮片勉強成活、瘢痕攣縮、植皮壞死等不良結(jié)局的發(fā)生率[10]。食指背側(cè)皮瓣主要由第一掌背動脈和肌皮動脈穿支等供血，這些血管均于深筋膜內(nèi)相吻合，具有供血充足且血管恒定等優(yōu)點，故切取后的皮瓣是一種以第一掌背動、靜脈為中心的神經(jīng)血管筋膜蒂皮瓣，提高皮瓣的存活率[10，11]78。手部皮支鏈皮瓣是近年來在手部軟組織缺損研究上取得重大突破，有研究顯示采用手部皮支鏈皮瓣修復(fù)手指小面積軟組織缺損已取得了令人滿意得效果[12]。優(yōu)點[13]：(1)皮瓣設(shè)計簡單，手術(shù)時間短、出血量少；(2)既保留了動脈皮瓣得優(yōu)點，又可避免對傷指得固有動脈和神經(jīng)得損傷；(3)術(shù)后感覺功能恢復(fù)良好；(4)一次修復(fù)即可取得較好得療效，避免了二次斷蒂手術(shù)或整形手術(shù)；(5)手指軟組織伴隨骨損傷也可采用該修復(fù)方式，且療效顯著。曾御[14]研究發(fā)現(xiàn)手部皮支鏈皮瓣修復(fù)軟組織的術(shù)后手功能和皮瓣晚期評價優(yōu)于腹部帶蒂皮瓣，尚未有文獻(xiàn)比較分析食指背側(cè)皮瓣與手部皮質(zhì)鏈皮瓣或腹部帶蒂皮瓣修復(fù)軟組織的術(shù)后臨床療效。

本研究按照潘達(dá)德[5]130-135等制定的手指總自主活動度(TAM)評定了患者傷指功能恢復(fù)情況。移植皮瓣全部存活，C組患者的優(yōu)良率高達(dá)94.1%，高于A、B兩組患者，有研究顯示手部皮支鏈皮瓣的血管蒂一般選用軸心血管的皮支，相較于其他皮瓣而言，減少了對血管和神經(jīng)的傷害，故供區(qū)的損傷比較小，皮瓣取出后即可對供區(qū)直接縫合，手術(shù)的瘢痕比較小、美觀，且對手功能的影響比較小[15]。

對3組患者的手術(shù)時間和出血比較分析發(fā)現(xiàn)，B組患者的手術(shù)時間和出血量最多，A、C差異不顯著。其原因可能為A組患者采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，手術(shù)操作比較簡單，使用時間比較短，但是近皮瓣蒂部縫合手術(shù)難度比較大，需要較長的包扎和固定時間[16]，C組患者采用手部皮支鏈皮瓣修復(fù)，由于手部皮支鏈皮瓣的局部存在的血管的解剖結(jié)構(gòu)比較固定，而且層次比較淺，所以在手術(shù)后即可直接縫合，故手術(shù)時間最少[17-22]，B組患者采用食指背側(cè)皮瓣修復(fù)，雖然食指背側(cè)皮瓣的解剖層次比較淺，但是手術(shù)后傷指和供區(qū)手指都需要對其進(jìn)行包扎和固定，所以在整個手術(shù)過程中比較繁瑣，所以使用時間最長[19]1099-1100；A組患者采用腹部帶蒂皮瓣修復(fù)，該手術(shù)方法操作比較簡單，解剖層次較淺，所以使用時間也比較短[20]1-7。因此，本研究的患者中采用手部皮支鏈皮瓣修復(fù)對小面積的手指軟組織進(jìn)行修復(fù)所需要的手術(shù)時間并沒有比傳統(tǒng)的手指修復(fù)方式增長，甚至顯著低于食指背側(cè)皮瓣修復(fù)所需時間。

本研究還發(fā)現(xiàn)C組患者的住院時間和費用最少，A、C兩組的住院時間和費用無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能為手部皮支鏈皮瓣可對患者的傷指部位進(jìn)行一期完整修復(fù)，不需要進(jìn)行二次斷蒂手術(shù)，而且手部皮支鏈皮瓣和受區(qū)的皮瓣厚度比較接近，也免去了后續(xù)的再次修復(fù)和整形修復(fù)[21]201-206，所以C組患者的總住院時間和總住院費用最少。

正常情況下，健康人的手指掌側(cè)的兩點辨別覺約為3～5 mm，若患者的兩點辨別覺大于10 mm，則表明患者的神經(jīng)功能恢復(fù)比較差。在做兩點區(qū)分試驗前，需提前對患者講解相關(guān)的知識，并使得患者掌握兩點區(qū)分試驗的檢查方法，這樣有利于患者更好的配合護(hù)理人員進(jìn)行檢查，也使得檢查結(jié)果更為準(zhǔn)確。本研究在檢查患者的兩點辨別覺時所使用的檢查儀器為回行針，檢查位置為傷指部位，檢查方向為縱向，檢查兩點辨別覺時按照從小到大的順序進(jìn)行，同時將患者可區(qū)分兩點的最小距離為患者的兩點辨別覺。本研究顯示，3組患者的兩點辨別覺恢復(fù)療效情況比較：C>B>A。其原因可能為C組患者則采用手部皮支鏈皮瓣修復(fù)，手部皮支鏈皮瓣對供區(qū)的影響比較小，而且傷指經(jīng)修復(fù)后外觀比較好，另外功能恢復(fù)也比較快，整個過程患者的疼痛比較小，所以術(shù)后功能康復(fù)最快[22]464-465。

綜上所述，手指軟組織缺損可供選擇皮瓣移植種類比較多，隨著對解剖學(xué)認(rèn)識和深入研究，對皮瓣選擇可控性增加。本研究顯示手部皮支鏈皮瓣修復(fù)的手術(shù)時間、出血量、住院時間、住院費用、優(yōu)良率以及兩點辨別覺均顯著的優(yōu)于腹部帶蒂皮瓣修復(fù)和食指背側(cè)皮瓣修復(fù)，該皮瓣移植方法可用于臨床推廣。