余杰 道壽麗 劉艷 陳祎 王樹碧 賈陳燕 鄢貴芹 吳薇 徐渙宇

553001六盤水市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(余杰、王樹碧、賈陳燕、鄢貴芹、吳薇)；553000 六盤水市婦幼保健院(道壽麗、徐渙宇)；553537 六盤水， 盤州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科(劉艷)；553028 六盤水， 首鋼水鋼總醫(yī)院婦產(chǎn)科(陳祎)

老年婦科腫瘤患者易發(fā)生靜脈血栓栓塞事件(venous thromboembolism，VTE)。研究證實(shí)，婦科腫瘤等惡性腫瘤患者血液常呈高凝狀態(tài)，且化療、放射治療和手術(shù)治療等均增加患者的VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院腫瘤患者出現(xiàn)VTE的風(fēng)險(xiǎn)為5.4%，是非腫瘤患者的4～6倍，而腫瘤相關(guān)的VTE發(fā)生率達(dá)20.0%～30.0%，腫瘤患者2年的VTE累積發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)0.8%～8.0%[2-3]。此外，血栓事件也是導(dǎo)致腫瘤患者死亡的第二位主要原因[4]。血栓一旦脫落，常造成靜脈血栓栓塞，嚴(yán)重者可引起急性肺血栓栓塞(acute pulmonary thromboembolism，APTE)，導(dǎo)致肺臟和心臟等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷[5]。

研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者中，APTE起病急驟，但臨床表現(xiàn)特異性差，預(yù)后不良，可引起循環(huán)、呼吸衰竭等重要臟器損傷，甚至發(fā)生猝死，病死率高達(dá)30%[6]。APTE預(yù)后不良，甚至縮短生存時(shí)間。然而，目前婦科腫瘤合并APTE的相關(guān)研究不多。我們通過(guò)回顧性分析既往婦科腫瘤合并APTE患者的臨床資料，探討預(yù)后和死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性隊(duì)列研究。連續(xù)納入2012年1月至2018年1月六盤水市人民醫(yī)院等4家醫(yī)院收治APTE患者，選擇資料完整的61例為APTE組，按照1∶2比例選擇同期入院的年齡、病史和腫瘤分期匹配的、無(wú)APTE的122例老年婦科腫瘤患者為對(duì)照組。共納入183例老年婦科腫瘤患者，平均年齡為(71.9±10.7)歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～85歲；(2)APTE診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的APTE診斷和治療指南；(3)婦科腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)符合美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)制定的癌癥臨床實(shí)踐指南。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<60歲或>85歲；(2)入院前已經(jīng)合并APTE；(3)合并嚴(yán)重肝衰竭或腎衰竭等臟器功能障礙；(4)臨床資料不完整。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄所有患者的年齡、性別、體重、既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、上下肢靜脈超聲、CT肺血管成像、婦科腫瘤部位、分期、APTE發(fā)生時(shí)間、部位、主要癥狀、抗凝、溶栓、介入和手術(shù)治療等[9]。

1.4 隨訪

采用電話隨訪和門診隨訪，隨訪時(shí)間截至2019年12月31日，記錄患者的預(yù)后，包括再發(fā)靜脈血栓、生存時(shí)間和病死率等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

絕大多數(shù)APTE發(fā)生在婦科腫瘤手術(shù)后(11例，18.0%)、化療(17例，27.9%)和隨訪時(shí)(19例，31.1%)。APTE組和對(duì)照組的暈厥、血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈氧分壓、D-二聚體、B型利鈉肽等水平均有顯著差異(均為P<0.05)。APTE組中，41例(67.2%)患者給予低分子肝素和(或)華法林抗凝治療，9例(14.7%)患者靜脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓治療。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組的預(yù)后情況比較

平均隨訪(2.6±2.3)年，APTE組有16例(26.2%)再發(fā)深靜脈血栓，3例(4.9%)為APTE。121例(66.1%)死亡，在住院后1、3、6、12個(gè)月和>12個(gè)月，分別死亡37例(20.2%)、45例(25.6%)、42例(23.0%)、33例(18.0%)和36例(19.7%)。APTE組有52例(85.2%)，對(duì)照組有69例(56.6%)，兩組間死亡率有顯著性差異 (P<0.05)。Kaplan-Meier生存分析顯示兩組的中位生存時(shí)間有顯著性差異(6.7個(gè)月比11.5個(gè)月，P<0.05)。

2.3 危險(xiǎn)因素分析

單因素Cox回歸分析顯示，高齡、糖尿病、暈厥、腫瘤分期Ⅳ期、動(dòng)脈血氧分壓和APTE是影響總生存率的危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。多因素Cox回歸分析顯示，高齡(HR=1.645，95%CI：1.017～2.661)、腫瘤Ⅳ期(HR=3.618，95%CI：1.651～7.929)、低動(dòng)脈血氧分壓(HR=2.203，95%CI：1.957～4.195)和APTE(HR=3.154，95%CI：2.018～6.034)是影響總生存率的危險(xiǎn)因素(均為P<0.05)。

3 討論

婦科腫瘤合并APTE老年患者的臨床表現(xiàn)不掉血，易漏診和誤診。典型APTE表現(xiàn)為胸痛、咯血和呼吸困難，但在臨床實(shí)踐中，APTE的表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。絕大多數(shù)APTE患者(80%～90%)出現(xiàn)呼吸困難和胸痛(40%～70%)，部分患者出現(xiàn)咳嗽(20%～56%)，少部分出現(xiàn)咯血(11%～30%)和暈厥(11%～20%)。此外，老年患者常合并冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，病情加重時(shí)也可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等類似癥狀。因此，老年婦科腫瘤合并APTE的常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)特異性一般。然而，在本研究中，APTE組的暈厥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組。老年患者心肺功能代償能力差，突發(fā)APTE時(shí)，易出現(xiàn)暈厥。因此，需注意仔細(xì)鑒別婦科腫瘤患者的高APTE風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于出現(xiàn)暈厥的患者，需考慮APTE的可能。

APTE明顯縮短老年婦科腫瘤患者的生存時(shí)間。既往研究證實(shí)，VTE事件可顯著增加腫瘤患者發(fā)生不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，在老年患者中，APTE起病急驟，可引起循環(huán)、呼吸衰竭等重要臟器損傷，甚至發(fā)生猝死，病死率高達(dá)30%[6]。而且，老年患者基礎(chǔ)疾病多，臟器代償能力差，并發(fā)APTE時(shí)病死率更高，預(yù)后更加不良。在本研究中，APTE組的中位生存時(shí)間顯著短于對(duì)照組(6.7個(gè)月比11.5個(gè)月，P<0.05)。

目前，抗凝治療是腫瘤合并APTE的基礎(chǔ)治療方法?？鼓寞煶桃话阒辽贋?個(gè)月，常首選普通肝素抗凝。此外，也可以選擇低分子肝素。而口服抗凝藥最常用華法林，特別是對(duì)有心房顫動(dòng)的患者。此外，新型口服抗凝藥，包括達(dá)比加群、利伐沙班等，近期一些研究發(fā)現(xiàn)也可用于腫瘤合并VTE的抗凝治療[7]，但是否明顯改善預(yù)后仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。對(duì)于APTE合并惡性腫瘤的患者，專家建議急性期可短期應(yīng)用低分子肝素(3～6個(gè)月)，之后根據(jù)患者的血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期生存時(shí)間和意愿等，進(jìn)行綜合評(píng)估，可繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素，或者改為華法林、新型口服抗凝藥，甚至停止抗凝治療[8-9]。

本研究為回顧性研究，樣本量較小、納入病例時(shí)間長(zhǎng)，抗凝和腫瘤治療方案的進(jìn)展可能會(huì)影響最終研究結(jié)果，因此需更多臨床研究證實(shí)。總之，老年婦科腫瘤合并APTE患者暈厥發(fā)生率高，預(yù)后差，高齡、腫瘤Ⅳ期、低動(dòng)脈血氧分壓和APTE是影響總生存率的危險(xiǎn)因素。

利益沖突：無(wú)