周陽洋 李永華 袁紅斌

超聲引導(dǎo)下臂叢上干阻滯(superior trunk block，STB)是新興的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，以特定的區(qū)域性阻滯和獨(dú)特的解剖優(yōu)勢受到臨床廣泛關(guān)注[1-2]。對于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉管理而言，STB可提供不弱于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯(interscalene brachial plexus block, ISB)的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)大幅降低膈肌麻痹(hemidiaphragmatic paresis, HDP)的發(fā)生率，提高麻醉安全性[1, 3]。本文就STB技術(shù)在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以及局部麻醉藥物(簡稱局麻藥)濃度、劑量、注藥方式和監(jiān)測指標(biāo)等進(jìn)行探討。

1 肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)周圍神經(jīng)阻滯的國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

近年來，關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的神經(jīng)阻滯方案報(bào)道較多[4-7]，全世界的學(xué)者們都在努力尋找平衡點(diǎn)：既能滿足手術(shù)要求和鎮(zhèn)痛需求，又能有效地減少HDP的發(fā)生。

1.1 ISB ISB雖然能滿足外科手術(shù)的麻醉需求，但也可增加多數(shù)患者術(shù)后HDP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。特別是對于術(shù)前肺功能欠佳，或既往有健側(cè)肺葉或全肺切除術(shù)史的患者，一旦發(fā)生HDP，即有可能進(jìn)入失代償期，進(jìn)而發(fā)生呼吸困難、低氧血癥，甚至危及生命[8]。

為此，不斷有學(xué)者試圖證實(shí)低濃度、低容量的局麻藥可降低HDP的發(fā)生率。過往多項(xiàng)試驗(yàn)探索了低劑量麻醉藥物和鞘外注射麻醉方式在ISB中的應(yīng)用效果。研究[4]發(fā)現(xiàn)，與30 mL的劑量相比，采用20 mL 0.5%羅哌卡因行ISB，患者HDP的發(fā)生率較低(41%比15%)。但是，有研究[9]結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用10 mL 0.5%羅哌卡因行ISB，患者HDP的發(fā)生率可高達(dá)69%。即使在超聲引導(dǎo)下行ISB，小劑量(5 mL)、低濃度局麻藥(0.125%布比卡因、0.1%羅哌卡因)被精準(zhǔn)注射至患者臂叢神經(jīng)鞘外的筋膜中，HDP的發(fā)生率仍可超過20%[10]。繼續(xù)減少局麻藥用量，雖能有效降低HDP的發(fā)生率，但常以犧牲鎮(zhèn)痛效果為代價(jià)[11]。應(yīng)用ISB還會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后產(chǎn)生長時(shí)間的上肢感覺和運(yùn)動(dòng)障礙，降低患者舒適度，這也使得ISB作為肩關(guān)節(jié)鏡圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案的地位受到挑戰(zhàn)[12]。

1.2 鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯(SCB) 2018年，Aliste等[7]的研究對ISB和SCB(如20 mL 0.5%的左布比卡因)進(jìn)行了比較，證實(shí)SCB與ISB具有同等的鎮(zhèn)痛效果，但SCB麻醉后圍術(shù)期患者HDP的發(fā)生率為9%。從解剖學(xué)角度分析，在鎖骨上水平對臂叢進(jìn)行阻滯，此時(shí)支配肩關(guān)節(jié)最主要的神經(jīng)——肩胛上神經(jīng)已從上干分出向后外側(cè)走行，大劑量局麻藥雖能向頭端擴(kuò)散進(jìn)一步阻滯頸5、頸6神經(jīng)根，但對于膈神經(jīng)的麻痹卻存在不確定性。如果使用小劑量局麻藥，可能會(huì)導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)阻滯的不充分，無法滿足外科手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛(含術(shù)后鎮(zhèn)痛)需求。因此，以SCB改進(jìn)肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中麻醉方案，HDP較難避免，或可因局麻藥劑量的不足而導(dǎo)致阻滯不完全。未來應(yīng)進(jìn)一步對SCB的進(jìn)針部位予以研究，一方面提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，另一方面有效避免患者并發(fā)HDP。

1.3 腋神經(jīng)聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯 支配肩關(guān)節(jié)的神經(jīng)主要為肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)，但肩部完整的解剖結(jié)構(gòu)(包括肩胛關(guān)節(jié)及其鄰近的韌帶、肌腱和肩關(guān)節(jié)囊)接受來自腋神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)的感覺支支配。所以，只阻滯肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)，難以滿足外科手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛需求。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，腋神經(jīng)聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯的操作難度高、時(shí)間久，患者麻醉滿意度欠佳。

既往有研究[8]認(rèn)為，腋神經(jīng)聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯可能會(huì)為肩部小手術(shù)提供足夠的鎮(zhèn)痛管理，但在肩部大手術(shù)的應(yīng)用效果不如ISB，因?yàn)榍罢邔Π⑵愃幬锏男枨罅扛撸倚g(shù)后即刻疼痛導(dǎo)致阿片類藥物消耗增加，致使患者的麻醉滿意度降低。近年來，有2項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)[6, 13]比較了ISB與腋神經(jīng)聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯的麻醉效果，結(jié)論卻并不相同；考慮這種現(xiàn)象的發(fā)生可能與研究者試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案存在差異有關(guān)。未來，可就僅以腋神經(jīng)聯(lián)合肩胛上神經(jīng)阻滯作為術(shù)后鎮(zhèn)痛管理手段的方向展開研究，思考能否納入更多的肩胛關(guān)節(jié)支配神經(jīng)，并對現(xiàn)行的局麻藥的濃度和劑量進(jìn)行優(yōu)化。

1.4 肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯 Aliste等[7]還發(fā)現(xiàn)ISB和肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯在術(shù)后0.5～24 h的疼痛評分、阿片類藥物的使用和患者的滿意度無顯著差異；因此認(rèn)為，肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯與ISB具有同等的鎮(zhèn)痛效果，且HDP的發(fā)生率為0，故肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯在避免HDP發(fā)生方面有優(yōu)越性。但筆者認(rèn)為以下3點(diǎn)值得深思：①該麻醉入路在20 mL藥物容量下很可能只實(shí)現(xiàn)了臂叢“束”的阻滯，達(dá)到了除外臂內(nèi)側(cè)上肢手術(shù)麻醉的效果，腋神經(jīng)也可以被阻滯完全，故三角肌切口無疼痛。但是，肩胛上神經(jīng)來源于臂叢上干，經(jīng)肋鎖間隙注藥，該分支被阻滯的可能性較小，故肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的疼痛可能無法消除，而在全身復(fù)合麻醉的條件下，此缺點(diǎn)可能會(huì)被掩蓋。②該入路會(huì)導(dǎo)致上臂和前臂的完全阻滯(即支配運(yùn)動(dòng)和感覺的神經(jīng))，對于患者運(yùn)動(dòng)功能的影響較大。③該研究對HDP的定義(平靜呼吸下膈肌不運(yùn)動(dòng)或用力吸氣時(shí)膈肌不運(yùn)動(dòng))與其他報(bào)道略有區(qū)別(膈肌運(yùn)動(dòng)度較阻滯前減少≥75%)，前者對HDP的定義更加寬泛。未來需要更多研究來驗(yàn)證肋鎖間隙臂叢神經(jīng)阻滯在臨床上應(yīng)用的可行性，以及其優(yōu)缺點(diǎn)。

2 肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中實(shí)施STB的若干思考

2.1 STB Laurent在2014年首先提出STB，其將局麻藥注射囤積于頸5、頸6神經(jīng)根匯合形成的臂叢上干的周圍，位置為肩胛上神經(jīng)分出之前。該阻滯方案的理論基礎(chǔ)：膈神經(jīng)和臂叢神經(jīng)自環(huán)狀軟骨水平下行每1 cm，兩者間距增加3 mm。相較ISB，STB的局麻藥注射點(diǎn)距膈神經(jīng)較遠(yuǎn)，故HDP的發(fā)生率更低[14]。Lin等[15]也在2015年報(bào)道了應(yīng)用單針穿刺兩次注射法實(shí)施術(shù)側(cè)臂叢上干和鎖骨上神經(jīng)阻滯用于肩關(guān)節(jié)手術(shù)的案例。近期的一項(xiàng)尸檢研究[16]顯示，在臂叢上干周圍注射5 mL染料會(huì)導(dǎo)致肩胛上神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)，以及頸5、頸6神經(jīng)根被染色，但膈神經(jīng)不會(huì)被染色。

2.2 國外STB臨床RCT研究 時(shí)至今日，只有2項(xiàng)臨床RCT對STB在肩部手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行了報(bào)道，均是與經(jīng)典的ISB進(jìn)行比較[1, 3]。2019年，Kim等[1]報(bào)道了應(yīng)用15 mL 0.5%布比卡因經(jīng)臂叢上干兩點(diǎn)注射(深部10 mL，淺部5 mL)以實(shí)施麻醉的研究，患者HDP的發(fā)生率僅為4.8%，術(shù)后疼痛評分和患者滿意度均優(yōu)于ISB組(15 mL 0.5%布比卡因經(jīng)頸5、頸6根間行單點(diǎn)注射)。同年，Kang等[3]報(bào)道了行STB對膈神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的影響，患者HDP的發(fā)生率為5.3%。盡管2項(xiàng)RCT研究結(jié)果相似，但文獻(xiàn)中所采用的進(jìn)針方法和注射位點(diǎn)有差異。臨床上通常采用M型(time-motion mode)超聲測量阻滯前后膈肌移動(dòng)度的變化來判斷是否發(fā)生HDP，即完全麻痹(complete paresis)，其定義是：較阻滯前的膈肌移動(dòng)度相比，阻滯后其移動(dòng)度下降幅度≥75%，或膈肌無運(yùn)動(dòng)，或反向運(yùn)動(dòng)；膈肌移動(dòng)度下降為25%～75%時(shí)稱之為部分麻痹(partial paresis)。Kim等報(bào)道的部分麻痹發(fā)生率為0，而Kang等則為71.1%。2項(xiàng)RCT的局麻藥濃度和劑量相同，但注射方式有差異。Kang等是在臂叢上干的淺面一次性注射15 mL 0.5%羅哌卡因，而Kim等則是在臂叢上干深、淺兩面分別注射10 mL和5 mL的0.5%布比卡因。從解剖學(xué)來看，臂叢上干淺面注藥注射點(diǎn)更毗鄰前斜角肌表面的膈神經(jīng)，且一次性注藥時(shí)藥物向上彌散至頸5和頸6神經(jīng)根的可能性更高，對膈肌運(yùn)動(dòng)功能影響會(huì)更大。Kim等也于論文末尾提及：今后的研究方向是探索臂叢上干神經(jīng)阻滯的最低有效劑量和濃度。

2.3 本課題組相關(guān)臨床研究與經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 多項(xiàng)研究[10-11, 17]結(jié)果顯示，較低濃度或較小劑量的局麻藥也可以滿足肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉管理與鎮(zhèn)痛需求。參照Kim等[1]的研究方法，本課題組將容量(10 mL)和濃度(0.25%)更低、效力更弱的羅哌卡因采用環(huán)形包繞注藥方式囤積于臂叢上干深、淺兩面，每面各注射5 mL[18]。這不僅可以為肩關(guān)節(jié)鏡患者提供完善的外科麻醉，也可有效避免HDP的發(fā)生。至截稿時(shí)，該研究為應(yīng)用最低劑量局麻藥行STB的臨床試驗(yàn)。本課題組也在2020年5月和8月相繼完成了2例在雙側(cè)STB麻醉下的雙側(cè)肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，特進(jìn)行如下總結(jié)。

2.3.1 局麻藥的濃度與劑量選擇 對于局麻藥的濃度和劑量選擇，本課題組認(rèn)為8～12 mL 0.250%或0.375%羅哌卡因已能充分滿足手術(shù)需求，兩者的區(qū)別主要在于起效時(shí)間：濃度越高，起效越快。實(shí)際的濃度和藥物劑量應(yīng)綜合考量預(yù)估的手術(shù)時(shí)間、患者臂叢上干的橫徑長短來確定。

2.3.2 進(jìn)針部位的選擇與穿刺注射技巧 對于進(jìn)針部位的選擇，操作者需要有一定的超聲知識(shí)儲(chǔ)備。首先，能準(zhǔn)確識(shí)別臂叢每根神經(jīng)根，并且可以識(shí)別出位于前斜角肌表面的膈神經(jīng)，分辨出從上干待分出的肩胛上神經(jīng)，以及上干與中干的邊界，并行深度掃描，盡可能避開頸橫動(dòng)脈。

探頭橫斜位應(yīng)從鎖骨上水平開始向頭端探查，根據(jù)橫突形狀依次識(shí)別頸7、頸6和頸5神經(jīng)根，從頸5橫突水平開始，超聲探頭慢慢地向尾端探查。須將注意力集中在頸5神經(jīng)根，并對其進(jìn)行密切追蹤，直至看到頸5與頸6神經(jīng)根匯合形成臂叢上干，此時(shí)，膈神經(jīng)距離上干較遠(yuǎn)[2]。繼續(xù)緩慢下行探查，直至可以看到肩胛上神經(jīng)的起始點(diǎn)，以及上干逐步分為后股和前股。探頭稍向頭側(cè)移動(dòng)1～2 mm，并在Color模式下確認(rèn)避開頸橫動(dòng)脈，在此處進(jìn)行體表標(biāo)記，即為進(jìn)針部位。進(jìn)針時(shí)針尖離探頭1～2 cm，采用平面內(nèi)進(jìn)針法，須始終確保針尖在超聲束下顯影，避免盲探造成頸外靜脈、頸橫動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈，甚至頸內(nèi)動(dòng)脈的損傷。注射局麻藥時(shí)，可采用環(huán)形包繞，以及深、淺兩面、多點(diǎn)、等量注射方式，邊注藥邊進(jìn)針，針尖開口始終朝向臂叢上干。

2.3.3 監(jiān)測指標(biāo) ①HDP監(jiān)測：監(jiān)測指標(biāo)的不同會(huì)對結(jié)果產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，就已發(fā)表的臨床RCT而言，Kim等[1]與Kang等[3]對于HDP的定義符合臨床要求，即在不同時(shí)間點(diǎn)，采用M型超聲于肝窗或脾窗測量患側(cè)或?qū)?cè)膈肌移動(dòng)度下降或上升的幅度，而Aliste等[7]對HDP的定義標(biāo)準(zhǔn)較為寬泛，不作為參考。②握力監(jiān)測：Kang等[3]對于握力的監(jiān)測以測試者主觀感受(有力、部分麻痹、完全無力)為依據(jù)，易出現(xiàn)偏倚[3]。應(yīng)采用專門握力器(如JAMAR plus，上海玉研科學(xué)儀器有限公司)對阻滯后的患者手握力進(jìn)行精準(zhǔn)測量。③阻滯效果的評估：可采用紅外線監(jiān)測評估患者皮溫，臂叢上干支配區(qū)域被阻滯后，皮溫可較阻滯前明顯升高，相比針刺評估更為客觀[19]。

2.3.4 上干阻滯印象 精準(zhǔn)的STB完全可以滿足肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的麻醉需求，可以復(fù)合監(jiān)護(hù)麻醉，無需氣管插管，更無并發(fā)HDP的擔(dān)憂，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果佳。術(shù)后患者患側(cè)手留有一定的握力，能從事簡單的動(dòng)作(如持手機(jī)、飲食、喝水等)，麻醉舒適度較高。

3 總 結(jié)

肩關(guān)節(jié)鏡是較為痛苦的外科手術(shù)之一，術(shù)中電切燒灼、內(nèi)固定植入和持續(xù)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)水沖洗，可導(dǎo)致局部組織水腫。術(shù)后疼痛程度不亞于膝關(guān)節(jié)置換和開胸手術(shù)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)?，F(xiàn)行的神經(jīng)阻滯(如ISB)能滿足外科手術(shù)麻醉要求，但HDP的發(fā)生率極高，對于術(shù)前合并慢性呼吸系統(tǒng)疾病的患者具有一定風(fēng)險(xiǎn)。其他入路多存在阻滯不全或無法滿足外科麻醉需求的缺點(diǎn)，且需要聯(lián)合氣管插管的全身麻醉。全身麻醉多會(huì)伴發(fā)惡心、嘔吐、喉嚨腫痛、肺不張等術(shù)后不良反應(yīng)。這與麻醉學(xué)科提倡的精準(zhǔn)麻醉和加速康復(fù)外科(ERAS)的理念不相符。精準(zhǔn)的STB不僅可以滿足外科麻醉需求，同時(shí)能有效減少甚至避免HDP的發(fā)生，并可部分保留患者患側(cè)手的握力。因此，該阻滯方案既提供了良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，有效地減少了麻醉對患者呼吸功能的影響，又提高了肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉的安全性。