周 荻 陳怡雯 葛 峰 繆長(zhǎng)虹

經(jīng)靜脈途徑化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)是實(shí)體腫瘤的主要治療手段之一[1]，但化療藥物對(duì)外周血管的刺激性大，使用后靜脈炎發(fā)生率高，一旦發(fā)生藥物外滲會(huì)造成局部組織壞死[2]。為解決這一問題，近年來臨床采用了多種新型的靜脈輸液途徑[3]，其中應(yīng)用范圍最廣、選擇最多的是完全植入式靜脈輸液港(totally implantable-access port，TIAP)和經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter, PICC)。這兩種靜脈輸液途徑均適用于需長(zhǎng)期間斷輸液和化療的非血液腫瘤患者，是方便、有效、安全的靜脈通路，在保證化療效果的前提下[4]，避免了患者因頻繁更換輸液通道和外周靜脈受損導(dǎo)致的痛苦。本研究對(duì)2017年1月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行TIAP或PICC植入的非血液腫瘤化療患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在比較TIAP與PICC的臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年1月—2019年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行TIAP或PICC植入的非血液腫瘤化療患者8 336例，男3 678例、女4 658例；年齡范圍 18～78歲，年齡為(57.77±5.12)歲。根據(jù)置管方式將患者分為TIAP組(3 081例)和PICC組(5 255例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)為2020-231R)，所有患者均知情同意。

1.2 方法 TIAP組使用完全植入式耐高壓靜脈輸液港(型號(hào)為MRCTI66041-C，美國(guó)美德康公司)。于超聲引導(dǎo)下采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科首創(chuàng)的鎖骨下區(qū)腋靜脈改良穿刺技術(shù)[5]，首選右腋靜脈(2 009例，65.2%)；其次根據(jù)原發(fā)病選擇左腋靜脈(970例，31.5%)；如無法進(jìn)行腋靜脈置管，則選擇超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管(102例，3.3%)。囊袋均位于同側(cè)的鎖骨下胸壁或者上臂，以可吸收線縫合，敷料覆蓋。術(shù)畢行胸部X線攝片，檢查導(dǎo)管的形態(tài)和尖端位置。術(shù)前和術(shù)后均無需使用抗生素，傷口無明顯異常，7 d后可愈合，無需拆線。

PICC組行耐高壓PICC置管(型號(hào)為power 2220、solo2980，美國(guó)巴德公司)，穿刺點(diǎn)首選位于肘部的貴要靜脈(4 952例，94.2%)，其次為頭靜脈或正中靜脈(303例，5.8%)。于超聲引導(dǎo)下成功穿刺后經(jīng)穿刺點(diǎn)將管鞘沿著導(dǎo)絲送入，尖端放置至上腔靜脈中下部，胸部X線攝片確認(rèn)定位無誤后，以稀釋的肝素+0.9%氯化鈉溶液封管，敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的穿刺成功率、輸液管留置時(shí)間、術(shù)后常見并發(fā)癥(感染、有癥狀的血栓、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管末端移位、導(dǎo)管破裂)發(fā)生率、置管后的生活質(zhì)量(quality of life，QOL)評(píng)分(滿分60分)[6]、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用(植入費(fèi)用和維護(hù)費(fèi)用)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 TIAP組男1 284例、女1 797例，年齡為(58.30±5.34)歲；PICC組男2 394例、女2 861例，年齡為(57.24±4.81)歲。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組穿刺成功率和輸液管留置時(shí)間比較 PICC組一次穿刺成功率顯著高于TIAP組(P<0.05)，兩次及以上穿刺成功率顯著低于TIAP組(P<0.05)，輸液管留置時(shí)間顯著短于TIAP組(P<0.05)。見表1。

2.3 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥情況比較 PICC組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著高于TIAP組(P<0.05)，兩組間術(shù)后感染、有癥狀的血栓、導(dǎo)管末端移位和導(dǎo)管破裂發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表1 兩組穿刺成功率和輸液管留置時(shí)間的比較

表2 兩組術(shù)后常見并發(fā)癥的比較 [n(%)]

2.4 兩組QOL評(píng)分比較 TIAP組的患者QOL評(píng)分為(51.45±4.22)分，顯著高于PICC組的(37.52±5.01)分(P<0.05)。

2.5 兩組經(jīng)濟(jì)費(fèi)用比較 PICC組的植入費(fèi)用顯著低于TIAP組(P<0.05)，維護(hù)費(fèi)用顯著高于TIAP組(P<0.05)，總費(fèi)用顯著低于TIAP組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組經(jīng)濟(jì)費(fèi)用的對(duì)比 元)

3 討 論

近年來，中國(guó)人腫瘤的發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，化療在實(shí)體腫瘤治療中占據(jù)重要地位[7]。由于化療藥物本身的理化特點(diǎn)，使之對(duì)外周血管的刺激性大，導(dǎo)致用藥后靜脈炎發(fā)生率高，一旦發(fā)生藥液外滲甚至?xí)斐删植拷M織壞死。為解決這個(gè)問題，臨床醫(yī)師發(fā)明了多種靜脈置管方式，將導(dǎo)管末端直接置入上腔靜脈中，使藥物直達(dá)上腔靜脈，避免了化療藥物經(jīng)外周血管后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，提高其生活質(zhì)量和治療的安全性。TIAP和PICC是兩種常用方法，兩種導(dǎo)管均采用醫(yī)用高級(jí)硅膠材料，柔韌性好，生物相容性高，不損傷血管內(nèi)膜，可減少用藥后靜脈炎和血栓的發(fā)生[8]。

TIAP和PICC在置管技術(shù)、留置形式、術(shù)后并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面各具優(yōu)缺點(diǎn)。在置管技術(shù)方面，PICC選擇肘部外周靜脈穿刺，操作簡(jiǎn)單，直觀，由專職的護(hù)士就能完成；TIAP植入過程較PICC復(fù)雜，需由專業(yè)醫(yī)師操作。本研究結(jié)果顯示，PICC組的一次穿刺成功率顯著高于TIAP組，兩組均無因穿刺失敗而放棄操作的患者。穿刺成功率的提升主要依賴于可視化技術(shù)，即術(shù)中超聲引導(dǎo)下穿刺在臨床的廣泛應(yīng)用，以及對(duì)專職操作人員定期的技術(shù)培訓(xùn)和質(zhì)量控制[9]。

在輸液管留置形式方面，PICC置管后有一段導(dǎo)管暴露在體外，因此患者在沐浴和活動(dòng)時(shí)需要特別注意，避免污染導(dǎo)管的體外部分而引起感染，需要每周至醫(yī)院換藥、沖管1次。PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)行進(jìn)路線長(zhǎng)，管腔細(xì)小，更易發(fā)生血栓和血管堵塞[10]。TIAP是全植入式輸液系統(tǒng)，所有部件均埋于皮下，每月只需沖管1次，降低了院外感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。此外，TIAP的管腔較PICC粗，在靜脈內(nèi)行進(jìn)路線短，導(dǎo)管堵塞的發(fā)生概率相對(duì)較小，且患者生活(如沐浴、運(yùn)動(dòng)等)不受限制。本研究結(jié)果顯示，TIAP組輸液管留置時(shí)間顯著長(zhǎng)于PICC組，QOL評(píng)分顯著高于PICC組，表明使用TIAP的患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于PICC者，患者滿意度相對(duì)更高。

術(shù)后并發(fā)癥方面，Taxbro等[4]研究結(jié)果顯示，PICC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于TIAP。本研究結(jié)果顯示，PICC組的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率顯著高于TIAP組，兩組間術(shù)后感染、有癥狀的血栓、導(dǎo)管末端移位和導(dǎo)管破裂發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于Kang等[12]和Bademler等[13]報(bào)道的發(fā)生率。分析其原因：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院組建了靜脈治療血管通路MDT團(tuán)隊(duì)，成員包括麻醉科醫(yī)師和靜脈治療?？谱o(hù)士，支持團(tuán)隊(duì)成員為介入科、血管外科、感染科、放射科、超聲診斷科的醫(yī)師；制訂了《復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院完全植入式靜脈輸液港植入與維護(hù)規(guī)范》[14]；所有的植入過程均予規(guī)范化質(zhì)控管理，TIAP和PICC的操作均于超聲引導(dǎo)下完成，由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)植入TIAP，靜脈治療?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)行PICC；由靜脈治療?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)所有患者的隨訪、維護(hù)和宣教；發(fā)生并發(fā)癥時(shí)組織MDT討論，根據(jù)維護(hù)規(guī)范處理并發(fā)癥，真正做到全程規(guī)范把控。

經(jīng)濟(jì)費(fèi)用方面，TIAP的價(jià)格高于PICC，但TIAP的維護(hù)周期為每月1次，PICC的維護(hù)周期為每周1次。本研究結(jié)果顯示，TIAP組的植入費(fèi)用顯著高于PICC組，而維護(hù)費(fèi)用顯著低于PICC組，總費(fèi)用仍顯著高于PICC組。

綜上所述，TIAP和PICC都是非血液腫瘤化療患者安全可靠的靜脈輸液途徑，各具優(yōu)缺點(diǎn)，可以根據(jù)患者的原發(fā)疾病、經(jīng)濟(jì)條件、生活質(zhì)量預(yù)期和預(yù)計(jì)留置時(shí)間選擇合適的靜脈置管方式。