徐怡瓊 嚴(yán) 俊 陶 磊 郭 茜 史 霆 羅 艷

氣管插管是急救的重要技能之一，是建立人工氣道的重要手段，插管所用時間和一次性插管成功率對贏得寶貴的搶救時間，提高救治成功率具有重要意義[1]。在一些國家的醫(yī)師培訓(xùn)課程中，氣管插管是各科醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)基本技能，在美國的部分州規(guī)定呼吸治療師也必須掌握這項(xiàng)技能[2]。學(xué)員的操作水平與插管成功與否，以及并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)[3]。隨著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的推進(jìn)，氣管插管日益成為該培訓(xùn)的核心項(xiàng)目之一。如何讓各科住院醫(yī)師快速、有效地掌握氣管插管技術(shù)，是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中亟待解決的問題之一。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展和可視喉鏡在臨床中的應(yīng)用，插管并發(fā)癥的發(fā)生顯著減少[4]，故將該技術(shù)引入教學(xué)中。本研究旨在探索可視化技術(shù)在提升住院醫(yī)師崗位勝任力和核心能力培養(yǎng)中的作用，以探尋理想的氣管插管培訓(xùn)方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究納入2018年5—12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員共43名，男20名、女23名；2017級學(xué)員15名、2018級學(xué)員28名；手術(shù)科室(外科、婦產(chǎn)科)基地學(xué)員14名、非手術(shù)科室(兒科、內(nèi)科、全科、神經(jīng)內(nèi)科、急診科、中醫(yī)科)基地學(xué)員19名、平臺科室(超聲科、影像科、麻醉科)基地學(xué)員10名。采用抽簽法將所有學(xué)員分為可視喉鏡組(22名)和直接喉鏡組(21名)。

1.2 方法 采用理論學(xué)習(xí)+可視化技術(shù)+模擬訓(xùn)練的方式。所有學(xué)員在完成課前問卷(包括個人相關(guān)信息和5個氣道相關(guān)問題)調(diào)查后，進(jìn)行90 min的氣管插管理論培訓(xùn)并觀看操作演示。采用一對一的帶教形式，兩組學(xué)員分別使用可視喉鏡(上海景仁醫(yī)療科技有限公司的維迪歐可視喉鏡)或直接喉鏡進(jìn)行30 min模擬器上操作訓(xùn)練，再進(jìn)行為期1周的自由練習(xí)。1周后，兩組學(xué)員均使用可視喉鏡在模擬器上進(jìn)行氣管插管操作的模擬考核并完成課后問卷調(diào)查。培訓(xùn)和模擬考核時均使用相同的氣管插管模型。兩組學(xué)員的培訓(xùn)均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的1名有技能模擬帶教經(jīng)驗(yàn)的老師(模擬教師)和2名助教完成，氣管插管考核過程由模擬教師督考，助教計時。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄課前和課后問卷調(diào)查答對題目的數(shù)量。在氣管插管模擬考核過程中，依次記錄氣管插管相關(guān)指標(biāo)：暴露聲門用時(喉鏡片入口腔至聲門暴露滿意的時間)、聲門暴露等級、插管次數(shù)和完成插管用時(喉鏡片入口腔至氣管導(dǎo)管插入聲門退出喉鏡的時間)。

1.4 Cormack-Lehane分級(C/L分級)評分標(biāo)準(zhǔn) 聲門暴露等級評估采用C/L分級評分標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)暴露的具體結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級：Ⅰ級，可顯露會厭和聲門；Ⅱ級，可顯露會厭和部分聲門；Ⅲ級，僅能看見會厭；Ⅳ級，無法看到會厭。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 可視喉鏡組男11名、女11名，2017級學(xué)員6名、2018級學(xué)員16名，手術(shù)科室基地學(xué)員7名、非手術(shù)科室基地學(xué)員10名、平臺科室基地學(xué)員5名。普通喉鏡組男9名、女12名，2017級學(xué)員9名、2018級學(xué)員12名，手術(shù)科室基地學(xué)員7名、非手術(shù)科室基地學(xué)員9名、平臺科室基地學(xué)員5名。兩組間學(xué)員的性別構(gòu)成、年級和科室分布的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 總體問卷調(diào)查情況比較和氣管插管相關(guān)指標(biāo) 課前問卷調(diào)查答對(1.86±1.06)題，課后問卷調(diào)查答對(2.57±1.09)題，課后問卷調(diào)查答對題目的數(shù)量顯著多于課前問卷調(diào)查(P=0.002)。共有42名學(xué)員參加氣管插管模擬考核，直接喉鏡組有1名學(xué)員因工作關(guān)系未能完成考核。有41名(97.6%)學(xué)員在2 min內(nèi)完成氣管插管的操作?？傮w氣管插管指標(biāo)：暴露聲門用時(15.24±6.71) s，聲門暴露等級(1.50±0.67)級，插管次數(shù)(1.50±0.83)次，完成插管用時(43.76±22.07) s。

2.3 兩組問卷調(diào)查情況和氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較 可視喉鏡組、直接喉鏡組課前問卷調(diào)查分別答對(1.94±1.11)、(1.79±1.03)題，可視喉鏡組、直接喉鏡組課后問卷調(diào)查分別答對(2.59±0.91)、(2.52±1.25)題。兩組課后問卷調(diào)查答對題目的數(shù)量均顯著多于同組課前(P值均<0.05)，兩組間課前和課后問卷調(diào)查答對題目數(shù)量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)?？梢暫礴R組插管次數(shù)顯著少于直接喉鏡組(P<0.05)，完成插管用時顯著短于直接喉鏡組(P<0.05)；兩組間聲門暴露等級和暴露聲門用時的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 不同基地學(xué)員問卷調(diào)查情況和氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較 手術(shù)科室、非手術(shù)科室和平臺科室基地學(xué)員課前問卷調(diào)查分別答對(2.20±0.92)、(1.61±0.92)和(2.00±1.41)題，課后分別答對(2.64±1.22)、(2.53±0.84)和(2.50±1.35)題；非手術(shù)科室基地學(xué)員課后問卷調(diào)查答對題目數(shù)量顯著多于其課前答對題目數(shù)量(P<0.01)，3個基地學(xué)員間課前和課后問卷調(diào)查答對題目數(shù)量的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。手術(shù)科室、非手術(shù)科室、平臺科室學(xué)員暴露聲門用時、聲門暴露等級、插管次數(shù)、完成插管用時的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 不同基地學(xué)員氣管插管相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

根據(jù)2013年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會等7部門聯(lián)合頒布的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，強(qiáng)調(diào)提高住院醫(yī)師的崗位勝任力，以提高臨床診療能力為培訓(xùn)重點(diǎn)，氣管插管這一急救技術(shù)已在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中普及[5]，且亟需高質(zhì)量、高效率的培訓(xùn)方式，以解決大量的培訓(xùn)需求與有限的教師數(shù)量、教學(xué)時間之間的矛盾。本研究招收不同科室的學(xué)員進(jìn)行可視喉鏡或直接喉鏡氣管插管培訓(xùn)，觀察可視化技術(shù)在培訓(xùn)中的效果，并探討培訓(xùn)的優(yōu)化模式。

本研究采用理論學(xué)習(xí)+可視化技術(shù)+模擬訓(xùn)練的方式，培訓(xùn)時間為2 h左右，給予學(xué)員約1周的開放訓(xùn)練時間，以滿足不同學(xué)員的需求。這樣的培訓(xùn)模式可使培訓(xùn)效率最大化，學(xué)員有自主且充分的訓(xùn)練機(jī)會。可視化技術(shù)為氣管插管技能的培訓(xùn)提供了便利條件。本研究中使用的可視喉鏡，自帶顯示屏，操作者可實(shí)時清晰地觀察口腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)；顯示屏帶有無線局域網(wǎng)發(fā)射功能，可與手機(jī)應(yīng)用程序(App)相連，在手機(jī)上顯示可視喉鏡的所見，手機(jī)App還能同時錄影和錄像。在演示講解和考試評分過程中，App圖像可清晰地顯示操作過程供學(xué)員和考官觀看；錄制的視頻便于回看，有助于分析解剖結(jié)構(gòu)和暴露過程中喉鏡的位置，發(fā)現(xiàn)操作過程中的不當(dāng)之處，便于學(xué)員改進(jìn)。

隨著可視化技術(shù)的發(fā)展和模擬教學(xué)方法的精進(jìn)，學(xué)員可通過可視化技術(shù)在模擬人或機(jī)器上進(jìn)行有創(chuàng)操作的演練，獲得較好的學(xué)習(xí)效果。有研究[6]指出，通過理論學(xué)習(xí)和操作演示后，經(jīng)過5次模擬操作，學(xué)員即可基本掌握氣管插管的操作技巧。本研究中，學(xué)員完成氣管插管平均用時不超過1 min，其中97.6%的學(xué)員能在2 min內(nèi)完成，可見培訓(xùn)效果較理想。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)科室、非手術(shù)科室、平臺科室學(xué)員暴露聲門用時、聲門暴露等級、插管次數(shù)、完成插管用時的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明來自不同基地的學(xué)員氣管插管成績無差別；且課后問卷調(diào)查答對題目的數(shù)量顯著多于課前，說明目前的培訓(xùn)對于不同基地的學(xué)員均有實(shí)效。

本研究結(jié)果顯示，可視喉鏡組插管次數(shù)顯著少于直接喉鏡組，完成插管用時顯著短于直接喉鏡組。上述結(jié)果與既往研究[7-9]結(jié)果類似，使用可視喉鏡進(jìn)行操作練習(xí)的學(xué)員在模擬考核中表現(xiàn)更好，學(xué)員認(rèn)為使用可視喉鏡學(xué)習(xí)更直觀、更明確。當(dāng)被問及選擇何種喉鏡最有利于學(xué)習(xí)時，有半數(shù)學(xué)員認(rèn)為可以使用可視喉鏡示教，使用直接喉鏡操作練習(xí)。因直接喉鏡的操作有一定難度，學(xué)員在練習(xí)中會更加注重技術(shù)要領(lǐng)的體會，在之后的課程中，可考慮以直接喉鏡替代可視喉鏡進(jìn)行插管訓(xùn)練，后續(xù)還可開發(fā)更高階的困難氣道、特殊氣道管理等課程，并結(jié)合以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)(problem based learning，PBL)、情景模擬、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)(virtual reality，VR)等教學(xué)手段，進(jìn)一步提高住院醫(yī)師的崗位勝任力。

本研究所用的培訓(xùn)方法在住院醫(yī)師中取得了較好的教學(xué)效果，但存在一些缺陷：本研究為了方便考官觀察，所有學(xué)員均進(jìn)行可視喉鏡的考核，盡管直接喉鏡組學(xué)員觀摩了可視喉鏡氣管插管的操作，但無實(shí)際操作經(jīng)驗(yàn)，故直接喉鏡組學(xué)員在考核中較可視喉鏡組學(xué)員“嘗試插管次數(shù)”多，“完成插管用時”長；本研究中的教學(xué)和考核均在模擬器上完成，缺乏真實(shí)患者的評價。在后期研究中可考慮增加培訓(xùn)考核的平行分組，以及真實(shí)患者氣管插管的過程評價，以觀察教學(xué)效果及其對臨床工作的推進(jìn)作用。

氣管插管作為一項(xiàng)急救技術(shù)已成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的基本項(xiàng)目，多數(shù)的緊急氣管插管在手術(shù)室外進(jìn)行[2]，由于患者多合并各類臨床急癥，住院醫(yī)師熟練掌握這項(xiàng)技術(shù)尤為重要。日本的Imashuku等[10]提出，對于所有的住院醫(yī)師都要進(jìn)行氣管插管的培訓(xùn)。培訓(xùn)過程結(jié)合先進(jìn)的可視化技術(shù)、視頻、理論授課、模擬教學(xué)等多種教學(xué)手段[8]，有助于提高學(xué)員學(xué)習(xí)積極性，縮短學(xué)習(xí)周期。此外，加強(qiáng)繼續(xù)教育培訓(xùn)，定期回顧學(xué)習(xí)，將有助于提高住院醫(yī)師的氣管插管技能，使患者獲益更大。

綜上所述，可視喉鏡操作對初學(xué)者來說更容易掌握，在各科住院醫(yī)師的培訓(xùn)中均可獲得較好的效果。