陳 瀟 張 磊 周 韌 姜 虹

2016年12月14日，美國FDA就妊娠約7個月(妊娠末3個月)的孕婦或3歲以下兒童在手術(shù)中重復(fù)或長時間(>3 h)使用全身麻醉藥和鎮(zhèn)靜藥的問題發(fā)布了警告。胎兒從7月齡至生后2～3年是神經(jīng)發(fā)育的關(guān)鍵期，此時環(huán)境刺激可能會對快速發(fā)育中的大腦結(jié)構(gòu)功能產(chǎn)生某種潛在的影響。目前，研究全身麻醉影響患兒遠(yuǎn)期認(rèn)知功能的權(quán)威臨床試驗共3項：全身麻醉對比脊髓麻醉(General Anaesthesia compared to Spinal anesthesia，GAS)[1]研究，兒童麻醉對神經(jīng)功能影響(Pediatric Anesthesia Neuro Development Assessment，PANDA)[2]研究，梅奧兒童麻醉安全性(Mayo Anesthesia Safety in Kids，MASK)[3]研究。這3項研究均采用Achenbach兒童行為量表 (child behavior checklist, CBCL)評估全身麻醉對兒童遠(yuǎn)期神經(jīng)行為學(xué)的影響，結(jié)果顯示，在全身麻醉后，兒童CBCL評分均高于正常值。目前國內(nèi)鮮見針對兒童全身麻醉后CBCL評分的研究，故本研究納入了5歲前在全身麻醉下行血管瘤切除手術(shù)的患兒，對其進(jìn)行CBCL評分測試，以探討全身麻醉和手術(shù)對兒童術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)行為學(xué)改變的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析于2009—2017年在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院的308例接受血管瘤切除手術(shù)的0～5歲患兒臨床資料，男135例、女173例，患兒首次接受該手術(shù)的年齡為(3.15±1.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<16歲；無手術(shù)并發(fā)癥，如急性感染性疾病、系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒缺血缺氧性腦病、膽紅素腦病史；②遺傳性疾病或染色體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)性疾病(包括癲癇、先天性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等), 或曾有顱腦外傷史、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病史，或高熱驚厥、先天性心臟病、腫瘤疾病和血液病病史；③孤獨癥、注意力缺陷、多動障礙，或曾接受過行為學(xué)相關(guān)治療與干預(yù)；④曾行神經(jīng)外科手術(shù)或心血管手術(shù)、術(shù)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤無法取得聯(lián)系、拒絕入組、問卷信息與醫(yī)療記錄不相符或無法獲得完整的醫(yī)療記錄。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)(審批號：SH9H-2019-T123-3)。

1.2 方法 本次調(diào)查執(zhí)行時間為2019年10月29日—2020年4月14日。通過電話聯(lián)系形式，成功回訪152例患兒；以問卷星在線調(diào)查形式實際發(fā)放150份問卷，問卷內(nèi)容包括自制量表和1991版Achenbach CBCL。通過問卷星收集患兒及其家庭基本信息、0～5歲時的全身麻醉次數(shù)、患兒是否早產(chǎn)等信息和CBCL問卷量表數(shù)據(jù)等。根據(jù)接受的麻醉次數(shù)將患兒分為單次麻醉組和多次麻醉組。

1.3 觀察指標(biāo) 自制量表采集的內(nèi)容：受試者是否早產(chǎn)、是否存在先天性疾病、父母受教育程度和收入情況等。1991版Achenbach CBCL包含了113題，可對受試者的行為問題進(jìn)行總分和各方面評分的評估，以中國常模作為行為問題的判斷標(biāo)準(zhǔn)，如總分偏離常模，則判斷CBCL總分或?qū)?yīng)的因子存在異常[4]。重測信度檢驗顯示，1991版Achenbach CBCL 3個月的重測信度為0.77～0.79；使用《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第三次修訂版》(DSM-Ⅲ-R)作為校正標(biāo)準(zhǔn)，基于CBCL行為問題總分進(jìn)行的診斷與DSM-Ⅲ-R的診斷一致性為0.61～0.76。反映該量表具有較好的信度和效度。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 實際發(fā)放CBCL問卷150份，收集有效問卷54份，回收率為36%。其中，5歲以前接受單次麻醉者33例，接受多次麻醉者21例。兩組間患兒年齡、性別構(gòu)成、患先天性疾病比例、早產(chǎn)兒比例、接受學(xué)齡前教育比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。單次麻醉組單次手術(shù)時間顯著長于多次麻醉組(P<0.05)。見表1。入組患兒父母受教育程度均多集中于高中至本科階段，組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。單次麻醉組父親年收入多分布于>6～12萬元，顯著多于多次麻醉組父親收入的≤6萬元(P<0.05)。見表2。

表1 兩組受試患兒基本資料對比

2.2 總體行為學(xué)問題情況 患兒總體CBCL評分為(22.61±17.83)分，有行為學(xué)問題患兒比例為29.6%(16/54)。單次麻醉組CBCL評分為(24.90±19.26)分，有行為學(xué)問題患兒比例為33.3%(11/33)；多次麻醉組CBCL評分為(19.00±15.04)分，有行為學(xué)問題患兒比例為23.8%(5/21)。兩組間CBCL評分和有行為學(xué)問題患兒比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.239、0.549)。

2.3 全身麻醉后患兒行為學(xué)問題發(fā)生的危險因素 38例(70.4%)無行為學(xué)問題的患兒與16例(29.6%)有行為學(xué)問題的患兒在先天性疾病、早產(chǎn)、是否接受學(xué)齡前教育、父母受教育程度和父母收入水平等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表3。父母受教育程度高和父母收入水平高的患兒接受全身麻醉后發(fā)生行為學(xué)問題的概率較低。

表2 33例單次麻醉和21例多次麻醉患兒父母受教育程度與收入水平 [n(%)]

表3 38例無行為學(xué)問題和16例有行為學(xué)問題患兒自身和父母情況 [n(%)]

3 討 論

Achenbach CBCL是測試父母對兒童日常行為方式反饋的主要量表，包含的信息量較多，如情緒、注意力等。采用CBCL評估全身麻醉對兒童的遠(yuǎn)期神經(jīng)行為學(xué)影響的GAS研究、PANDA研究和MASK研究均發(fā)現(xiàn)，接受全身麻醉后，兒童的CBCL評分高于正常值，且組間差異的大小較為一致[1-3]。CBCL的異常說明了全身麻醉藥物可能對除智力以外的其他神經(jīng)行為學(xué)產(chǎn)生影響。本研究中，出現(xiàn)行為學(xué)問題的患兒16例，占29.6%；略高于部分中國正常人群的研究評估結(jié)果[5-7]?？紤]本研究的樣本量小，缺乏平行調(diào)研，故目前尚無法確定全身麻醉藥物與神經(jīng)行為學(xué)產(chǎn)生的相關(guān)性。本研究中，單次麻醉組與多次麻醉組CBCL總分和有行為學(xué)問題患兒比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示單次的全身麻醉和手術(shù)同樣存在誘發(fā)患兒行為學(xué)異常的風(fēng)險。在其他因素的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，父母受教育程度和收入水平高的患兒接受全身麻醉后發(fā)生行為問題的概率較低。有研究[8]結(jié)果表明，家庭收入的高低與兒童大腦表面積呈對數(shù)相關(guān)關(guān)系，該因素獨立于遺傳因素。

GAS研究[1]發(fā)現(xiàn)，出生 60 周以內(nèi)的嬰兒接受1次或<1 h的七氟烷全身麻醉，2年后較未接受麻醉的嬰兒，其智力與神經(jīng)發(fā)育無差異。PANDA研究[2]顯示，接受過1次全身麻醉的0～3歲小兒，其智力和認(rèn)知功能，與未接受過全身麻醉的兄弟姐妹相比，無明顯差異。MASK研究[3,9]結(jié)果則認(rèn)為，麻醉組(多次和單次)幼兒與未接受麻醉組相比，智力無明顯差異，但麻醉組幼兒的功能行為評定量表(BRIEF)評分、科羅拉多學(xué)習(xí)困難問卷閱讀分表(CLDQ)評分、CBCL評分均高于未接受麻醉組。本研究中，單次麻醉和多次麻醉患兒CBCL評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其原因可能與納入樣本量和手術(shù)類型的納入標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。

本研究的局限性在于僅應(yīng)用了CBCL，未綜合其他量表統(tǒng)一分析。同時，CBCL是針對患兒父母設(shè)立的調(diào)查問卷，可能會存在父母因個人意愿產(chǎn)生的選擇偏倚。但是，結(jié)合MASK研究結(jié)論，本研究結(jié)果仍提示，須進(jìn)一步明確全身麻醉與患兒術(shù)后及其遠(yuǎn)期神經(jīng)行為學(xué)異常的可能相關(guān)性。此外，本研究的樣本量雖較少，但仍在分析過程中發(fā)現(xiàn)了父母受教育程度等因素有影響麻醉后兒童行為學(xué)異常的趨勢，值得臨床麻醉科醫(yī)師關(guān)注和思考。