姜 虹

1 中國(guó)整形美容外科的發(fā)展

整形美容外科可分為整形修復(fù)外科和醫(yī)療美容外科。我國(guó)開展整形美容外科較西方國(guó)家晚。雖然，早在20世紀(jì)20年代即有醫(yī)學(xué)院的外科教授和日本的開業(yè)醫(yī)師在上海和北京為少數(shù)愛美人士施行唇裂、眼、鼻美容手術(shù)，但并不普及。1945年抗日戰(zhàn)爭(zhēng)勝利后, 上海第二醫(yī)學(xué)院的張滌生教授和華西大學(xué)宋儒耀教授分別在上海第二醫(yī)學(xué)院和北京整形外科醫(yī)院建立了整形修復(fù)外科[1]。半個(gè)多世紀(jì)以來(lái), 整形修復(fù)外科在我國(guó)得到較快的發(fā)展并得到普及，其中顱面外科、瘢痕外科、顯微外科，以及器官再造、脈管畸形和淋巴水腫的治療等在國(guó)際上已具有一定的特色和優(yōu)勢(shì)，相比之下，醫(yī)療美容外科的發(fā)展仍然滯后[2-3]。

改革開放以后，我國(guó)經(jīng)濟(jì)迅速發(fā)展，自20世紀(jì)90年代開始，美容成為一種時(shí)尚，醫(yī)療美容技術(shù)得到迅猛發(fā)展，各種整形美容機(jī)構(gòu)如雨后春筍一般在各地開設(shè)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)美容市場(chǎng)消費(fèi)群體約有2 200萬(wàn)人，已注冊(cè)的醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)共有10 000多個(gè)，醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的美容手術(shù)量已突破每年1 000萬(wàn)例。這些數(shù)據(jù)都表明，中國(guó)已成為名副其實(shí)的全球第二整形美容大國(guó)[4]。

2 中國(guó)整形美容麻醉現(xiàn)狀

伴隨著整形美容外科和麻醉學(xué)科的發(fā)展，我國(guó)整形美容麻醉的業(yè)務(wù)范圍和學(xué)科領(lǐng)域不斷拓寬?，F(xiàn)有的整形美容機(jī)構(gòu)按資金來(lái)源可分成公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.1 公立醫(yī)院 公立醫(yī)院在臨床業(yè)務(wù)能力、學(xué)術(shù)水平、學(xué)科建設(shè)成果方面都更為規(guī)范和突出。根據(jù)復(fù)旦版《2019年度中國(guó)醫(yī)院排行榜》，現(xiàn)階段我國(guó)整形美容專業(yè)排名前五位的醫(yī)院為：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬整形外科醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院，以及華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的麻醉科也代表了我國(guó)整形美容手術(shù)麻醉最高的學(xué)術(shù)水平和臨床業(yè)務(wù)能力。其中，除了中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬整形外科醫(yī)院之外，其他都是綜合性醫(yī)院。整形外科的主要業(yè)務(wù)除了開展醫(yī)療美容手術(shù)以外，還承擔(dān)了相當(dāng)一部分復(fù)雜的整形修復(fù)手術(shù)，患者年齡跨度大、全身情況復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)麻醉的要求較高。有些復(fù)雜手術(shù)甚至需要綜合性醫(yī)院多學(xué)科合作才能完成。以上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科為例，1977年完成中國(guó)首例顱內(nèi)外聯(lián)合入路眶距增寬癥整復(fù)手術(shù)麻醉；1982年完成世界首例一次性陰莖再造手術(shù)麻醉；1996年完成國(guó)內(nèi)首例外露心臟復(fù)位手術(shù)患兒的麻醉；2018年完成首例“中國(guó)式換臉”麻醉。其他醫(yī)院麻醉科也各具特色和優(yōu)勢(shì)，通過彼此合作與交流，共同發(fā)展進(jìn)步。如今，我國(guó)在復(fù)雜的顱面外科、瘢痕外科、顯微外科、器官再造手術(shù)的麻醉方面已達(dá)到國(guó)際先進(jìn)水平，尤其在圍術(shù)期氣道管理、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的生理機(jī)能調(diào)控、重要臟器功能保護(hù)等方面具有一定特色。

2.2 民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 近年來(lái)，我國(guó)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模迅速發(fā)展，截至2017年我國(guó)已注冊(cè)的民營(yíng)醫(yī)院達(dá)18 759家，為公立醫(yī)院數(shù)量的1.65倍。醫(yī)療美容手術(shù)是民營(yíng)醫(yī)院重要的業(yè)務(wù)范圍，如顏面年輕化、面部輪廓整形、眼瞼整形、鼻部整形、乳房整形、吸脂手術(shù)，局部麻醉(簡(jiǎn)稱局麻)為其最常用的麻醉方式。局麻多由手術(shù)醫(yī)師操作，小兒、老年、特異體質(zhì)、精神高度緊張者，或復(fù)雜的多部位美容外科手術(shù)則需要麻醉科醫(yī)師的配合。當(dāng)前，國(guó)家相關(guān)機(jī)構(gòu)對(duì)民營(yíng)醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)的監(jiān)管不足，隱藏的問題較多。但由于醫(yī)療美容需求激增、市場(chǎng)急速膨脹、麻醉科醫(yī)師短缺，致使民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療美容麻醉行業(yè)水平良莠不齊，屢有不良事件發(fā)生，甚至導(dǎo)致患者死亡。2010年11月，24歲的“超級(jí)女聲”選手王貝在武漢中墺醫(yī)學(xué)整形醫(yī)院行“下頜骨截骨術(shù)”發(fā)生術(shù)后死亡的事件引起極大輿論反響。死亡原因?yàn)槿砺樽?簡(jiǎn)稱全麻)蘇醒期間窒息，未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。該事件入選當(dāng)年度“中國(guó)整形美容醫(yī)院十大新聞”第1位，也受到中央電視臺(tái)“新聞1+1”和“新聞30分”欄目的關(guān)注。然而，10年過去了，情況并未得到顯著改善，2019年以來(lái)相關(guān)醫(yī)療事故頻發(fā)，醫(yī)療糾紛不斷升級(jí)，讓許多求美者對(duì)醫(yī)療美容的安全性十分擔(dān)憂。

分析醫(yī)療美容麻醉事故發(fā)生的原因，有以下幾個(gè)方面。求美者因素：①盡管求美者以健康人居多，但有相當(dāng)一部分都有濫用減肥藥史，甚至毒品、麻醉藥物吸食史；求美者雖然年輕(多在40歲以下)，但體質(zhì)卻很差；②手術(shù)的目的為“消費(fèi)性”，并非“醫(yī)療性”，因此對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期很高，較為“盲目”，對(duì)手術(shù)隱藏的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，甚至“一無(wú)所知”。手術(shù)因素：醫(yī)療美容手術(shù)中頭面部手術(shù)、注射充填術(shù)、多部位手術(shù)比例高。①頭面部手術(shù)本身隱藏一定麻醉風(fēng)險(xiǎn)(比如氣道因素等)，如果呼吸管理出現(xiàn)偏差，有可能導(dǎo)致不可逆的深昏迷狀態(tài)，甚至死亡等嚴(yán)重后果；②注射充填手術(shù)存在較高的栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，一旦充填物注入血管，輕則導(dǎo)致皮膚壞死、失明，重則發(fā)生卒中、偏癱，甚至死亡；③多部位手術(shù)在一次手術(shù)中解決多個(gè)問題，效益高，但耗時(shí)長(zhǎng)，增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉因素：①民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科室建設(shè)薄弱，麻醉科醫(yī)師短缺，以“包藥包臺(tái)”的形式臨時(shí)聘請(qǐng)麻醉科醫(yī)師(平臺(tái)收取中介費(fèi))的現(xiàn)象普遍，有些甚至由外科醫(yī)師兼任麻醉科醫(yī)師；②為了控制成本，往往會(huì)出現(xiàn)一位麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)多臺(tái)手術(shù)的情況，嚴(yán)重違反醫(yī)療規(guī)范；③為盡量滿足求美者的需求，并控制成本，不插管的靜脈全麻成了大部分民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)療美容手術(shù)首選麻醉方式。不插管靜脈全麻的風(fēng)險(xiǎn)被嚴(yán)重低估[5-7]！

究其根本原因，主要是缺乏整形美容手術(shù)麻醉的統(tǒng)一操作規(guī)范；麻醉從業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平參差不齊，缺乏規(guī)范化的培訓(xùn)；缺少行業(yè)行為監(jiān)管。這些嚴(yán)重事故很大程度上限制了我國(guó)整形美容行業(yè)的健康發(fā)展。

2.3 行業(yè)協(xié)會(huì) 中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)是國(guó)內(nèi)唯一的整形美容行業(yè)領(lǐng)域一級(jí)協(xié)會(huì)。為順應(yīng)社會(huì)和市場(chǎng)需求，2019年7月由筆者牽頭，組織國(guó)內(nèi)各省、自治區(qū)、直轄市整形外科排名前列醫(yī)院的在麻醉學(xué)領(lǐng)域有影響力的專家20余人，發(fā)起、成立了中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛分會(huì)，此舉措得到了中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)領(lǐng)導(dǎo)的支持。2019年9月25日召開了成立籌備會(huì)議，于2019年底，麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛分會(huì)在上海正式成立，分會(huì)委員分布于全國(guó)130家公立醫(yī)院和53家民營(yíng)醫(yī)院。分會(huì)的成立承載了該領(lǐng)域健康發(fā)展的重任，受到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的工作委托，要求規(guī)范整形美容麻醉行業(yè)操作標(biāo)準(zhǔn)，提升從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，提供優(yōu)質(zhì)的交流平臺(tái)，推動(dòng)中國(guó)醫(yī)學(xué)整形美容行業(yè)的健康發(fā)展。

3 我國(guó)整形美容麻醉的展望

3.1 新技術(shù)、新理念在整形美容手術(shù)麻醉中的推廣 可視化技術(shù)是近年來(lái)臨床麻醉學(xué)發(fā)展的新熱點(diǎn)和新趨勢(shì)，在整形美容手術(shù)麻醉領(lǐng)域也有著非常廣泛的應(yīng)用前景。隨著超聲設(shè)備的研發(fā)，超聲技術(shù)的應(yīng)用早已進(jìn)入手術(shù)室，成為麻醉科醫(yī)師必須掌握的基本技能。超聲可以直觀顯示患者深部血管、神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)，顯著提高了嚴(yán)重?zé)齻：刍颊邉?dòng)、靜脈穿刺置管與外周神經(jīng)阻滯的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于一些高危的復(fù)雜整形修復(fù)手術(shù)，麻醉科醫(yī)師可以通過經(jīng)食管超聲對(duì)患者心室的充盈狀況與心臟前、后負(fù)荷進(jìn)行客觀、全面的分析，做出合理的臨床決策。各種新型視頻插管設(shè)備的開發(fā)和普及，則使得原先的困難氣道不再困難，極大提高了整形美容手術(shù)中患者和求美者氣道管理的安全性[8]。除了可視化技術(shù)以外，新型短效麻醉藥物的研發(fā)、新型監(jiān)測(cè)儀器和設(shè)備的普及,都使得麻醉科醫(yī)師在處理臨床棘手問題時(shí)如虎添翼。

加速康復(fù)外科理念是一種全新的外科手術(shù)理念，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科聯(lián)合，要求麻醉科早期介入；麻醉的理念、方法和管理也要向著更有利于快速周轉(zhuǎn)、加速康復(fù)方向轉(zhuǎn)變。對(duì)于整形修復(fù)手術(shù)，可以在麻醉科門診為患者進(jìn)行全面的評(píng)估與宣教，優(yōu)化術(shù)前準(zhǔn)備。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，以最佳心輸出量為原則，術(shù)中采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方案。維持患者體溫，避免患者體溫出現(xiàn)波動(dòng)。根據(jù)患者的個(gè)體情況和手術(shù)創(chuàng)傷程度，實(shí)現(xiàn)術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，促進(jìn)患者早期下地活動(dòng)和胃腸功能恢復(fù)。對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)，則可通過改良麻醉藥物和完善麻醉方法，不斷開拓麻醉服務(wù)領(lǐng)域和提高無(wú)痛診療服務(wù)能力，改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)并提高滿意度。

3.2 整形美容手術(shù)麻醉行業(yè)行為的規(guī)范 目前，中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛分會(huì)正組織國(guó)內(nèi)專家，根據(jù)我國(guó)整形美容行業(yè)的現(xiàn)狀和面臨的主要問題，制訂中國(guó)《醫(yī)療整形美容麻醉安全規(guī)范》和《整形美容手術(shù)麻醉質(zhì)控專家意見》。這些規(guī)范和文件對(duì)于各整形美容機(jī)構(gòu)的人員、設(shè)備、藥品、制度、麻醉實(shí)施、并發(fā)癥的處理做了明確、細(xì)致的規(guī)定，將在全國(guó)各整形美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣執(zhí)行，并作為協(xié)會(huì)工作的重要內(nèi)容。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)范和共識(shí)，結(jié)合自身實(shí)際情況，制訂相應(yīng)的整形美容手術(shù)麻醉管理基本流程，包括規(guī)范手術(shù)麻醉前檢查項(xiàng)目、麻醉前評(píng)估、麻醉方法和藥物的選擇、麻醉后并發(fā)癥的預(yù)防和治療，從而保證麻醉質(zhì)量并提升患者的滿意度。這將有效地規(guī)范行業(yè)行為，限制和減少醫(yī)療行為的隨意性，引導(dǎo)麻醉管理向標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、精細(xì)化方向發(fā)展，從源頭上杜絕各種非法醫(yī)療行為。

3.3 整形美容手術(shù)麻醉從業(yè)者的培養(yǎng) 整形美容手術(shù)麻醉的業(yè)務(wù)范圍包括整形修復(fù)外科手術(shù)麻醉和醫(yī)療美容手術(shù)麻醉兩大部分，屬于?？坡樽淼姆懂?。原則上應(yīng)經(jīng)過麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和整形美容手術(shù)麻醉?？婆嘤?xùn)，以及各種形式的繼續(xù)教育。目前，我國(guó)已經(jīng)制訂了麻醉學(xué)專業(yè)規(guī)范住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃，以及培養(yǎng)基地的工作規(guī)范, 其中都包含了整形美容手術(shù)麻醉的教學(xué)、培訓(xùn)和考核相應(yīng)內(nèi)容。然而，我國(guó)現(xiàn)階段麻醉學(xué)科的優(yōu)勢(shì)資源分布不均衡，區(qū)域的差異較大，城市與邊遠(yuǎn)地區(qū)發(fā)展失衡依然存在?？紤]到公立醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均開展整形美容手術(shù)。民營(yíng)美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)以?？漆t(yī)院為主，麻醉從業(yè)人員的資質(zhì)和能力存在較多問題。因此，除住院醫(yī)師、?？漆t(yī)師培訓(xùn)以外，各種形式的繼續(xù)教育培訓(xùn)工作也顯得至關(guān)重要。筆者正與中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)培訓(xùn)部合作，依托中國(guó)整形美容協(xié)會(huì)權(quán)威的影響力和廣泛的覆蓋面，以期制訂完善的培訓(xùn)課程。課程內(nèi)容除了各種常見整形美容手術(shù)麻醉新技術(shù)、新進(jìn)展以外，尤其加強(qiáng)了整形美容手術(shù)麻醉科醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和護(hù)理人員應(yīng)對(duì)“五大危機(jī)情況” 處理能力的培訓(xùn)，具體包括低氧血癥的識(shí)別和處理、休克的識(shí)別和處理、脂肪栓塞的識(shí)別和處理、局麻藥中毒處理和心肺腦復(fù)蘇。

總之，盡管我國(guó)的整形美容手術(shù)麻醉學(xué)科發(fā)展已取得一些成績(jī)，但整體水平還不平衡。整形美容麻醉任重而道遠(yuǎn)，麻醉科醫(yī)師應(yīng)不斷努力，為我國(guó)整形美容麻醉的發(fā)展做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。