趙夢珺 李楊,2 吳家媛

1.遵義醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 遵義563000；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 遵義563000；3.貴州省高等學(xué)?？谇患膊⊙芯刻厣攸c實驗室 遵義563000

第4 次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報告結(jié)果顯示，我國兒童乳牙患齲率和齲均呈明顯上升趨勢[1]。兒童乳牙一旦患齲，不僅會降低正處于生長發(fā)育期兒童的咀嚼功能，嚴(yán)重時還會影響恒牙的發(fā)育，妨礙兒童正常生長發(fā)育和身心健康。有學(xué)者對6 歲以下兒童就診原因進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，深齲為最常見的病因[2]。

對于患有深齲，且牙髓狀態(tài)基本正常或炎癥局限可逆的乳牙，牙髓的治療方式主要為3 種：間接牙髓治療、直接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)[3]。乳牙牙髓切斷術(shù)起初由于藥物的局限性，治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，應(yīng)用受到限制。近年來，齲病的治療理念有所改變，提倡在不影響療效的前提下，盡量保存更多的健康牙體組織，并減少患者的痛苦；同時多種新型生物材料面市，大大提高了牙髓切斷術(shù)的成功率，減小了并發(fā)癥的發(fā)生率，這些因素使得牙髓切斷術(shù)在乳牙深齲治療中的應(yīng)用被重新認(rèn)識。然而目前乳牙牙髓切斷術(shù)在我國的臨床應(yīng)用率仍不高，大多數(shù)醫(yī)師仍會選擇根管治療術(shù)。

本文就乳牙牙髓切斷術(shù)近幾年的療效與應(yīng)用現(xiàn)狀、適應(yīng)證的選擇、牙髓斷面的處理方式、影響成功率的因素等方面作一綜述，旨在提高臨床醫(yī)師對牙髓切斷術(shù)的認(rèn)識和臨床應(yīng)用率。

1 乳牙牙髓切斷術(shù)的療效與應(yīng)用現(xiàn)狀

乳牙牙髓切斷術(shù)的治療目的是通過去除冠部已感染的牙髓，維護(hù)根部牙髓的健康，從而保存牙髓的活性。多項隨機(jī)臨床試驗[4?5]結(jié)果顯示，對于無癥狀深齲露髓的患牙，從臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果分析，牙髓切斷術(shù)有著令人滿意的療效，臨床成功率達(dá)83%～100%[6]，嚴(yán)格的無菌操作可有效降低牙髓感染的發(fā)生率。乳牙牙髓切斷術(shù)符合微創(chuàng)治療的理念，保留了部分健康的根髓以誘導(dǎo)恒牙正常萌出，減少了患兒的就診次數(shù)，減輕了患兒的痛苦。對兒童口腔疾病的治療要求，已不僅僅局限于恢復(fù)功能、解除痛苦，還需考慮發(fā)育、美觀、身心健康等因素[6]。然而，乳牙牙髓切斷術(shù)的應(yīng)用率仍然偏低。有學(xué)者在2014 年對全國各地不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各階層醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查[7]，結(jié)果顯示，在已經(jīng)掌握乳牙牙髓切斷術(shù)的醫(yī)師中，僅17.39%的醫(yī)師在治療無癥狀深齲露髓的乳牙時會選擇行乳牙牙髓切斷術(shù)，更多的醫(yī)師會偏向于選擇牙髓摘除術(shù)。臨床醫(yī)師不選擇乳牙牙髓切斷術(shù)的原因主要有：難以準(zhǔn)確判斷牙髓狀態(tài)，牙髓切斷術(shù)療效不確定、操作時間長及步驟復(fù)雜等。在一項針對中國與日本部分口腔醫(yī)師在乳牙活髓保存治療時選擇治療方式的傾向的調(diào)查[8]中發(fā)現(xiàn)，相較于中國醫(yī)師，更多的日本口腔醫(yī)師在遇到無自發(fā)痛的去齲后穿髓的乳牙時，會選擇使用乳牙牙髓切斷術(shù)，而非乳牙牙髓摘除術(shù)，提示日本醫(yī)師可能更注重活髓的保存。美國兒童牙科學(xué)會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）制訂的臨床指南說明，乳牙牙髓切斷術(shù)是乳牙牙髓治療中應(yīng)用最廣泛的一項技術(shù)[9]。

2 適應(yīng)證

乳牙牙髓切斷術(shù)適用于齲源性露髓，牙髓未發(fā)生彌漫性炎癥的有保留價值的患牙；即冠部部分牙髓感染，但根部牙髓健康的有保留價值的患牙，均可行乳牙牙髓切斷術(shù)，此外，可復(fù)性牙髓炎也可行牙髓切斷術(shù)[9?10]?；佳赖呐R床表現(xiàn)：牙冠部齲壞至近髓，在去齲過程中穿髓或極近髓，牙髓溫度測試正?；蛞贿^性敏感，牙髓電活力測試正常，患牙無自發(fā)痛、夜間痛史，無松動，無叩痛，牙齦無紅腫、瘺管，捫診無不適。影像學(xué)檢查：牙冠低密度影達(dá)牙本質(zhì)深層或極近髓，根尖及根分歧區(qū)無低密度影，牙根無內(nèi)外病理性吸收，牙根生理性吸收不超過根長的1/3[11]。由于兒童不能清晰準(zhǔn)確地表達(dá)自我感覺，臨床檢查結(jié)果不是適應(yīng)證選擇的標(biāo)準(zhǔn)，主要還需依賴影像學(xué)檢查結(jié)果，術(shù)中出血和止血的情況來判斷，具體見下文。

3 牙髓切斷面的處理方式

3.1 牙髓切斷面的藥物處理

3.1.1 甲醛甲酚（formocresol，F(xiàn)C） 1930 年開始推廣使用的FC，因其操作簡便，成本低且臨床成功率高（達(dá)70%～100%[10]），一度被認(rèn)為是最佳的乳牙牙髓切斷術(shù)的藥物。直到1970年左右，F(xiàn)C對恒牙釉質(zhì)的影響以及對組織的破壞性、毒性和致癌性被發(fā)現(xiàn)，學(xué)者們開始尋找FC的替代物[12?13]。

3.1.2 氫氧化鈣碘仿糊劑（iodoform?calcium hy?droxide，CHI） 氫氧化鈣是強(qiáng)堿性藥物，可以使髓腔內(nèi)的pH 值發(fā)生改變，不利于細(xì)菌生長，從而殺滅細(xì)菌[14]。因其價格便宜，治療效果好，曾一度被認(rèn)為是FC 良好的替代品。然而，使用氫氧化鈣作為乳牙蓋髓劑，往往會因根內(nèi)吸收、慢性炎癥而導(dǎo)致治療失敗[15]。其可能原因包括：與氫氧化鈣接觸的牙髓斷面壞死，有大量細(xì)菌滋生，引起牙髓炎癥，導(dǎo)致牙根內(nèi)吸收。有學(xué)者[16]發(fā)現(xiàn)，在氫氧化鈣粉末中加入碘仿粉末，用注射用水調(diào)拌，制成CHI，能有效減少牙根內(nèi)吸收的發(fā)生率，同時增強(qiáng)了糊劑的抗炎癥性能，促進(jìn)炎癥愈合，提高成功率。目前臨床應(yīng)用較多的Vitapex、Meta?pex蓋髓藥物的主要成分就是氫氧化鈣和碘仿。

3.1.3 硫酸亞鐵溶液（ferric sulfate，F(xiàn)S） FS 是一種止血劑，通過與血液接觸后形成的蛋白質(zhì)復(fù)合物封閉毛細(xì)血管孔，形成血凝塊覆蓋在牙髓斷面，從而達(dá)到止血的目的，并降低炎癥發(fā)生和牙根內(nèi)吸收的風(fēng)險[4]。FS 應(yīng)用于牙髓切斷術(shù)，療效與FC無明顯差異，在一段時間內(nèi)作為FC 的替代品而使用。但由于FS 會引起根管內(nèi)吸收及患牙過早脫落，后來逐漸被新材料所替代[17]。在我國，該材料很少被應(yīng)用于牙髓切斷術(shù)。

3.1.4 次氯酸鈉 自20 世紀(jì)20 年代以來，次氯酸鈉作為一種抗菌劑，廣泛用于恒牙根管的沖洗。用于乳牙牙髓切斷術(shù)時，次氯酸鈉可溶解牙髓斷面淺表壞死的牙髓組織而不傷及根髓。次氯酸鈉的主要用途有2種：斷面沖洗和止血[17]。作為乳牙牙髓切斷術(shù)的術(shù)中沖洗劑，5%次氯酸鈉溶液和生理鹽水對術(shù)后臨床和影像學(xué)成功率的影響無明顯差異，且組織學(xué)表現(xiàn)顯示，對術(shù)后剩余牙髓是否有炎癥，是否有鈣化橋形成的影響也無明顯差異[18]。作為術(shù)中止血劑，5%次氯酸鈉溶液飽和棉球作用30 s，與生理鹽水飽和棉球作用30 s 相比，術(shù)后12個月的臨床和放射學(xué)成功率無明顯差異[19]；5.25%次氯酸鈉溶液飽和棉球作用15 s與15.5%FS作用15 s 相比，療效亦相近[17]。與二極管激光相比，使用次氯酸鈉溶液止血的乳牙活髓切斷術(shù)的成功率亦無明顯差異[20]。關(guān)于次氯酸鈉溶液的使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)，2.5%、3%、5%均能達(dá)到理想的成功率，即使是5%的次氯酸鈉溶液，短時間放置于牙髓組織斷面上，僅作用于淺表組織，對較深的牙髓組織的影響較小[19]。因該材料在促進(jìn)牙體組織再生方面作用不大，所以目前臨床上多數(shù)僅用于牙髓斷面的輔助止血，而不作為主要的牙髓斷面處理材料。

3.1.5 礦物三氧化物凝聚體（mineral trioxide ag?gregate，MTA） MTA 作為第1代生物活性材料，主要由硅酸三鈣、硅酸二鈣、氧化鉍（增加輻射）、硫酸鐵和鋁酸鹽組成。因其具有類似于水泥在潮濕環(huán)境中固定的能力，故又被稱為“生物水泥”[21]。從臨床成功率及影像學(xué)成功率來看，MTA 作為乳牙活髓切斷術(shù)的蓋髓材料的療效優(yōu)于FC，成功率約為91%～100%[22]。與CH 的療效相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[23]。MTA 用于乳牙活髓切斷術(shù)時，對細(xì)胞損傷小，生物相容性好。此外MTA 密封性好，有助于防止細(xì)菌污染牙髓并影響牙髓自我愈合、自我修復(fù)的能力。同時，MTA 具有細(xì)胞誘導(dǎo)能力，能促進(jìn)乳牙牙髓細(xì)胞增殖和分化，誘導(dǎo)成牙本質(zhì)細(xì)胞分化，誘導(dǎo)硬組織形成[12,24]，有效修復(fù)暴露的牙髓[24]。MTA 是目前常用的牙髓切斷術(shù)蓋髓藥物，隨著應(yīng)用率的增大，其缺點也逐漸暴露，如操作復(fù)雜，固化時間久，易使牙體染色等。

3.1.6 新型生物陶瓷材料 新型生物陶瓷材料是在第1 代生物陶瓷材料MTA 的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而得的一類材料，如Biodentine、iRoot BP Plus、Bioaggregate（BA）等，這類材料繼承了MTA 的三大優(yōu)點（生物相容性好、封閉性好、能誘導(dǎo)組織再生），并且克服了MTA的部分缺點[25]。

Biodentine 由粉末和液體兩部分組成，粉末主要含有硅酸三鈣、硅酸二鈣和碳酸鈣，液體含有氯化鈣和減水劑，材料使用方便，不易使牙體染色，且固化時間短[26]。在療效方面，有Meta 分析[27]顯示，分別使用Biodentine 與MTA 行乳牙活髓切斷術(shù)，在治療后第6、12、18 個月的臨床和影像學(xué)成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，Bio?dentine 表現(xiàn)出比MTA 類產(chǎn)品更好的細(xì)胞相容性及生物活性[28]，對生活牙髓細(xì)胞有一定的積極作用，可以促進(jìn)早期修復(fù)性牙本質(zhì)形成[29]。

iRoot BP Plus 主要成分為硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、磷酸二氫鈣等，具有與MTA 相似的理化性能和生物性能，能誘導(dǎo)牙髓細(xì)胞增殖和修復(fù)性牙本質(zhì)橋的形成[30]。不同的是，iRoot BP Plus無需現(xiàn)調(diào)，材料本身為膏狀，操作便捷，縮短了手術(shù)時間。在美觀方面，iRoot BP Plus 使用氧化鋯、氧化鉭代替氧化鉍增強(qiáng)了X 線的阻射性，且不易使牙體變色[31]。有研究[32]證實，iRoot BP Plus 與MTA在蓋髓術(shù)中的臨床療效相近。

BA 使用氧化鉭代替氧化鉍作為阻射劑，且不含鋁元素，降低了材料毒性。在上調(diào)與礦化和成牙本質(zhì)細(xì)胞分化相關(guān)基因表達(dá)時也具有一定的優(yōu)勢[33]。

3.1.7 Calcium?enriched mixture （CEM） CEM 同樣屬于生物陶瓷材料，但是其組成成分與以上幾種材料的差別較大，主要由多種水溶性鈣化合物和磷酸鹽組成，包括氫氧化鈣、氯化鈣、氧化鈣、磷酸鈣、硫酸鈣、硅酸鈣、碳酸鈣等，固化后可形成羥磷灰石，促進(jìn)牙體硬組織的修復(fù)[34]。CEM與MTA 具有相似的凝固時間，固化后的pH 值和體積穩(wěn)定性（固化后的膨脹收縮）與MTA 無明顯差異，且操作更便捷，微滲漏更小[35]。該材料在細(xì)胞毒性、生物相容性方面的表現(xiàn)與MTA 無明顯差異，在正常濃度下可安全使用[36]。在操作方面，CEM克服了MTA的缺點，可在潮濕環(huán)境下固化且不易使牙體變色[37]。在用作乳牙牙髓切斷術(shù)的蓋髓材料時，錐形束CT檢查可見斷端有牙本質(zhì)橋形成，其治療的成功率與MTA無明顯差異[38]。

3.2 牙髓切斷面的激光處理

激光處理是在藥物處理的基礎(chǔ)上進(jìn)行的革新。激光的使用方法有2 種。一種是在冠髓切除并達(dá)到良好的止血效果后，使用最佳的激光照射功率處理牙髓切斷面，以實現(xiàn)牙髓組織凝固[13]，由于這種治療方式使用的激光功率較低，也被稱為低強(qiáng)度激光（low?lever laser，LLL）治療；另一種是在去除剩余牙本質(zhì)暴露牙髓后，直接使用激光切除感染的冠髓，并凝固牙髓斷面組織，例如Er:YAG 激光[39]。第2 種方法的弊端在于對剩余神經(jīng)可能造成不必要的損傷，預(yù)防的辦法包括減少輸出功率及術(shù)中使用大量生理鹽水沖洗等?；谶@種考慮，臨床上大多使用第1 種治療方式。激光用于乳牙牙髓切斷術(shù)時，治療后1、3、6、9、12和18 個月的臨床與影像學(xué)成功率與其他治療方式（Biodentine、氫氧化鈣、電外科手術(shù)、FC、FS、MTA）均無明顯差別，但與FC相比，其牙根吸收率更低[13]。激光用于乳牙牙髓切斷術(shù)的主要優(yōu)勢有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、良好的殺菌作用和止血效果、促進(jìn)傷口愈合和減少疼痛等。臨床上常用于牙髓切斷術(shù)的激光有Er:YAG激光（2 940 nm）、Er, Cr:YSGG激光（2 780 nm）、Nd:YAG激光（1 064 nm）和CO2激光（10 600 nm）等[40]。目前應(yīng)用最多的是Er:YAG激光[31]，它與Er,Cr:YSGG激光均屬于鉺激光，與其他種類激光相比，在清潔玷污層及牙體組織碎屑方面有一定優(yōu)勢，對周圍組織的機(jī)械損傷和熱損傷較小[41]。

LLL 是對組織無不可逆損傷的弱激光，可以通過減輕炎癥反應(yīng)，增加淋巴回流，增加組胺釋放能力使細(xì)胞內(nèi)鈣含量增加等可能因素，來緩解根管治療術(shù)后以及再治療術(shù)后的疼痛[42]。如今，越來越多的學(xué)者將LLL 治療（600～1 000 nm 波長、10 mW 功率 輸 出、1～20 J·cm?2能 量 密 度、50～60 Hz頻率、0.04 cm 聚焦光束直徑、10 s）作為乳牙活髓切斷術(shù)的輔助治療。治療方法是在傳統(tǒng)的應(yīng)用氫氧化鈣糊劑或其他糊劑進(jìn)行的活髓切斷術(shù)中，待切除冠髓的出血被控制后，在牙髓斷面進(jìn)行低強(qiáng)度激光照射。臨床和影像學(xué)結(jié)果顯示，CEM+LLL 組與CEM 組在治療后12 個月的成功率無明顯差異[11]。組織病理學(xué)結(jié)果顯示，與氫氧化鈣糊劑組（CH 組）相比，CH+LLL 組的牙髓炎癥程度較低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[43]。在治療后12 個月，與MTA 組比較，療效無明顯差異[44]。LLL 治療在乳牙牙髓切斷術(shù)中的主要作用是促進(jìn)組織愈合，保持牙髓活力，減少牙髓組織炎癥；且LLL 僅用于促進(jìn)和加速牙髓切斷面的組織愈合，無組織凝固效果，對組織的破壞程度相對較小，這一點與傳統(tǒng)激光有區(qū)別[40]。

4 影響牙髓切斷術(shù)成功率的其他因素

除了適應(yīng)證和蓋髓方式的選擇，乳牙牙髓切斷術(shù)的成功率還與牙髓狀態(tài)、冠部封閉、牙髓斷面的消毒、術(shù)者操作技巧和患者自身因素等有關(guān)。

4.1 牙髓狀態(tài)

準(zhǔn)確判斷牙髓活力及牙髓炎癥狀態(tài)是影響牙髓切斷術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵因素。由于解剖及組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點，兒童的感知及表達(dá)能力有限，乳牙牙髓活力測試及牙髓電活力測試結(jié)果一般不可靠。

4.1.1 牙髓活力的判斷 常見的牙髓活力測試的方式分為感覺測試和血流測試[45]。感覺測試包括常規(guī)的牙髓電活力測試、牙髓溫度測試、試驗性備洞等。激光多普勒血流儀（laser dopper flowme?try，LDF）是血流測試的一種，通過反映患牙牙髓組織血流量來判斷牙髓活力。LDF 的原理是光與運動的紅細(xì)胞作用會產(chǎn)生散射和頻射，而與靜止的紅細(xì)胞作用僅產(chǎn)生散射，通過兩者的比例，可以量化牙髓的血流情況[46]。LDF 的測試過程舒適無痛，患兒易配合。傳統(tǒng)的牙髓活力測試方式，如冷、熱及電活力測試均依賴于患者的主觀感覺，而LDF 的測試結(jié)果更科學(xué)、客觀，準(zhǔn)確率僅次于組織學(xué)檢測結(jié)果[44]。然而，牙髓組織血流量（pul?pal blood flow，PBF）受多因素影響，例如年齡、性別、牙位、根尖孔大小等[47]，因此該檢測沒有正常范圍，而是通過將不同時段或不同牙位的測量值做對比分析得出結(jié)論。周圍光線、患兒配合程度、牙冠顏色以及噪音等因素可能會影響其準(zhǔn)確性[45]。由于成本和技術(shù)問題，該測試方法不能被大面積推廣。

4.1.2 牙髓感染程度的判斷 牙髓感染程度的判斷難度較大，且沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。準(zhǔn)確判斷乳牙深齲時的牙髓狀態(tài)對選擇正確的治療方案，提高療效尤為重要。

牙髓暴露性質(zhì)分為機(jī)械性暴露、外傷性暴露和齲源性暴露。暴露的病因在一定程度上反應(yīng)了牙髓的狀態(tài)，因此，鑒定暴露的性質(zhì)很重要。齲源性露髓時，露髓孔的大小與牙髓感染范圍之間無相關(guān)性；而外傷性露髓以及機(jī)械性露髓時，露髓孔的大小與牙髓感染范圍呈正比。在臨床工作中常常難以判斷齲源性露髓與機(jī)械性露髓[48]。判斷方法如下：按照優(yōu)先去除較淺齲壞組織，其次去除較深齲壞組織的原則進(jìn)行去齲，一旦冠髓暴露，若露髓孔周圍含齲壞牙本質(zhì)，定義為齲源性露髓，說明牙髓已受感染，炎癥累及范圍較大；若露髓孔周圍無齲壞組織，均為正常牙本質(zhì)時，定義為機(jī)械性露髓，說明牙髓較健康[12]。

在牙髓暴露的情況下，可以通過牙髓的外觀，暴露部位的大小、出血量和出血時間等來判斷牙髓狀態(tài)。通過出血時間來判斷是臨床上最常用的方法。具體方法為用生理鹽水濕棉球壓迫牙髓斷面5 min后，如出血可止，即可判斷牙髓狀態(tài)適合行牙髓切斷術(shù)。從實驗室檢查著手，可利用牙髓或牙髓血液中的生物標(biāo)志物來判斷牙髓炎癥狀態(tài)。金屬基質(zhì)蛋白酶?9 的含量在無癥狀深齲患牙組、可逆性牙髓炎組和不可逆性牙髓炎組均有顯著差異，可作為輔助判斷牙髓炎癥程度的可靠指標(biāo)[49]，此外，白細(xì)胞介素?8、腫瘤壞死因子?α 等其他炎癥介質(zhì)也具有相似的功能[50]。目前該方面的研究成果尚未應(yīng)用于臨床。

除上述方法外，Aminabadi等[51]認(rèn)為還可以從出血的顏色判斷乳牙牙髓狀態(tài)。Aminabadi等[51]采集不同牙髓狀態(tài)下的出血樣本，利用SpectroShadeTMMicro 色度儀測量樣本的L*a*b*值，構(gòu)造分級色標(biāo)進(jìn)行顏色分析，如2 組間的L*a*b*值差值大于3.3，通過肉眼即可直接區(qū)分顏色差異。由于可逆性牙髓炎和不可逆性牙髓炎之間的色度值差異性均大于3.3，因此通過觀察牙髓出血的顏色可能有助于指導(dǎo)醫(yī)師選擇合適的治療方案。

在牙髓未暴露的情況下，主要通過口腔一般檢查、牙髓活力測驗、影像學(xué)檢查結(jié)果作為參考來判斷是否適合行牙髓切斷術(shù)。

4.2 冠部的封閉

已行乳牙牙髓切斷術(shù)的患牙，牙髓較正常牙脆弱，受到細(xì)菌的攻擊易引起牙髓再次感染，而有效的冠部封閉可以降低牙髓再次感染的風(fēng)險。預(yù)成冠作為患牙抵御細(xì)菌侵入的第1 道物理防線，可有效降低繼發(fā)齲的發(fā)生率，同時增加剩余牙體組織的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，恢復(fù)良好的咬合關(guān)系、鄰接關(guān)系和牙體外形[52]。有學(xué)者[22]建議，治療時間距患牙替牙期大于2年時，應(yīng)盡量行預(yù)成冠修復(fù)。

4.3 術(shù)者操作技巧及患者自身因素

乳牙牙髓切斷術(shù)需要按照嚴(yán)格的手術(shù)無菌操作規(guī)范進(jìn)行。為了防止唾液對術(shù)區(qū)的污染，兒童誤吞器械，同時為了建立良好的手術(shù)視野，應(yīng)盡量使用橡皮障進(jìn)行手術(shù)，這是防止感染源從冠方進(jìn)入的重要步驟。在去除冠方牙本質(zhì)時，要求建立直線通道，不留牙本質(zhì)死角。切除冠髓，一般分為部分冠髓切除術(shù)和完全性冠髓切除術(shù)。由于乳牙牙髓炎進(jìn)展速度快，牙髓狀態(tài)判斷較恒牙復(fù)雜，一般不采用部分冠髓切除術(shù)。在刮除冠髓時，應(yīng)確保使用的刮匙、鉆針、生理鹽水、棉球等無菌，最好使用一次性打包袋打包的無菌器械和棉球或使用牙髓切斷術(shù)專用的無菌包。此外，術(shù)者對出血情況的主觀判斷、冠方充填的密實性及預(yù)成冠的質(zhì)量也會影響乳牙牙髓切斷術(shù)的成功率。

有研究[22]發(fā)現(xiàn)，患兒行乳磨牙牙髓切斷術(shù)時年齡越小，失敗的風(fēng)險越小，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于越年輕的牙髓其自我修復(fù)再生能力越強(qiáng)所致。其他的因素，如患兒術(shù)中配合程度、術(shù)后對患牙的維護(hù)程度等因素都會影響患牙的預(yù)后。提高乳牙牙髓切斷術(shù)的成功率，不僅需要醫(yī)生的努力，家長的重視也很重要。

5 結(jié)語

乳牙深齲治療的預(yù)后取決于是否選擇了合適的治療方式。有研究[53]表明，雖然乳牙牙髓切斷術(shù)與乳牙牙髓摘除術(shù)，在針對乳牙深齲去齲過程中露髓這一類疾病的臨床和影像學(xué)療效無明顯差異，但是早期失去牙髓的乳牙，失去了生理性修復(fù)的能力，降低了患牙的抵抗力，對乳恒牙的正常替換有一定影響。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)慎重選擇乳牙深齲的治療方式，在不影響療效的前提下，盡量保存更多的活髓。近年來，隨著口腔治療理念的改變，治療目的已經(jīng)從最初的失活，演變?yōu)楸４?，再到如今的再生。組織工程、干細(xì)胞以及再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展，使受損的局部或全部牙髓、牙本質(zhì)、根尖周組織的修復(fù)再生成為了可能。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。