張柏濤，賀洪遠(yuǎn)，聶芳(通信作者)

1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 (上海 200437)；2 秦皇島市海港醫(yī)院 (河北秦皇島 066000)；3 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 (上海 200001)

重癥監(jiān)護(hù)室是收治病情危重患者的重要場(chǎng)所。重癥患者常需行氣管切開(kāi)機(jī)械通氣輔助呼吸。在機(jī)械通氣的治療過(guò)程中，為預(yù)防誤吸、漏氣的情況出現(xiàn)，可通過(guò)氣管切開(kāi)套管的套囊注入一定量的氣體。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，套囊所形成的壓力會(huì)超過(guò)黏膜毛細(xì)血管的灌注壓，可阻斷氣管黏膜血流，引起各種氣道并發(fā)癥。氣管狹窄是重癥監(jiān)護(hù)患者氣管切開(kāi)后的常見(jiàn)氣道并發(fā)癥之一[1-2]。發(fā)生氣管狹窄后，對(duì)患者預(yù)后十分不利。故針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者氣管切開(kāi)后的套囊壓力進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)的意義重大。以往監(jiān)測(cè)套囊壓力主要依靠個(gè)人手指感覺(jué)，存在主觀性高、監(jiān)測(cè)效果欠佳等缺陷。近年來(lái)，套囊壓力監(jiān)測(cè)裝置的應(yīng)用使套囊壓力的監(jiān)測(cè)有了新的進(jìn)展[3-4]。本研究旨在探討重癥監(jiān)護(hù)患者氣管切開(kāi)后套囊壓力監(jiān)測(cè)裝置減輕喉氣管狹窄的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年1月于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院建立人工氣道行機(jī)械通氣的72例患者的臨床資料，根據(jù)壓力監(jiān)測(cè)方法不同分為觀察組(42例)和對(duì)照組(30例)。對(duì)照組男18例，女12例；年齡39～79歲，平均(54.58±6.73)歲；顱腦損傷7例，心肺復(fù)蘇9例，呼吸窘迫7例，腦出血3例，其他4例。觀察組男25例，女17例；年齡42～78歲，平均(54.26±6.61)歲；顱腦損傷10例，心肺復(fù)蘇13例，呼吸窘迫9例，腦出血4例，其他6例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在氣管切開(kāi)手術(shù)適應(yīng)證；在氣管切開(kāi)前未接受氣管插管；氣管切開(kāi)后行機(jī)械通氣治療；肝、腎功能正常；家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病、認(rèn)知障礙等無(wú)法配合治療；術(shù)前存在喉氣管狹窄因素；頸段氣管周?chē)袊?yán)重感染；糖尿病或應(yīng)用類(lèi)固醇皮質(zhì)激素治療；張力性氣胸；存在麻醉禁忌證；中途退出研究。

1.2 方法

觀察組在氣管切開(kāi)后應(yīng)用套囊壓力監(jiān)測(cè)裝置(即套囊壓力監(jiān)測(cè)表)測(cè)量套囊壓力。在使用套囊壓力表測(cè)壓前，常規(guī)檢查儀表是否存在漏氣，以手指指腹堵住魯爾連接口，壓力表指征在未充氣時(shí)應(yīng)處于0 cmH2O刻度位置，向球囊加壓使壓力表數(shù)值升至120 cmH2O，然后松開(kāi)球囊，保持2～3 s。監(jiān)測(cè)表接延長(zhǎng)管經(jīng)三通管接氣管插管氣囊充氣口，持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力，套囊壓力應(yīng)控制壓力在25～30 cmH2O，若壓力≥30 cmH2O則緩慢放出適量氣體，若套囊壓力<25 cmH2O則緩慢往套囊中進(jìn)行適量充氣。

對(duì)照組氣管切開(kāi)后采用手指捏感法對(duì)套囊壓力進(jìn)行監(jiān)測(cè)，即操作者在氣管切開(kāi)后根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)向套囊內(nèi)充氣，使用示指和拇指的指腹按壓壓力指示小氣囊，以此明確套囊壓力是否合適。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)觀察兩組套囊壓力<25 cmH2O、25～30 cmH2O、>30 cmH2O占比情況，對(duì)照組數(shù)據(jù)通過(guò)套囊壓力表(美國(guó)，PORTEX)獲取。(2)統(tǒng)計(jì)兩組喉氣道狹窄發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組不同套囊壓力值占比比較

觀察組25～30 cmH2O占比高于對(duì)照組，>30 cmH2O或<25 cmH2O占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組不同套囊壓力值占比比較[例(%)]

2.2 兩組喉氣管狹窄發(fā)生情況比較

觀察組喉氣管狹窄發(fā)生率為0.00%，明顯低于對(duì)照組的10.00%(3/30)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.383，P=0.036)。

3 討論

氣管切開(kāi)機(jī)械通氣是治療重癥監(jiān)護(hù)患者的重要方法，科學(xué)監(jiān)測(cè)套囊壓力是人工氣道管理中的重要環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防誤吸、氣道漏氣等不良事件，保證有效通氣量，避免氣管黏膜損傷有重要的意義。套囊壓力是導(dǎo)致氣管黏膜損傷的重要因素，若套囊壓力過(guò)大會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，形成瘢痕，最終引起氣管狹窄；而套囊壓力過(guò)小又會(huì)出現(xiàn)氣道漏氣等現(xiàn)象，導(dǎo)致誤吸、潮氣量損失等并發(fā)癥[5]。金小玲[6]的研究結(jié)果顯示，氣管黏膜承受的壓力超過(guò)6 cmH2O時(shí)就會(huì)導(dǎo)致黏膜淋巴管受壓，阻礙淋巴回流，促使氣管黏膜發(fā)生水腫，導(dǎo)致黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)受限；而若受壓超過(guò)30 cmH2O時(shí)則會(huì)導(dǎo)致氣管黏膜血流中斷，導(dǎo)致黏膜壞死并形成瘢痕，引起氣管狹窄，甚至使黏膜脫落，造成氣管壁破裂、穿孔等并發(fā)癥。由此可見(jiàn)，準(zhǔn)確測(cè)量套囊壓力對(duì)防止黏膜受損、預(yù)防氣管狹窄等并發(fā)癥有積極的作用。

以往針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者氣管切開(kāi)后套囊壓力的監(jiān)測(cè)以手指捏感法為主，即操作者根據(jù)指腹按壓壓力指示小氣囊的充盈壓力明確套囊充氣量，該方法會(huì)受到操作者的經(jīng)驗(yàn)及手指壓力主觀感覺(jué)的影響，存在明顯的局限性，監(jiān)測(cè)結(jié)果誤差較大[7]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療科技的不斷發(fā)展與進(jìn)步，套囊壓力監(jiān)測(cè)裝置開(kāi)始在臨床推廣應(yīng)用。該裝置由微量正壓氣泵、液晶顯示器、壓力比較器、電磁閥、運(yùn)算器模塊等組成，能夠快速采集計(jì)算套囊內(nèi)壓力值，并在顯示器上顯示出來(lái)，當(dāng)套囊壓力值超過(guò)囊內(nèi)壓閾值上限時(shí)就會(huì)啟動(dòng)放氣電磁閥進(jìn)行緩慢放氣，并報(bào)警，而采集壓力值低于閾值下限則氣筒充氣電磁閥進(jìn)行緩慢充氣操作，并報(bào)警[8]。套囊壓力監(jiān)測(cè)裝置有助于將套囊壓力維持在安全界限內(nèi)，避免手指捏感法主觀性高、誤差大等缺陷，能有效預(yù)防氣管黏膜損傷，進(jìn)而降低喉氣管狹窄發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組25～30 cmH2O占比高于對(duì)照組，>30 cmH2O或<25 cmH2O占比低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組喉氣管狹窄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜合上述，重癥監(jiān)護(hù)患者氣管切開(kāi)后輔以套囊壓力監(jiān)測(cè)裝置有助于將套囊壓力維持在合理范圍內(nèi)，同時(shí)能減少喉氣管狹窄情況的發(fā)生。