韓萍 郭瑞友 范天利

(1 青島大學(xué)附屬青島市海慈醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266033； 2 青島市第六人民醫(yī)院)

近年來(lái)，我國(guó)湖北、安徽、山東等省份相繼出現(xiàn)以發(fā)熱伴血小板減少為特征的感染病例。2010年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行監(jiān)測(cè)和研究后發(fā)現(xiàn)，這類疾病的發(fā)生與新型布尼亞病毒感染有關(guān)，于是將該疾病命名為“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”(SFTS)[1]。該病起病迅速，病情進(jìn)展快，主要臨床癥狀為發(fā)熱、血小板減少及多臟器功能損害等，部分患者可伴有神志不清、抽搐、煩躁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?，F(xiàn)就我院確診的1例新型布尼亞病毒感染并發(fā)重癥腦炎病例的臨床資料進(jìn)行分析，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 資料與方法

患者，男，51歲，因“發(fā)熱1周，反應(yīng)遲鈍1 d”于2017年4月26日入院。病人入院前1 周出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，最高體溫38.8 ℃，伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛，咳嗽，咳少量白痰，食欲差，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“感冒”治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。入院前1 d出現(xiàn)精神萎靡、反應(yīng)遲鈍，呼之能應(yīng)，可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題；肝功檢查示總膽紅素10.4 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)241 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST) 662 U/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)正常，出血熱抗體免疫球蛋白G(IgG)以及IgM均為陰性，血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)4.07×109/L，血小板(PLT)38×109/L，其他指標(biāo)正常，收入院治療。

流行病學(xué)史及家族史：患者務(wù)農(nóng)，經(jīng)常在野外勞動(dòng)，居住地為山區(qū)，發(fā)病前無(wú)明顯蜱蟲咬傷史，但近期居家附近有類似癥狀的患者，往年也有類似患者并有死亡者。當(dāng)?shù)仳缦x常見(jiàn)，常常有被叮咬者。否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。

入院體檢：結(jié)膜及咽部充血，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神萎靡，反應(yīng)遲鈍，可回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏，鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出，頸軟。初步診斷：SFTS。

入院以后血常規(guī)檢查：WBC 4.78×109/L，PLT 35.00×109/L。血凝六項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間11.8 s，PTA 83.0%。血液生化檢查：ALT 278 U/L，AST 804 U/L，谷氨?；D(zhuǎn)移酶185 U/L，乳酸脫氫酶2 222 U/L，肌酸激酶3 657 U/L，肌酸激酶同工酶53 U/L，α-羥丁酸脫氫酶1 752 U/L，C反應(yīng)蛋白3.7 mg/L，其余指標(biāo)大致正常。PCR檢測(cè)外周血新型布尼亞病毒核酸結(jié)果陽(yáng)性(4月27日)。住院期間給予多西環(huán)素、哌拉西林舒巴坦抗感染；人免疫球蛋白、胸腺五肽調(diào)節(jié)免疫及營(yíng)養(yǎng)支持；還原型谷胱甘肽、環(huán)磷腺苷、門冬氨酸鉀鎂保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌；奧美拉唑、酚磺乙胺抑酸護(hù)胃、改善消化道癥狀；輸注血小板預(yù)防出血等綜合治療。入院第6 天患者病情加重，表現(xiàn)為神志恍惚，呼之不應(yīng)，煩躁，并于夜間突發(fā)陣發(fā)意識(shí)喪失、四肢抽動(dòng)、牙關(guān)緊閉2次，每次持續(xù)約1 min后緩解，之后出現(xiàn)嗜睡、譫妄、躁動(dòng)不安，持續(xù)高熱，病情危重，給予鎮(zhèn)靜、脫水、糖皮質(zhì)激素、醒腦等綜合治療，病情穩(wěn)定并逐漸好轉(zhuǎn)。2周后神志轉(zhuǎn)清，體溫正常，能簡(jiǎn)單回答問(wèn)題，但仍反應(yīng)遲鈍，不言語(yǔ)，偶有煩躁。住院35 d后，反應(yīng)有所好轉(zhuǎn)，語(yǔ)言能力差，僅能說(shuō)簡(jiǎn)單詞語(yǔ)，記憶力略差，體溫正常，食欲可，無(wú)明顯消化道癥狀。復(fù)查血常規(guī)、肝功、電解質(zhì)、心肌酶譜、CRP均恢復(fù)正常。后2次復(fù)查血液標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)結(jié)果均為陰性。神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查：入院后1 周顱腦CT平掃未見(jiàn)明顯異常。入院后1個(gè)月，顱腦MRI平掃結(jié)果示左側(cè)額顳頂枕葉異常信號(hào)，考慮炎癥性改變(圖1)。最終診斷為新型布尼亞病毒性腦炎，SFTS。

a：顳葉異常信號(hào)，b: 顳葉枕葉異常信號(hào)，c：枕葉頂葉異常信號(hào)，d: 額葉頂葉異常信號(hào)

出院后2 周電話隨訪，患者言語(yǔ)能力大部分恢復(fù)，進(jìn)食、休息無(wú)異常，肢體活動(dòng)不受限，但是記憶力下降，想不起熟悉者的名字。出院后35 d復(fù)診，一般情況可，神志清，言語(yǔ)清，記憶力有所恢復(fù)，計(jì)算力、定向力、理解力可，四肢活動(dòng)正常。復(fù)查顱腦MRI，左側(cè)額顳頂枕葉異常信號(hào)消失。隨訪半年，仍記憶力下降，體力略差，其余均正常。

2 討 論

該患者務(wù)農(nóng)，常在野外勞動(dòng)，當(dāng)?shù)仳缦x常見(jiàn)，發(fā)病近期有類似癥狀病例，首發(fā)癥狀為發(fā)熱、肌痛、惡心嘔吐等消化道癥狀，發(fā)病急，進(jìn)展快，逐漸出現(xiàn)神志恍惚，抽搐、煩躁，甚至意識(shí)不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查示PLT數(shù)目明顯減少，轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶升高，累及到血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心臟、肌肉等，并發(fā)大片的腦葉炎性改變，新型布尼亞病毒核酸檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，臨床較為罕見(jiàn)。本例患者雖病情較重，但積極給予抗感染、調(diào)節(jié)免疫、營(yíng)養(yǎng)支持、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、抑酸護(hù)胃、改善消化道癥狀、預(yù)防出血等綜合治療，并給予降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、鎮(zhèn)靜、糖皮質(zhì)激素短期治療，病情逐漸穩(wěn)定，預(yù)后良好。

新型布尼亞病毒屬于白蛉病毒屬，感染該病毒可導(dǎo)致多臟器功能損傷[1]。發(fā)病高峰在4～9月份，潛伏期1～2周，主要是通過(guò)蜱蟲叮咬傳播[2]。寧玲等[3]研究證實(shí)新型布尼亞病毒可通過(guò)人-人間傳播，如病毒可經(jīng)分泌物在空氣中形成氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播或污染食物經(jīng)消化道傳播。WANG等[4]研究顯示，發(fā)病年齡集中于40～80歲，老年人病情易加重，病死率高。相關(guān)研究結(jié)果顯示，此疾病病程分潛伏期(1～7 d)、發(fā)熱期(8～10 d)、多器官功能衰竭期(11～13 d)、恢復(fù)期(2周后)4個(gè)階段，可累及多個(gè)系統(tǒng)和器官，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀一般發(fā)生在發(fā)病后5 d左右，持續(xù)1～2周，表現(xiàn)為頭痛、抽搐發(fā)作、局灶性神經(jīng)癥狀、昏迷等，伴隨發(fā)熱、頭痛、外周血WBC增多等炎癥特點(diǎn)的則診斷為腦炎[5-6]。張曉婷等[7]研究顯示，SFTS合并腦炎(SFTSAE)患者發(fā)生率為15%～31%，病死率約20%。絕大多數(shù)病例腦脊液常規(guī)檢查正常，少數(shù)患者只有細(xì)胞數(shù)輕度升高。導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷的病理機(jī)制尚不清楚，虞邦映等[8]研究顯示，病毒可直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)。本例患者影像學(xué)檢查顯示大腦半球局灶性大片病變，也支持病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的觀點(diǎn)。遺憾的是，本例病人發(fā)病早期血小板計(jì)數(shù)偏低，加之病情較重，家屬拒絕等因素，未及時(shí)行腰椎穿刺檢查，導(dǎo)致腰椎穿刺資料的缺失，否則此病例將帶給我們更多提示。

目前對(duì)SFTS尚無(wú)特異性治療方法，主要是對(duì)癥支持和血液輸注治療，利巴韋林可以使用但療效并不顯著[9]。糖皮質(zhì)激素具有較好的免疫抑制及抗炎作用，可酌情短期使用[10]。大多數(shù)患者預(yù)后良好，預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括老齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、出血傾向、血清酶增高及高病毒負(fù)荷等[11-12]。本病例經(jīng)過(guò)治療后，顱腦影像學(xué)檢查顯示完全恢復(fù)正常，說(shuō)明新型布尼亞病毒感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害有可能是可逆性的，但需要更大樣本量證實(shí)。目前尚未研制出新型布尼亞病毒疫苗，主要預(yù)防措施仍需要加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，在疾病高發(fā)地區(qū)勞作或活動(dòng)時(shí)減少皮膚暴露，避免蜱蟲叮咬，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。