張進(jìn)武 楊鳳玉 程德奎 李子吉 郭品 劉偉 辛海濱 劉妮娜

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 青島 266003； 2 安丘市人民醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱咽管瘤(CP)是鞍區(qū)常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，具有惡性腫瘤的生物學(xué)行為。因其解剖位置深在，毗鄰垂體柄、下丘腦、視交叉等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，而且圍手術(shù)期病死率也較高，不同個(gè)體術(shù)后預(yù)后差異較大。研究顯示性別、年齡、種族[1]、體重指數(shù)以及腫瘤的大小、質(zhì)地[2]、病理分型、是否鈣化[3]、切除程度和是否接受放療[4]等因素均對(duì)患者預(yù)后有影響。本研究從患者年齡、性別以及腫瘤的直徑、質(zhì)地、QST分型[5]、黏附強(qiáng)度分型[6]、切除程度等因素入手，著重結(jié)合QST和黏附強(qiáng)度兩種分型方法分析其對(duì)預(yù)后的影響，以利于神經(jīng)外科醫(yī)師加深對(duì)CP的認(rèn)識(shí)，為患者個(gè)體化治療方案的制定和預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

回顧性分析2014年6月—2019年5月青島大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的63例CP患者的一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者一般資料完整，能夠提供腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的明確解剖關(guān)系；②病理明確診斷為CP者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①失訪者；②復(fù)發(fā)者(二次手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)難以明確)?；颊叩囊话阗Y料包括性別、年齡以及腫瘤直徑、質(zhì)地、QST分型[5]、黏附強(qiáng)度分型[6]、切除程度、病理分型等，并將其納入手術(shù)預(yù)后影響因素指標(biāo)。患者通過門診復(fù)查或電話方式進(jìn)行隨訪，中位隨訪時(shí)間為30.5個(gè)月(13～65個(gè)月)。隨訪內(nèi)容主要包括患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括顱內(nèi)壓、視力及視野、下丘腦-垂體功能紊亂相關(guān)癥狀、是否行激素替代治療、社會(huì)生活及工作學(xué)習(xí)等情況。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)中的預(yù)后評(píng)估量表分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]，將患者預(yù)后分為0、1、2、3、4級(jí)。因此經(jīng)預(yù)后評(píng)估量表針對(duì)術(shù)后存活患者進(jìn)行評(píng)價(jià)后，有3例資料完整的死亡患者未納入統(tǒng)計(jì)分析。所有資料獲得均通過患者及家屬同意。

利用SPSS 26.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同變量類型分別采用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)、Logistic回歸分析等方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。篩選在單因素中有差異性的因素進(jìn)行多因素回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

患者全部采用經(jīng)翼點(diǎn)入路手術(shù)，其中腫瘤大部分切除者7例，次全切除者7例，全切除者46例。單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡與患者預(yù)后無關(guān)(P>0.05)；腫瘤直徑、質(zhì)地、QST分型、黏附強(qiáng)度分型、切除程度以及病理分型與患者預(yù)后有關(guān)(H=6.542～36.502，Z=-2.914，P<0.05)。見表1。

表1 影響患者預(yù)后的單因素分析

2.2 影響患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

結(jié)合單因素分析結(jié)果，選擇P<0.05的相關(guān)因素(腫瘤直徑、質(zhì)地、QST分型、黏附強(qiáng)度分型、切除程度以及病理分型)作為自變量，并對(duì)變量賦以參照類別(表2)，預(yù)后分級(jí)為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示腫瘤黏附強(qiáng)度分型、QST分型是影響CP患者預(yù)后獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。黏附強(qiáng)度分型中以融合型作為參照組，則疏松型的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)約是融合型的0.001倍(OR=0.001，95%CI=0.001～0.019，χ2=16.895，P<0.01)，緊密型的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)約是融合型的0.004倍(OR=0.004，95%CI=0.001～0.067，χ2=14.822，P<0.01)，侵襲型的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)是融合型的0.059倍(OR=0.059，95%CI=0.008～0.464，χ2=7.255，P<0.01)。QST分型中以T型為參照組，Q型患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)是T型的0.016倍(OR=0.016，95%CI=0.002～0.152，χ2=12.968，P<0.01)，S型的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)則是T型的0.167倍(OR=0.167，95%CI=0.034～0.821，χ2=4.850，P<0.05)。

表2 Logistic回歸模型分析結(jié)果

3 討 論

CP是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，具有特殊的生物學(xué)行為，治療及預(yù)后上的個(gè)體差異較大，圍手術(shù)期并發(fā)癥多，病死率極高。有研究發(fā)現(xiàn)CP患者術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)66.7%～77.8%，病死率達(dá)2.2%[8-9]。故術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率嚴(yán)重影響了CP患者的神經(jīng)功能和長(zhǎng)期生活質(zhì)量。目前手術(shù)仍是CP患者的主要治療手段，但方案及術(shù)式多樣，難度大，手術(shù)療效的評(píng)估及并發(fā)癥的預(yù)防一直是研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。多項(xiàng)研究顯示，術(shù)中下丘腦-垂體軸的損害可直接導(dǎo)致患者不良預(yù)后[3，5，10-11]。一項(xiàng)針對(duì)兒童和青少年CP患者術(shù)后生活質(zhì)量的多中心前瞻性研究建議，術(shù)中盡可能保留下丘腦，采取不完全切除方式，以避免引起下丘腦-垂體軸損害[12]。有學(xué)者根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果的量化指標(biāo)，提出了評(píng)價(jià)手術(shù)療效的CP患者術(shù)后療效評(píng)價(jià)分級(jí)表[7]，臨床應(yīng)用較好。但因?yàn)镃P疾病的復(fù)雜性和治療方式多樣性，CP的分型依據(jù)和分型方法也多樣[5，13-15]，主要有依據(jù)包括腫瘤起源部位與鞍膈、垂體柄的蛛網(wǎng)膜、結(jié)節(jié)漏斗以及與下丘腦受累程度等的關(guān)系的分型，目前尚未有哪一種臨床分型能夠比較精確地指導(dǎo)術(shù)式和評(píng)估預(yù)后[15-16]。CP的臨床分型不同，手術(shù)入路便不完全相同，術(shù)后結(jié)果也會(huì)存在差異，因此充分了解腫瘤與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其是與下丘腦-垂體軸的關(guān)系和明確CP的臨床分型，對(duì)術(shù)式的選擇和患者的預(yù)后評(píng)估尤為重要。

腫瘤黏附強(qiáng)度分型是由PRIETO等[6]提出，和以往分型不同，該分型關(guān)注腫瘤和下丘腦的毗鄰關(guān)系，根據(jù)腫瘤質(zhì)地、界限等來劃分，分為疏松、緊密、侵襲、融合4種類型。該分型近期被許多學(xué)者認(rèn)可，該分型可以很好地評(píng)估手術(shù)過程中腫瘤切除的難易程度以及術(shù)后下丘腦的損傷程度。本研究結(jié)果顯示，腫瘤的黏附強(qiáng)度分型與患者預(yù)后顯著相關(guān)，8例疏松型患者預(yù)后均良好，術(shù)中可輕松分離腫瘤；24例侵襲型患者中一半以上預(yù)后差；融合型患者預(yù)后最差，同時(shí)術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與周圍結(jié)構(gòu)侵襲融合，解剖結(jié)構(gòu)不易辨識(shí)，尤其與垂體柄-下丘腦結(jié)構(gòu)之間黏附融合的，使得下丘腦-垂體軸受損概率增大，嚴(yán)重影響腫瘤切除程度及患者預(yù)后。

腫瘤QST分型是由漆松濤[17]提出，在以往完全根據(jù)CP位置關(guān)系分型的基礎(chǔ)上，考慮到了胚胎起源的因素，因此該分型目前受到越來越多的關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，QST分型與患者預(yù)后顯著相關(guān)，其中8例Q型患者預(yù)后良好，術(shù)中鏡下蛛網(wǎng)膜清晰可見易于分離；而21例T型患者預(yù)后較差，術(shù)中見瘤體被覆第三腦室室管膜及神經(jīng)組織，推擠以及侵蝕第三腦室底(TVF)或者進(jìn)入室內(nèi)，導(dǎo)致下丘腦損傷嚴(yán)重[18]。

本研究顯示腫瘤黏附強(qiáng)度分型與QST分型對(duì)患者預(yù)后影響具有一致性。疏松-Q型預(yù)后最佳，融合-T型預(yù)后最差。同時(shí)囊性和囊實(shí)性CP更易于與周圍神經(jīng)血管等形成緊密的粘連狀態(tài)，尤其在腫瘤伴有較厚囊壁或鈣化時(shí)。當(dāng)瘤體對(duì)TVF存在廣泛牢固附著時(shí)，難以進(jìn)行根治性切除。因此該分型方法利于術(shù)者評(píng)估下丘腦的損傷風(fēng)險(xiǎn)及程度，指導(dǎo)手術(shù)避免或至少減輕對(duì)下丘腦的損傷，達(dá)到在不影響患者長(zhǎng)期預(yù)后的情況下最大程度地去除腫瘤[19]。

本研究分析結(jié)果顯示，性別、年齡與患者的預(yù)后無顯著相關(guān)性，與MOUSSAZADEH等[20]研究結(jié)果一致，但THOMPSON等[21]研究顯示年齡小于5歲的患兒預(yù)后較好，可能與本研究樣本量少或者為回顧性分析有關(guān)，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

總之，影響CP患者預(yù)后的相關(guān)因素較多，腫瘤黏附強(qiáng)度分型、QST分型可作為重要獨(dú)立影響因素，對(duì)于手術(shù)策略、治療方案的制定以及預(yù)后評(píng)估有重要參考價(jià)值。結(jié)合黏附強(qiáng)度分型和QST分型分析更利于術(shù)者預(yù)判手術(shù)難度、規(guī)劃術(shù)式、規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，從而提高手術(shù)成功率，減少患者不良預(yù)后。