黃劍磊， 孫 丹， 馬 媛， 劉 丹， 王 明， 王曉紅

（空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖中心，西安 710038）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一種內(nèi)分泌紊亂性疾病，育齡期女性常見，病因復雜，也是導致不孕癥發(fā)生的主要因素之一。PCOS 的發(fā)病率為5%～10%，占無排卵性不孕癥的70%～80%[1]。大約50%的PCOS 不孕婦女需要進行輔助生殖助孕治療。PCOS 常伴隨代謝異常，包括肥胖、血脂異常和胰島素抵抗等，影響PCOS 患者助孕結(jié)局[2-3]。既往研究結(jié)果提示PCOS和肥胖會降低受孕前卵母細胞的質(zhì)量、受精和胚胎的發(fā)育潛能[4-5]。研究顯示[4]，與正常患者相比，在體外受精（in vitro fertilization，IVF）周期，PCOS患者的卵母細胞質(zhì)量顯著降低，進而導致受精率、卵裂率和著床率降低，流產(chǎn)率升高。因此，探索改善PCOS 患者的卵母細胞質(zhì)量的策略，對于提高妊娠結(jié)局顯得尤為重要。因此本文利用本生殖中心數(shù)據(jù)，回顧分析了266例行IVF 助孕的PCOS患者的助孕結(jié)局，比較PCOS 卵母細胞質(zhì)量及其胚胎發(fā)育的變化，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1 日至2018年12月31日在本院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學中心首次進行IVF 助孕治療的患者1330例作為研究對象。其中PCOS患者266例（PCOS 組），應用傾向性評分匹配的輸卵管因素不孕助孕的患者1064例作為對照組。受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

PCOS 診斷標準（參考2018年《多囊卵巢綜合征中國診療指南》）：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷的必需條件。另外，符合以下兩項之一：（1）高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（2）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（雙側(cè)卵巢內(nèi)直徑2~8 mm的竇卵泡數(shù)總計≥24 枚）。并且，必須逐一排除其他可能引起高雄激素和排卵異常的疾病。納入標準：（1）不孕因素為PCOS 及輸卵管因素的患者；（2）為首個促排卵周期；（3）使用GnRH-a 長方案或GnRH-A 拮抗劑方案促排卵治療周期；（4）受精方式為常規(guī)IVF 的患者。排除標準：（1）排除女方年齡≥35 歲患者；（2）排除男方嚴重精液質(zhì)量異常的患者；（3）排除單精子卵細胞漿內(nèi)注射（ICSI）受精周期；（4）排除早發(fā)性卵巢功能不全患者；（5）排除復發(fā)性流產(chǎn)患者；（6）排除胚胎植入前遺傳學檢測的患者；（7）排除卵子冷凍周期。

1.3 研究方法

所有研究對象均行體外受精-胚胎移植技術(shù)，具體方法如下。（1）促排卵方案：長方案從前次月經(jīng)黃體中期開始連續(xù)使用曲普瑞林（短效）（0.05～0.1 mg，1 次/d，皮下注射）10～14 d 降調(diào)節(jié)，當月經(jīng)來潮第2～4 天檢測患者血清激素水平及陰道超聲，當達到垂體脫敏狀態(tài)，開始加用促性腺激素（gonadotropin，Gn）啟動促排卵。拮抗劑方案則在月經(jīng)第2～4 天直接啟用Gn 促排卵，4～5 d后開始加用醋酸西曲瑞克0.25 mg 至HCG 注射日；（2）觸發(fā)方案：當優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm 同時至少有3 個卵泡的直徑≥17 mm，平均成熟卵泡雌二醇水平為200～300 ng·L-1時，給予5000～10000 IU 人絨毛膜促性腺激素（HCG）肌肉注射，34～36 h后陰道超聲引導下取卵，卵母細胞在體外培養(yǎng)4～6 h 后進行常規(guī)IVF。取卵當日給予黃體支持，口服地屈孕酮片20 mg·d-1；（3）標本采集：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，超聲陰道探頭置入陰道，在陰道穹窿部分別探測子宮及雙側(cè)附件，避開膀胱、腸道、子宮肌層、宮頸等組織器官及宮旁血管叢；17G 取卵針由近至遠順次穿刺卵泡，同法處理對側(cè)卵巢。將收集的卵泡及時送至實驗室進行分揀。男方于女方取卵日當天留取精液，使用puresperm 密度梯度離心法優(yōu)化精液，按照密度為1.2×106/mL 精子濃度加入含有卵母細胞的受精液中，精子卵母細胞共同孵育，置于37 ℃、5% CO2培養(yǎng)箱中，密切觀察受精情況，監(jiān)測后續(xù)胚胎的發(fā)育情況。

1.4 觀察指標

（1）收集患者基線資料：女方、男方年齡，女方體質(zhì)量指數(shù)（BMI），不孕類型（原發(fā)性不孕癥/繼發(fā)性不孕癥），不孕年限；（2）促排卵相關(guān)信息：促排卵方案（GnRH-a 長方案或GnRH-A 拮抗劑方案），促性腺激素（Gn）使用總量和使用天數(shù)；（3）結(jié)局指標：a.卵母細胞數(shù)量及質(zhì)量：獲卵數(shù)，成熟卵母細胞數(shù)，卵母細胞成熟率；b.胚胎發(fā)育指標：受精數(shù)，受精率，正常受精數(shù)，正常受精率，卵裂數(shù)，卵裂率，可用胚胎數(shù)，可用胚胎率，囊胚培養(yǎng)數(shù)，囊胚形成數(shù)，囊胚形成率。（4）妊娠指標：統(tǒng)計兩組患者臨床妊娠率，異位妊娠率，流產(chǎn)率及活產(chǎn)率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

女方年齡、男方年齡、女方BMI、女方不孕年限、不孕類型、促排卵用藥方案、Gn 用量、Gn 使用天數(shù)組間差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

注：#為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis rank sum test 進行檢驗。

基線資料 對照組（n=1064） PCOS 組（n=266） t/χ2 值 P 值女方年齡/歲 28.79±2.83 28.53±3.21 1.3156 0.215女方BMI/（kg·m-2） 23.67±1.76 23.70±1.74 -0.773 0.233男方年齡/歲 30.62±3.83 30.67±4.56 -0.1961 0.403不孕年限/年 3.63±2.07 3.54±2.28 0.6668 0.123不孕類型/例（%） 原發(fā)性不孕癥 686（64.47） 169（63.77） -0.2127 0.831#繼發(fā)性不孕癥 378（35.53） 96（36.23）促排卵方案/例（%） GnRH-a 長方案 864（81.74） 217（81.58） -0.0610 0.951#GnRH-A 拮抗劑方案 193（18.26） 49（18.42）Gn 總量/75 IU 26.41±13.22 24.88±12.66 1.7042 0.122 Gn 總天數(shù)/d 11.96±1.88 11.98±2.88 -0.6788 0.134

2.2 兩組患者獲卵數(shù)及卵母細胞質(zhì)量比較

PCOS 組患者的獲卵總數(shù)和成熟卵母細胞數(shù)多于對照組（P均＜0.05）。而PCOS 組患者的卵母細胞成熟率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者獲卵數(shù)及卵母細胞質(zhì)量比較（±s）

表2 兩組患者獲卵數(shù)及卵母細胞質(zhì)量比較（±s）

組別 n 獲卵總數(shù)/枚 成熟卵母細胞總數(shù)/枚 卵母細胞成熟率/%對照組 1064 12.47±3.75 11.03±3.38 89.10±10.01 PCOS 組 266 14.73±6.47 12.37±5.53 84.66±12.71 t 值 -7.4526 -4.9953 6.1089 P 值 ＜0.001 0.006 ＜0.001

2.3 兩組患者胚胎發(fā)育指標比較

兩組患者胚胎的發(fā)育規(guī)律及胚胎發(fā)育情況比例，結(jié)果顯示：PCOS 患者由于獲卵數(shù)多，故其成熟卵母細胞數(shù)、卵母細胞受精數(shù)、卵母細胞正常受精數(shù)、卵裂期胚胎數(shù)囊胚培養(yǎng)數(shù)、囊胚形成數(shù)雖然逐步下降，但均高于對照組（P均＜0.05）；對胚胎后續(xù)發(fā)育進一步分析發(fā)現(xiàn)，PCOS 組患者的可用胚胎數(shù)、可用胚胎率及囊胚形成率均低于對照組（P均＜0.05），見表3。

2.4 兩組患者妊娠結(jié)局指標比較

對兩組患者新鮮周期妊娠結(jié)局進行分析，排除了失訪周期，結(jié)果顯示，兩組患者，臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），但PCOS 組患者的活產(chǎn)率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者胚胎發(fā)育情況比較（±s）

表3 兩組患者胚胎發(fā)育情況比較（±s）

注：#為非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Kruskal-Wallis rank sum test 進行檢驗。

指標 對照組（n=1064） PCOS 組（n=266） t/z 值 P 值受精卵數(shù)/枚 10.18±3.18 10.97±5.14 -3.1660 0.002卵母細胞受精率/% 84.25±11.66 79.74±15.14 5.2931 ＜0.001正常受精卵數(shù)/枚 8.46±2.77 9.17±4.61 -3.1913 0.001卵母細胞正常受精率/% 70.32±13.97 66.86±18.58 3.3652 ＜0.001卵裂期胚胎數(shù)/枚 10.04±3.20 10.79±5.00 -3.0043 0.003胚胎卵裂率/% 97.55±5.64 96.40±10.72 2.4059 0.016可利用胚胎數(shù)/枚 6.48±2.38 6.07±3.16 2.3318 0.020可用胚胎率/% 76.97±18.52 68.78±24.68 6.0027 ＜0.001#囊胚培養(yǎng)數(shù)/枚 3.00（0.00，16.00） 4.00（0.00，19.00） -4.3717 ＜0.001#囊胚形成數(shù)/枚 2.00（0.00，11.00） 1.00（0.00，18.00） -0.0709 0.009#囊胚形成率/% 55.05（0.00，100.00） 38.75（0.00，100.00） 6.531 ＜0.001#

3 討論

PCOS 是一組代謝紊亂性疾病，也是育齡期婦女不孕的常見原因之一。主要臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期不規(guī)律、多毛和（或）痤瘡、不孕等。在育齡女性中發(fā)病率為5%～10%，占無排卵性不孕50%～70%[6-7]。國內(nèi)流行病學調(diào)查顯示，育齡婦女PCOS患病率為5.81%～6.46%[8-9]，且患者多伴有肥胖、胰島素抵抗等。改善和提高PCOS 患者IVF 助孕結(jié)局是生殖界的熱點與難點。

表4 兩組患者妊娠指標比較［例（%）］

有文獻報道PCOS 患者行IVF 助孕并不增加獲卵數(shù)[10]，也有研究者持相反的意見[11]。本文研究結(jié)果顯示與對照組相比，PCOS 組患者的獲卵數(shù)和成熟卵母細胞數(shù)、受精卵數(shù)、正常受精卵數(shù)、卵裂期胚胎數(shù)顯著多于對照組患者。進一步分析認為與PCOS 患者基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)較多相關(guān)，經(jīng)過超促排卵后可以募集較多卵泡[12]。關(guān)于PCOS 患者基礎(chǔ)竇卵泡增加目前多數(shù)學者認為PCOS 患者高雄激素血癥可促使下丘腦－垂體－卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂，引起LH/FSH 升高，可能影響卵泡發(fā)育，卵泡發(fā)育至一定程度即停滯，導致卵泡發(fā)育不良最終發(fā)生排卵障礙，形成多囊卵巢[13]。

有文獻報道[14-15]，PCOS 患者的卵母細胞質(zhì)量會下降，多由于PCOS 內(nèi)分泌異常導致。本研究結(jié)果顯示，PCOS 患者雖然獲卵數(shù)多，但是其卵母細胞成熟率明顯降低，提示PCOS 患者的卵母細胞質(zhì)量下降，與既往研究相符。Comim FV[16]等發(fā)現(xiàn)，肥胖加劇了PCOS 的內(nèi)分泌代謝的紊亂。有證據(jù)提示[17-18]，肥胖可導致胰島素抵抗，其中高胰島素血癥與PCOS 患者雄激素水平升高相關(guān)。除此之外，在卵泡生長發(fā)育過程中，卵泡液為卵母細胞提供了特殊的營養(yǎng)環(huán)境，卵泡液組成成分異常也可能影響卵母細胞的生長發(fā)育，在受精和胚胎發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用。有文獻報道[19]，同型半胱氨酸濃度升高與PCOS 相關(guān)。卵泡液中高濃度的同型半胱氨酸會對卵母細胞產(chǎn)生細胞毒性作用，進而降低卵母細胞質(zhì)量及發(fā)育潛能，影響胚胎種植率和妊娠率[20-21]。另有學者提出PCOS 患者機體內(nèi)環(huán)境異常，使卵母細胞暴露于高LH和高雄激素的環(huán)境，顆粒細胞的分裂與凋亡功能發(fā)生改變，造成卵泡基因變異，進而使卵母細胞和胚胎的質(zhì)量下降[22]。因此，推測PCOS 患者卵母細胞質(zhì)量下降，可能與PCOS 患者出現(xiàn)激素、三大類物質(zhì)及生長因子代謝發(fā)生紊亂相關(guān)。以上均需進一步研究進行印證。

卵母細胞質(zhì)量直接影響患者的胚胎質(zhì)量，在IVF 過程中，只有成熟的卵母細胞才具有受精的能力。PCOS 患者的卵母細胞成熟率下降，進而導致受精能力降低。我們的研究結(jié)果顯示，PCOS 患者的卵母細胞受精率、卵母細胞正常受精率、胚胎卵裂率均低于對照組。最終結(jié)局，PCOS 組患者的可用胚胎率及囊胚形成率也低于對照組。本研究結(jié)果與既往文獻得到了相似的結(jié)果。具體機制需要進一步探索。早在2008年有學者[23]研究由能量穩(wěn)態(tài)相關(guān)基因編碼的分泌性蛋白Adropin 與PCOS 的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)PCOS 患者體內(nèi)低表達的Adropin 可能會加劇患者的基礎(chǔ)能量代謝紊亂，進而導致卵母細胞線粒體功能障礙，影響卵母細胞生長、受精能力及胚胎的早期發(fā)育。另外，可能與PCOS 患者體內(nèi)存在胰島素抵抗相關(guān)。PCOS胰島素代謝紊亂刺激下丘腦生長抑素分泌，從而發(fā)揮對生長激素分泌的抑制作用。而生長激素的不足可以導致卵巢組織對外源性促性腺激素的反應性降低，影響卵母細胞的成熟[24]。近年來卵母細胞體外成熟培養(yǎng)（IVM）成為解決PCOS患者卵母細胞成熟障礙的方法之一，而且Yu等[12]人的研究發(fā)現(xiàn)IVM 可使PCOS 患者獲得相似的臨床妊娠率，并能避免卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生。進一步探索出提高PCOS 患者卵母細胞質(zhì)量的方法顯得尤為重要。

對兩組患者新鮮周期妊娠結(jié)局進行分析，結(jié)果顯示，兩組患者臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學意義。此結(jié)果與既往研究結(jié)果基本一致[25]。但是兩組患者的活產(chǎn)率相比，PCOS組患者的活產(chǎn)率顯著低于對照組。分析原因可能與PCOS 患者體內(nèi)代謝紊亂相關(guān)，其中關(guān)系最為密切的為胰島素抵抗。有研究結(jié)果顯示對于有胰島素抵抗的患者服用二甲雙胍后，可以提高活產(chǎn)率[26-27]。

綜上所述，PCOS 患者雖然獲卵數(shù)增加，但結(jié)果顯示卵母細胞成熟度明顯下降，由此導致后續(xù)卵母細胞正常受精率、卵裂率、可用胚胎率及囊胚形成率均顯著降低。因此尋找改善PCOS 卵母細胞質(zhì)量的方法需要進一步研究，對于提高PCOS 患者活產(chǎn)率意義重大。