何若云

在耳鼻喉科疾病中，中耳膽脂瘤的發(fā)病率較高，是一個(gè)獨(dú)立的病理類型。中耳膽脂瘤以角化鱗狀上皮為內(nèi)壁的囊內(nèi)充滿脫落的上皮及膽固醇結(jié)晶，不斷聚集，導(dǎo)致周圍骨質(zhì)壓迫性破壞。其發(fā)病機(jī)制主要有袋狀內(nèi)陷學(xué)說(shuō)、上皮移行學(xué)說(shuō)、鱗狀上皮化生學(xué)說(shuō)、基底組織增殖學(xué)說(shuō)等。因中耳生理解剖位置較特殊，毗鄰顱底及面神經(jīng)、內(nèi)耳，會(huì)誘發(fā)多種并發(fā)癥。常因一系列耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥，導(dǎo)致聽力下降、面癱、眩暈，甚至顱內(nèi)感染等[1]。中耳膽脂瘤一旦確診則需要盡早手術(shù)治療。不同術(shù)式之間的臨床效果存在一定差異，直接影響患者的聽力恢復(fù)[2]。本研究對(duì)中耳膽脂瘤患者采用改良乳突根治并鼓室成形術(shù)和耳道壁完整式乳突切開鼓室成形術(shù)的臨床效果進(jìn)行對(duì)照研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對(duì)象為2017年1月～2019年3月于我院耳鼻喉科治療的中耳膽脂瘤患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例。觀察組中，男19例，女11例；年齡20～64(35.46±9.16)歲；病程2～18(9.5±2.4)年；其中左耳病變17例，右耳病變13例。對(duì)照組中，男17例，女13例；年齡22～63(34.44±9.15)歲；病程2～15(9.3±2.2)年；其中左耳病變16例，右耳病變14例。兩組一般資料具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查和影像學(xué)檢查確診為中耳膽脂瘤，均為單側(cè)發(fā)??；經(jīng)過純音測(cè)試存在混合性或傳導(dǎo)性聽力損傷，且符合臨床手術(shù)指征；患者意識(shí)清醒，無(wú)精神系統(tǒng)疾??；具有較好治療依從性；患者及家屬均自愿參加本研究，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他耳部疾病；惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、全身感染性疾??；心、肝、腎嚴(yán)重疾病；妊娠及哺乳期女性；存在其他手術(shù)禁忌證者。

1.3手術(shù)方法 對(duì)照組采用改良乳突根治并鼓室成形術(shù)?；颊卟骞苋?，取平臥位，頭偏健側(cè)，患耳朝上；常規(guī)消毒。采用耳后切口，開放鼓竇及乳突腔；磨除鼓竇入口及上鼓室外側(cè)骨壁，磨除外耳道后壁，磨低面神經(jīng)嵴；開放全部氣房，清除鼓竇、乳突腔及鼓室的病變組織。仔細(xì)探查咽鼓管，確定其通暢程度；保留殘存的傳音結(jié)構(gòu)，重建聽骨鏈；用耳甲腔、耳屏軟骨或骨粉封閉上鼓室，用骨粉回填乳突腔；耳屏軟骨或軟骨膜修復(fù)鼓膜；顳肌筋膜覆蓋乳突腔。行外耳道成形術(shù)，外耳道后壁皮瓣置于移植物上，表面先用浸有抗生素溶液的明膠海綿壓迫，再用碘仿紗條填塞，縫合耳后切口，術(shù)畢。

觀察組采用耳道壁完整式乳突切開鼓室成形術(shù)。患者插管全麻，取平臥位，頭偏健側(cè)，患耳朝上；常規(guī)消毒。耳內(nèi)鏡下分離外耳道后、上、下壁皮膚，于鼓環(huán)下掀起外耳道皮膚鼓膜瓣，充分暴露鼓室；切開上鼓室，耳后溝作常規(guī)切口；開放鼓竇、乳突、上鼓室，保留外耳道后壁；從外耳道及耳后前后聯(lián)合清除病灶(耳內(nèi)鏡輔助)，重建聽骨鏈；一般用軟骨修復(fù)上鼓室外側(cè)壁，修補(bǔ)鼓膜，復(fù)位外耳道皮膚鼓膜瓣；碘仿紗條填塞，耳后切口縫合，放置引流，術(shù)畢。

1.4觀察指標(biāo) 隨訪時(shí)間1年，觀察兩組術(shù)后效果：①干耳及鼓膜愈合情況。②外耳道形態(tài)：采用耳道注水法進(jìn)行判定。包括：正常(注水量<1.0 ml)，小腔(1.0 ml≤注水量≤2.0 ml)，中腔(2.1 ml≤注水量≤3.4 ml)，大腔(注水量>3.4 ml)[3]。③聽力指標(biāo)：在手術(shù)前后進(jìn)行純音測(cè)聽，先進(jìn)行氣導(dǎo)測(cè)聽，當(dāng)氣導(dǎo)測(cè)聽閾值正常再進(jìn)行骨導(dǎo)測(cè)聽，包括：氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差、骨導(dǎo)聽閾。④療效評(píng)價(jià)：顯效(臨床癥狀明顯改善，聽力提高≥30 dB，聽力恢復(fù)情況良好，不影響日常生活與工作)；有效(臨床癥狀有改善，聽力提高≥10～29 dB，對(duì)日常生活與工作有一定程度的影響)；無(wú)效(達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，需二次手術(shù))[4]。⑤術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干耳及鼓膜愈合情況 術(shù)后，兩組患者的移植物均成活，鼓膜愈合良好，均為干耳。

2.2兩組患者術(shù)后外耳道形態(tài)比較 見表1。與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后外耳道形態(tài)正常率明顯更高(χ2=4.81，P<0.05)。

2.3兩組患者臨床治療效果比較 見表2。兩組患者治療效果比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.46，P<0.05)；觀察組患者治療效果優(yōu)于對(duì)照組。

2.4兩組患者手術(shù)前后聽力水平比較 見表3。術(shù)前，兩組氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差和骨導(dǎo)聽閾比較均無(wú)顯著差異；術(shù)后，兩組氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差和觀察組骨導(dǎo)聽閾均有明顯改善(P<0.05)；術(shù)后兩組比較，觀察組氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差和骨導(dǎo)聽閾均優(yōu)于對(duì)照組。

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組出現(xiàn)感染4例，鼓室神經(jīng)損傷2例，外耳道狹窄2例，神經(jīng)性耳聾1例，并發(fā)癥發(fā)病率為30.0%(9/30)；觀察組出現(xiàn)感染1例，鼓室神經(jīng)損傷1例，并發(fā)癥發(fā)病率6.7%(2/30)。與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(χ2=5.45，P<0.05)。

3 討 論

中耳膽脂瘤是一個(gè)獨(dú)立的疾病，不在化膿性中耳炎分型內(nèi)。主要臨床表現(xiàn)為聽力功能障礙、耳流膿、眩暈、面神經(jīng)麻痹等。其致病因素較多，若不及時(shí)得到有效治療會(huì)導(dǎo)致病情遷延并向外擴(kuò)張，引發(fā)多種并發(fā)癥，影響病灶周圍神經(jīng)和骨質(zhì)。因鼓室與顱中窩毗鄰，甚至可引發(fā)顱內(nèi)感染等[5]。中耳膽脂瘤臨床治療方式以手術(shù)為主，治療目的為徹底清除病灶、改善聽力，盡量保持外耳道的生理結(jié)構(gòu)及功能。但在手術(shù)治療過程中會(huì)造成不同程度的損害。

改良乳突根治并鼓室成形術(shù)，將上鼓室和骨性外耳道切除，利于乳突腔開放，保留中耳傳音結(jié)構(gòu)；在此基礎(chǔ)上，開展對(duì)骨膜和聽骨鏈的重建術(shù)[6]。而耳道壁完整式乳突切開鼓室成形術(shù)保留了外耳道與中耳腔完整性，擁有正常通氣引流系統(tǒng)，保留了耳道自潔功能，利于術(shù)后恢復(fù)干耳，不影響美觀，促進(jìn)術(shù)后聽力功能及生理功能的恢復(fù)[7-8]。

本研究中，對(duì)照組患者采用改良乳突根治并鼓室成形術(shù)治療，觀察組患者采用耳道壁完整式乳突切開鼓室成形術(shù)治療。結(jié)果顯示，術(shù)后兩組的移植物均成活，鼓膜愈合良好，均為干耳。術(shù)后，兩組氣導(dǎo)聽閾、氣骨導(dǎo)差和觀察組骨導(dǎo)聽閾均有明顯改善，且觀察組改善幅度更大。觀察組術(shù)后外耳道形態(tài)正常率及有效率更高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。提示，中耳膽脂瘤患者進(jìn)行耳道壁完整式乳突切開鼓室成形術(shù)治療，能夠有效覆蓋骨膜瓣和外耳道皮瓣，不但可開放氣房，還能將病灶組織徹底清除，充分消除乳突空腔，利于重建外耳道的生理形態(tài)及術(shù)后聽力恢復(fù)。

綜上所述，中耳膽脂瘤采用耳道壁完整式乳突切開鼓室成形術(shù)治療，利于提高手術(shù)臨床效果，保證外耳道正常形態(tài)，改善聽力，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。