吳 潼

胃十二指腸潰瘍穿孔是一種臨床常見消化系統(tǒng)疾病。近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，該病的發(fā)病率顯著增高[1]。據(jù)不完全統(tǒng)計，消化性潰瘍穿孔中胃十二指腸潰瘍穿孔占90%以上[2]。手術(shù)是當(dāng)前治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主要手段。目前，有開腹及腹腔鏡兩種手術(shù)方法，前者創(chuàng)傷性較大，由于機(jī)體、手術(shù)創(chuàng)傷等因素的影響，患者術(shù)后免疫功能較差，極易引發(fā)感染等并發(fā)癥。本文探究了胃十二指腸潰瘍穿孔治療中腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用效果及對免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月～2019年11月我院收治的112例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，隨機(jī)分為兩組，各56例。研究組中，女21例，男35例；年齡32～77(54.52±3.14)歲；潰瘍直徑1.1～1.9(1.05±0.13)cm；發(fā)病時間1～7(4.05±0.31)h。對照組中，女24例，男32例；年齡33～76(54.49±3.11)歲；潰瘍直徑1.2～1.8(1.07±0.11)cm；發(fā)病時間2～6(4.06±0.29)h。兩組患者一般資料具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《消化性潰瘍中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2011·天津)》中對“胃十二指腸潰瘍穿孔”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②經(jīng)胃鏡檢查確診；③年齡在18周歲以上；④均為首次發(fā)病；⑤生命體征穩(wěn)定；⑥患者及家屬均已簽署本項研究的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在重大手術(shù)史者；②中途從本項研究退出者；③合并惡性腫瘤者；④合并重度營養(yǎng)不良、貧血者；⑤存在酒精、藥物濫用史者；⑥合并門靜脈高壓、肝硬化者；⑦合并肺結(jié)核、腹腔感染、腹膜炎等疾病者；⑧合并胃癌穿孔、潰瘍出血者；⑨無法耐受人工氣腹者；⑩重要臟器功能障礙者。

1.2方法 對照組：協(xié)助患者采取仰臥位，行全身麻醉；在右上腹正中做一切口，長10～15 cm，逐層切開皮膚、肌層等，暴露手術(shù)視野；將腹腔膿液徹底去除；及時將穿孔組織切除，排除惡性腫瘤后實施穿孔修補(bǔ)術(shù)。徹底消毒局部組織，進(jìn)行漿肌層以及全層縫合；分離、固定大網(wǎng)膜。以大量生理鹽水沖洗腹腔，清除干凈腹腔中的食物殘渣、膿汁、滲液等；放置引流管，逐層縫合切口。

研究組：協(xié)助患者采取仰臥位，行全身麻醉；建立二氧化碳?xì)飧?，腹壓?～11 mmHg；從患者臍部置入鏡頭，分別置入5 mm以及10 mm的套管，分別在右鎖骨中線肋緣下方、左側(cè)腋前線肋骨下緣做輔助操作孔、主操作孔；以吸引器徹底清除肝門部位的滲液、殘渣，充分外露病灶組織。間斷縫合胃腸壁全層2～3針，關(guān)閉穿孔灶；以生理鹽水沖洗腹腔，尤其是肝下、膈下間隙部位，在小網(wǎng)膜孔處、膀胱直腸凹陷處放置硅膠引流管；直至穿刺部位無滲血，拔出引流管。

1.3觀察指標(biāo) 對比兩組手術(shù)指標(biāo)、免疫功能水平、并發(fā)癥發(fā)生情況。①手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣、下床活動時間及住院時間。②免疫功能水平：術(shù)前以及術(shù)后48 h，抽取患者外周靜脈血5 ml，以3000 r/min速率，離心處理10 min，以放射免疫法檢測CD3+、CD4+。③并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計切口感染、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 見表1。研究組患者術(shù)后首次排氣、下床活動以及住院時間均短于對照組，研究組術(shù)中出血量少于對照組。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2兩組患者手術(shù)前后免疫功能水平比較 見表2。術(shù)前兩組患者免疫功能CD3+、CD4+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后48 h，兩組患者CD4+水平和對照組CD3+水平均比術(shù)前有所降低(P<0.05)；術(shù)后48 h，研究組患者CD3+和CD4+水平均高于對照組。

表2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能水平比較

2.3兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組56例患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%(2/56)，包括腹腔膿腫1例，粘連性腸梗阻1例；對照組56例患者并發(fā)癥發(fā)生率為17.86%，包括切口感染2例，腹腔膿腫4例，粘連性腸梗阻4例(10/56)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=5.97，P<0.05)。

3 討 論

目前，臨床普遍認(rèn)為胃十二指腸潰瘍穿孔的發(fā)生與胃黏膜屏障被破壞導(dǎo)致幽門螺桿菌感染有關(guān)。喜好辛辣、生冷等食物者是該病的好發(fā)人群[4-5]。胃十二指腸潰瘍穿孔具有發(fā)病率高、起病急驟、病死率高等特點(diǎn)?；颊咄ǔ霈F(xiàn)中毒性休克、嘔吐、惡心、劇烈腹痛等臨床癥狀[6]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較長，術(shù)中出血量較多，術(shù)中容易牽拉其他周圍正常組織，術(shù)后切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，機(jī)體恢復(fù)速度較慢，且美觀度較差，治療效果一般[7]。

胃十二指腸潰瘍穿孔在病情發(fā)作時，腸內(nèi)容物以及酶類物質(zhì)進(jìn)入腹腔，引發(fā)炎癥反應(yīng)；且術(shù)中由于麻醉、切割、縫合等因素的影響，產(chǎn)生神經(jīng)遞質(zhì)，增加β2腎上腺能受體的興奮性，進(jìn)一步加重了免疫抑制，削弱了患者機(jī)體抵抗力。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)在腹腔鏡的引導(dǎo)下，擴(kuò)大了醫(yī)生手術(shù)視野，方便醫(yī)生更加準(zhǔn)確地觀察病灶部位以及病灶周邊組織情況，避免盲目性操作而損傷周圍正常組織。腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)切口較小，在密閉的環(huán)境下利用手術(shù)器械完成手術(shù)操作，對腹腔中各個臟器的干擾較小，極大地降低了手術(shù)創(chuàng)傷性，減少體液流失，有助于術(shù)后患者及早恢復(fù)胃腸道功能，維持了微循環(huán)的穩(wěn)定性。但需要注意的是，術(shù)中出血、大出血或臟器損傷嚴(yán)重的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后恢復(fù)水平均優(yōu)于對照組；研究組術(shù)后48 h的CD3+、CD4+水平比對照組高；并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低。提示，胃十二指腸潰瘍穿孔治療中腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)臨床效果顯著。本研究結(jié)果接近于羅卿等[8]研究結(jié)果。

綜上所述，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)可有效縮短胃十二指腸潰瘍穿孔患者治療時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，對患者免疫功能影響較小，臨床應(yīng)用價值較高。