唐井鋼,王 晶,韓 芳,郭志遠,趙 景
消化道異物嵌塞是常見的內(nèi)鏡急癥之一,尖銳異物經(jīng)常一側(cè)或多側(cè)扎入食管壁而導(dǎo)致嵌塞,直接取出會加大損傷導(dǎo)致局部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。市售透明帽能提供清晰視野,但對異物嵌塞取出作用有限。本研究采用自制楔形透明帽安全取出34例嵌塞在食管狹窄部位的尖銳異物,臨床效果滿意。
1.1一般資料 選取2016年1月~2019年9月在我院就診的34例食管異物患者為觀察對象,均在自制楔形透明帽輔助下行經(jīng)胃鏡食管異物取出術(shù)。34例患者中,男20例,女14例;年齡(71±11)歲。
1.2方法
1.2.1術(shù)前準備 ①詳細詢問病史,了解患者不慎誤咽異物的種類、大小、數(shù)量及誤咽異物的時間,誤咽異物后出現(xiàn)的癥狀。②常規(guī)測量體溫、血壓等生命體征,并行心電圖、肺功能、血常規(guī)、血凝及傳染病等相關(guān)檢查。③行頸部+胸部CT掃描,判斷異物的位置、形狀、大小及有無食管穿孔,確定異物與周邊組織臟器的關(guān)系,確認內(nèi)鏡下治療無禁忌。④患者及家屬簽署知情同意書。⑤禁食4 h,丙泊酚靜脈麻醉下完成治療。
1.2.2儀器準備 電子胃鏡(PENTAX EG-2990i)、異物鉗、圈套器、異物網(wǎng)籃、透明帽(自制楔形透明帽,內(nèi)徑8.5 mm,氣管插管先端部剪下,見圖1)。
1.2.3取出方法 ①術(shù)前口服祛泡劑,術(shù)中給氧,監(jiān)測生命體征。②電子胃鏡前端裝上自制楔形透明帽,穩(wěn)妥固定。③緩慢進鏡,發(fā)現(xiàn)異物后停止進鏡,注氣,充分暴露異物,判斷其位置、形態(tài)、大小、嵌頓程度。對于多端均有嵌塞的異物,先利用楔形透明帽頂住嵌塞較淺的一端,使其松脫;用異物鉗夾住異物松脫端輕輕提拉或慢慢推送,使異物完全游離出食管壁;多注氣使食管腔完全張開,同時調(diào)整胃鏡方向,鉗住異物隨胃鏡往口側(cè)上移,調(diào)整異物鉗方向夾住異物尖端,將異物置于透明帽內(nèi)貼近胃鏡頭端并固定;將異物隨胃鏡一起退出,退出時保持異物縱軸與食管管腔平行。④再次進鏡觀察嵌塞部位是否有活動性出血,觀察嵌塞處有無黏膜損傷、有無穿孔。有黏膜損傷滲血者,可用冰鹽水沖洗。有活動性出血者,局部可用去甲腎上腺素溶液沖洗,或鈦夾夾閉創(chuàng)口。
1.3術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日臥床,觀察頸部有無皮下氣腫并注意有無胸痛情況。無食管黏膜損傷者術(shù)后2 h可逐漸進食;有食管黏膜損傷者須禁食水1~2 d,靜滴抗生素3 d,營養(yǎng)支持及應(yīng)用抑酸藥物;有食管穿孔則放置空腸營養(yǎng)管,抗生素使用時間延長至1周,復(fù)查胃鏡無異常者可出院。
2.1異物種類及嵌塞部位 34例異物種類:棗核20例,雞骨5例,鴨骨5例,羊骨2例,魚骨2例。異物嵌塞部位:食管入口28例,食管中段4例,食管下段2例。
2.2手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥 34例患者均成功完成異物取出治療,異物取出操作時間平均18 min。其中4例術(shù)前已出現(xiàn)食管穿孔及頸部皮下氣腫者,異物取出后,放置空腸營養(yǎng)管1周,經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡食管黏膜穿孔處已愈合。其余病例除尖銳異物嵌塞本身造成的食管黏膜損傷及少量滲血外,均未發(fā)生大出血、穿孔及鄰近器官損傷等嚴重并發(fā)癥。經(jīng)治療,術(shù)后1周復(fù)查電子胃鏡,尖銳異物嵌塞處的食管黏膜已愈合。34例患者隨訪1個月均無特殊不適。
上消化道異物嵌塞是必須處理的急癥,占急診內(nèi)鏡診療的4%[1],若處理不及時或不當(dāng),任其進一步發(fā)展將導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥,甚至導(dǎo)致患者死亡。由于食管存在三處生理性狹窄,故異物容易嵌塞于食管,尖銳異物甚至扎入食管壁形成嵌塞。異物滯留時間的長短與穿孔發(fā)生率呈正相關(guān)。有研究指出9例死亡病例中有6例患者異物嵌塞時間超過24 h[2],因此一旦確診后需及時安全地將其取出。
透明帽目前已廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡下治療,電子胃鏡前端安裝透明帽后可使鏡頭與食管黏膜間隔一段距離,能夠充分暴露異物,改善手術(shù)視野清晰度,加大鏡下異物鉗的操作空間,降低黏膜受損的發(fā)生率,縮短手術(shù)操作時間,提高手術(shù)成功率[3]。作為特定型的透明帽在食管異物取出時可使食管管壁擴張,操作視野清晰[4]。清晰的操作視野是術(shù)者與助手配合的基礎(chǔ),可以縮短手術(shù)時間,減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。棗核是食管常見異物,兩側(cè)尖端常易刺入食管壁,尤其是食管入口,內(nèi)鏡下操作空間相對較小,常遇取出困難及伴有周邊黏膜損傷等。我們以內(nèi)徑8.5 mm氣管插管先端部作為楔形透明帽材料,截下1.5 cm,插管的楔形面軟硬適中、光滑柔順,入口面積明顯增大。在取異物的操作過程中,楔形的頭端靠近異物刺入黏膜的一側(cè),向黏膜下方壓去并注氣,接觸黏膜也不影響操作視野。隨著增加楔形頭端接觸食管黏膜的力量并持續(xù)注氣,嵌塞的異物將會脫離食管黏膜,異物鉗很容易夾住異物并送入楔形透明帽內(nèi),方便把鉗住的尖銳異物拉入透明帽內(nèi);異物的大部分藏入透明帽內(nèi),并把異物縱軸與食管的管腔走向呈平行狀態(tài),隨內(nèi)鏡撤出時減少對周圍食管黏膜的損傷。
綜上所述,應(yīng)用自制楔形透明帽輔助電子胃鏡下食管嵌塞的尖銳異物取出,其療效顯著。尤其針對較長的尖銳異物更為安全、有效,此方法可獲取更好的內(nèi)鏡下操作視野,降低取出的難度,提升手術(shù)操作成功率,降低基于操作而引起的并發(fā)癥,是一種安全、有效、簡便、可行的內(nèi)鏡下治療方法。另外,自制楔形透明帽成本低,值得臨床推廣應(yīng)用。