唐井鋼，王 晶，韓 芳，郭志遠，趙 景

消化道異物嵌塞是常見的內(nèi)鏡急癥之一，尖銳異物經(jīng)常一側(cè)或多側(cè)扎入食管壁而導(dǎo)致嵌塞，直接取出會加大損傷導(dǎo)致局部及全身并發(fā)癥的出現(xiàn)。市售透明帽能提供清晰視野，但對異物嵌塞取出作用有限。本研究采用自制楔形透明帽安全取出34例嵌塞在食管狹窄部位的尖銳異物，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月～2019年9月在我院就診的34例食管異物患者為觀察對象，均在自制楔形透明帽輔助下行經(jīng)胃鏡食管異物取出術(shù)。34例患者中，男20例，女14例；年齡(71±11)歲。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備 ①詳細詢問病史，了解患者不慎誤咽異物的種類、大小、數(shù)量及誤咽異物的時間，誤咽異物后出現(xiàn)的癥狀。②常規(guī)測量體溫、血壓等生命體征，并行心電圖、肺功能、血常規(guī)、血凝及傳染病等相關(guān)檢查。③行頸部+胸部CT掃描，判斷異物的位置、形狀、大小及有無食管穿孔，確定異物與周邊組織臟器的關(guān)系，確認內(nèi)鏡下治療無禁忌。④患者及家屬簽署知情同意書。⑤禁食4 h，丙泊酚靜脈麻醉下完成治療。

1.2.2儀器準備 電子胃鏡(PENTAX EG-2990i)、異物鉗、圈套器、異物網(wǎng)籃、透明帽(自制楔形透明帽，內(nèi)徑8.5 mm，氣管插管先端部剪下，見圖1)。

1.2.3取出方法 ①術(shù)前口服祛泡劑，術(shù)中給氧，監(jiān)測生命體征。②電子胃鏡前端裝上自制楔形透明帽，穩(wěn)妥固定。③緩慢進鏡，發(fā)現(xiàn)異物后停止進鏡，注氣，充分暴露異物，判斷其位置、形態(tài)、大小、嵌頓程度。對于多端均有嵌塞的異物，先利用楔形透明帽頂住嵌塞較淺的一端，使其松脫；用異物鉗夾住異物松脫端輕輕提拉或慢慢推送，使異物完全游離出食管壁；多注氣使食管腔完全張開，同時調(diào)整胃鏡方向，鉗住異物隨胃鏡往口側(cè)上移，調(diào)整異物鉗方向夾住異物尖端，將異物置于透明帽內(nèi)貼近胃鏡頭端并固定；將異物隨胃鏡一起退出，退出時保持異物縱軸與食管管腔平行。④再次進鏡觀察嵌塞部位是否有活動性出血，觀察嵌塞處有無黏膜損傷、有無穿孔。有黏膜損傷滲血者，可用冰鹽水沖洗。有活動性出血者，局部可用去甲腎上腺素溶液沖洗，或鈦夾夾閉創(chuàng)口。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日臥床，觀察頸部有無皮下氣腫并注意有無胸痛情況。無食管黏膜損傷者術(shù)后2 h可逐漸進食；有食管黏膜損傷者須禁食水1～2 d，靜滴抗生素3 d，營養(yǎng)支持及應(yīng)用抑酸藥物；有食管穿孔則放置空腸營養(yǎng)管，抗生素使用時間延長至1周，復(fù)查胃鏡無異常者可出院。

2 結(jié) 果

2.1異物種類及嵌塞部位 34例異物種類：棗核20例，雞骨5例，鴨骨5例，羊骨2例，魚骨2例。異物嵌塞部位：食管入口28例，食管中段4例，食管下段2例。

2.2手術(shù)結(jié)果及并發(fā)癥 34例患者均成功完成異物取出治療，異物取出操作時間平均18 min。其中4例術(shù)前已出現(xiàn)食管穿孔及頸部皮下氣腫者，異物取出后，放置空腸營養(yǎng)管1周，經(jīng)治療后復(fù)查胃鏡食管黏膜穿孔處已愈合。其余病例除尖銳異物嵌塞本身造成的食管黏膜損傷及少量滲血外，均未發(fā)生大出血、穿孔及鄰近器官損傷等嚴重并發(fā)癥。經(jīng)治療，術(shù)后1周復(fù)查電子胃鏡，尖銳異物嵌塞處的食管黏膜已愈合。34例患者隨訪1個月均無特殊不適。

3 討 論

上消化道異物嵌塞是必須處理的急癥，占急診內(nèi)鏡診療的4%[1]，若處理不及時或不當(dāng)，任其進一步發(fā)展將導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。由于食管存在三處生理性狹窄，故異物容易嵌塞于食管，尖銳異物甚至扎入食管壁形成嵌塞。異物滯留時間的長短與穿孔發(fā)生率呈正相關(guān)。有研究指出9例死亡病例中有6例患者異物嵌塞時間超過24 h[2]，因此一旦確診后需及時安全地將其取出。

透明帽目前已廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡下治療，電子胃鏡前端安裝透明帽后可使鏡頭與食管黏膜間隔一段距離，能夠充分暴露異物，改善手術(shù)視野清晰度，加大鏡下異物鉗的操作空間，降低黏膜受損的發(fā)生率，縮短手術(shù)操作時間，提高手術(shù)成功率[3]。作為特定型的透明帽在食管異物取出時可使食管管壁擴張，操作視野清晰[4]。清晰的操作視野是術(shù)者與助手配合的基礎(chǔ)，可以縮短手術(shù)時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]。棗核是食管常見異物，兩側(cè)尖端常易刺入食管壁，尤其是食管入口，內(nèi)鏡下操作空間相對較小，常遇取出困難及伴有周邊黏膜損傷等。我們以內(nèi)徑8.5 mm氣管插管先端部作為楔形透明帽材料，截下1.5 cm，插管的楔形面軟硬適中、光滑柔順，入口面積明顯增大。在取異物的操作過程中，楔形的頭端靠近異物刺入黏膜的一側(cè)，向黏膜下方壓去并注氣，接觸黏膜也不影響操作視野。隨著增加楔形頭端接觸食管黏膜的力量并持續(xù)注氣，嵌塞的異物將會脫離食管黏膜，異物鉗很容易夾住異物并送入楔形透明帽內(nèi)，方便把鉗住的尖銳異物拉入透明帽內(nèi)；異物的大部分藏入透明帽內(nèi)，并把異物縱軸與食管的管腔走向呈平行狀態(tài)，隨內(nèi)鏡撤出時減少對周圍食管黏膜的損傷。

綜上所述，應(yīng)用自制楔形透明帽輔助電子胃鏡下食管嵌塞的尖銳異物取出，其療效顯著。尤其針對較長的尖銳異物更為安全、有效，此方法可獲取更好的內(nèi)鏡下操作視野，降低取出的難度，提升手術(shù)操作成功率，降低基于操作而引起的并發(fā)癥，是一種安全、有效、簡便、可行的內(nèi)鏡下治療方法。另外，自制楔形透明帽成本低，值得臨床推廣應(yīng)用。