張正善，謝山洪，江國(guó)華，李海峰，秦振華

（北京朝陽(yáng)急診搶救中心 手足外科中心，北京 100122）

0 引言

直接暴力所致的手部骨、關(guān)節(jié)軟組織復(fù)合損傷缺損臨床很常見類型，而此處損傷常涉及肌腱、骨裸露或缺損，處理較為困難，盡可能爭(zhēng)取一期修復(fù)創(chuàng)面，早期康復(fù)鍛煉，盡早康復(fù)指體功能，手術(shù)時(shí)盡量減少供、受區(qū)損傷。自2014年9月至2019年7月，解剖旋髂深血管皮瓣、筋膜、骨立體組織皮瓣重建手背側(cè)組織缺損創(chuàng)面19例，臨床效果較滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料。本組19例，男14例，女5例；平均年齡（29）歲。受傷因素：機(jī)械損傷10例，角磨機(jī)傷8例，飛機(jī)螺旋槳傷1例。拇指、示指、中指、環(huán)指分別9、4、3、3例。均為手指部皮膚軟組織、肌腱、指、掌骨缺損，皮膚軟組織缺損范圍13 cm×4.0 cm至3.5 cm×3.0 cm骨缺損5.5 cm-3.0 cm。皮瓣切取大小14.5 cm×5.0 cm至4.0 cm×3.5 cm。髂骨切取大小5.5 cm×2.0 cm×1.5 cm至3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm。伴指、掌骨骨折缺損伴伸、屈肌腱缺損2例，骨、肌腱缺損17例。急診重建8例，亞急性重建11例。

1.2 手術(shù)方法。手術(shù)全身麻醉下，地毯式清創(chuàng)，剪除挫滅污染組織。骨折缺損者采用克氏針固定、Othofix微型外固定架支撐固定術(shù)髂骨筋膜皮瓣切取位于同側(cè)區(qū)；合并屈肌腱缺損者二期修復(fù)，切取自體或異體肌腱重建。解剖受區(qū)血管，確定供區(qū)切取的血管長(zhǎng)度。

1.3 術(shù)后處理。石膏固定手于功能位，并給予抗炎、抗血管痙攣、脫水、止痛等治療，持續(xù)烤燈照射保溫23℃-25℃，7天。4周后來(lái)院，醫(yī)師指導(dǎo)患指被、主動(dòng)動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練。4～6周拔除鋼針針行主被動(dòng)康復(fù)功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后所有骨、筋膜、皮瓣組織瓣成活，2例出現(xiàn)邊沿表皮膚淤血壞死，重新縫合成活。所有創(chuàng)面均I期愈合。其中6例因組織臃腫行整形術(shù)，術(shù)后外形滿意。隨訪半年至一年。手功能上肢部分功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]優(yōu)13例，良5例，可1例。皮瓣兩點(diǎn)分辨覺為12～15 mm，平13.5 m。

3 討論

創(chuàng)傷致手背側(cè)復(fù)合組織缺失病種常見，組織瓣重建術(shù)式較多，選擇重建修復(fù)方式是主要問(wèn)題。

3.1 足背動(dòng)脈游離第二趾骨或第二跖骨復(fù)合組織瓣修復(fù)是理想的供區(qū)，大小，膚色。厚薄、神經(jīng)恢復(fù)，血管恒定，通血良好康復(fù)后功能良好。但術(shù)后供區(qū)植皮容易壞死，足背遺留疤痕，影響美觀，多少要影響行走。受區(qū)康復(fù)功能好，足背外觀差[2]。

3.2 游離髂骨移植，旋髂淺血管游離移植皮瓣覆蓋修復(fù)，簡(jiǎn)單易行，但存在骨不愈合可能性。

3.3 游離腓骨復(fù)合組織移植，操作恒定，血運(yùn)保證，但骨愈合可能存在愈合問(wèn)題，小腿功能，外觀都有些問(wèn)題。影響活動(dòng)，外形較差，對(duì)手指受區(qū)造成醫(yī)源損傷[3]。

3.4 拇甲皮瓣+足背皮瓣+第二趾骨關(guān)節(jié)移植嵌合重建修復(fù)拇指，組織同源，皮膚薄、質(zhì)地好，可攜帶神經(jīng)，康復(fù)后外形滿意，但供區(qū)植皮容易壞死、破壞足背美觀為其不足[4]。

3.5 第二足趾游離移植攜帶足背皮瓣修復(fù)，組織知覺可以恢復(fù)，術(shù)后外觀可，重建掌部缺損有優(yōu)勢(shì)。

3.6 髂骨植入+穿支皮瓣修復(fù)缺損，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，但術(shù)后存在供區(qū)暴露影響美觀等缺點(diǎn)。腹部皮瓣因可切取面積大，供區(qū)隱蔽，可直接縫合而受歡迎[5-9]旋髂淺、深動(dòng)脈穿支皮瓣在過(guò)去多以帶蒂轉(zhuǎn)移進(jìn)行創(chuàng)面修復(fù)居多，但在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)也會(huì)造成患者強(qiáng)迫體位及需要二次手術(shù)斷蒂，增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著患者對(duì)手部外觀要求增高，我們?cè)O(shè)計(jì)并采用游離旋髂深動(dòng)脈復(fù)合組織瓣修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損，術(shù)后皮瓣全部存活，質(zhì)地良好，適合修復(fù)手指背側(cè)復(fù)合組織缺損。雖然本組病例成功修復(fù)創(chuàng)面，并獲得良好效果，但本術(shù)式手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)術(shù)者要求高，如果同時(shí)帶上旋髂淺血管的皮瓣就降低了風(fēng)險(xiǎn)。

3.6.1 適應(yīng)證：①手指背側(cè)中等面積復(fù)合組織缺損；②對(duì)手指外觀要求較高，不愿意增加其他部位手術(shù)的患者[10]。

3.6.2 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：①也可以旋髂深動(dòng)脈為總蒂，以其腹股溝段的升支帶肌瓣、髂嵴內(nèi)段的骨膜支帶骨瓣、終末段的肌皮穿支帶皮瓣，可以形成嵌合組織瓣。②也可以旋髂淺動(dòng)脈的皮瓣+以旋髂深動(dòng)脈為蒂的骨瓣組合。③皮瓣可切取面積大，供區(qū)隱蔽，僅遺留線性疤痕；④不犧牲主干血管；⑤皮瓣質(zhì)地柔軟、富有彈性和伸縮性，二期肌腱植入方便，手指背側(cè)皮膚質(zhì)地、色澤匹配度高；⑥皮瓣供區(qū)與髂骨移植切取位置相同，適用于復(fù)合組織缺損的患者，不增加其他部位的手術(shù)切口，不要植皮，減少創(chuàng)傷[11-13]。

3.6.3 本術(shù)式缺點(diǎn)：①皮瓣的血供存在一定變異，血管口徑較小，所以要求術(shù)者具有較高的顯微外科基礎(chǔ)，掌握微小血管縫合技術(shù)，確保吻合口通暢；②皮瓣修復(fù)后感覺恢復(fù)不理想，不適合修復(fù)手指掌側(cè)皮膚等對(duì)感覺要求較高的部位；③皮瓣供區(qū)脂肪較厚，術(shù)后部分患者需二期皮瓣修整術(shù)，不適用于肥胖患者。

綜上所述，通過(guò)19例患者的臨床觀察隨訪臨床應(yīng)用手術(shù)效果功能康復(fù)良好。游離旋髂深血管的復(fù)合組織瓣修復(fù)手部復(fù)合組織缺損，推而廣之四肢其他部位的缺損也是可以應(yīng)用的。