張莉，劉良春

（1.湖北省隨州市隨縣均川鎮(zhèn)衛(wèi)生院 婦產(chǎn)科，湖北 隨州 441322；2.湖北省隨州市曾都醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 隨州 441300）

0 引言

婦產(chǎn)科腹部手術(shù)后切口延期愈合是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥,近年來隨著婦女肥胖人群的增加、剖宮產(chǎn)率的增高、內(nèi)科并發(fā)癥的增多及高頻電刀的普遍應(yīng)用,腹部手術(shù)切口延期愈合的發(fā)生有明顯的增加,從而增加了切口感染的機會,增加了患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也影響了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，因此正確進(jìn)行處理非常重要[1]。本文通過對本院10年來139例婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口延期愈合患者進(jìn)行回顧性分析，探討其發(fā)生的原因和防治措施，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。我院婦產(chǎn)科于2010年1月至2019年12月共10年間進(jìn)行腹部切口手術(shù)6865例，切口延期愈合139例，發(fā)生率為2.02%，年齡22-55歲；其中脂肪液化135例，占97.12%，感染4例，占切口愈合不良的2.88%，2例為大腸桿菌感染，感染率為1.44%，2例輸卵管膿腫1例為厭氧菌感染、1例為表皮葡萄球菌感染；其中剖宮產(chǎn)58例，疤痕子宮再次手術(shù)25例；婦科手術(shù)81例。合并肥胖45例、貧血35例，高血壓24例、糖尿病15例、盆腔膿腫2例、使用電刀68例。切口全部裂開12例，部分裂開者44例；其中裂開≥5 cm者12例，其余32例切口裂開在5 cm以內(nèi)。切口Ⅱ期縫合者24例。

1.2 臨床表現(xiàn)。所有患者均在術(shù)后3-8天出現(xiàn)針眼或切口，有或多或少黃色滲液，擠壓切口，部分患者可見脂肪?；虻t色血水流出，或換藥時出現(xiàn)局部皮下脂肪變硬，繼而軟化滲液。中晚期有大量積液時甚至可觸及波動感，或拆線后破潰大量液體流出或傷口全層裂開。切口邊緣無明顯紅、腫、熱、部分有不同程度疼痛，患者體溫有低熱、或正常。血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正?；蚱?，滲液涂片見較多脂肪滴，135例培養(yǎng)無細(xì)菌生長，2例有大腸桿菌，1例為厭氧菌、1例為表皮葡萄球菌。

1.3 方法。術(shù)后切口出現(xiàn)滲液后常規(guī)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性者針對藥敏結(jié)果用敏感的抗生素抗感染治療，培養(yǎng)陰性者常規(guī)抗感染治療，同時加強營養(yǎng)、支持、對癥，根據(jù)滲液多少采取不同的方法處理傷口：①術(shù)后3天內(nèi)換藥時，發(fā)現(xiàn)傷口有少許滲液者，常規(guī)消毒后用鑷子并攏于縫針間歇插入傷口直至脂肪全層，擠出滲液；②若部分愈合不良，內(nèi)置生理鹽水或凡士林油紗條引流，每天換藥1次，可給予微波或紅外線理療，每天2次，至無滲液流出。③切口滲出液較多，則拆除該處縫線1針（必要時間斷拆線），用生理鹽水或甲硝唑沖洗，慶大霉素8萬u上藥、引流，加壓包扎（用闊蝶形膠布或腹帶固定），視滲液的多少擠壓切口、沖洗換藥1-3 d/次，傷口小而淺者，肉芽組織新鮮后還可用高滲糖換藥1-3次痊愈。④對24例空腔較大、基底部液化形成竇道者拆除此處相應(yīng)縫線，清創(chuàng)引流，用雙氧水、生理鹽水、甲硝唑依次沖洗傷口，徹底清除液化壞死的脂肪組織，上引流條，至傷口肉芽組織新鮮，再次用7號絲線全脂肪層縫合，配合理療，直至拆線。

2 結(jié)果

對139例婦產(chǎn)科手術(shù)后腹部切口延期愈合患者經(jīng)上述處理，均預(yù)后良好，術(shù)后10-15 d治愈出院。

3 討論

婦產(chǎn)科手術(shù)對象均為女性，腹部脂肪肥厚，加上各種因素如肥胖、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、高血壓、高頻電刀的普遍應(yīng)用、切口暴露時間長、術(shù)前未使用抗生素、手術(shù)消毒不嚴(yán)、切口保護(hù)不好、操作不當(dāng)、腸道污染等，均容易影響傷口愈合，在139例婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口延期愈合病例中脂肪液化占97.12%，為主要因素[1]。

3.1 脂肪液化標(biāo)準(zhǔn)[2]。①在術(shù)后第3-7天，病人無任何自覺癥狀，僅在換藥時見切口敷料有黃色滲液，擠壓針眼或切口有淡黃色滲液，并可見漂浮的脂肪滴。②切口無紅腫、硬結(jié)，無壓痛，切口愈合不良，皮下組織游離，切口邊緣及皮下組織無壞死征象。③滲出物涂片大量脂肪滴，細(xì)菌培養(yǎng)無細(xì)菌生長。

3.2 脂肪液化的原因[3]。①肥胖是脂肪液化的主要原因，由于肥胖，切口滲液較多，加之壞死脂肪組織未被及時清除、難以吸收而至。②營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥，影響膠原合成均與切口愈合不良有關(guān)。③醫(yī)生的操作及縫合技術(shù)不當(dāng)也是切口愈合不良的原因，如術(shù)中的機械刺激，止血不徹底、血腫形成，切口暴露時間過長，縫合時縫扎過密、過緊、過松、留有死腔、組織層次對合不良都會導(dǎo)致切口愈合不良。④合并糖尿病、高血壓疾病，妊娠期水腫、滯產(chǎn)患者手術(shù)操作困難，使手術(shù)時間延長，切口感染率增加，且腫脹的脂肪組織術(shù)后血運差，也是影響切口愈合的重要因素。⑤術(shù)前未使用抗生素、手術(shù)消毒不嚴(yán)、切口保護(hù)不好、（如膿腫、胎膜早破、宮內(nèi)感染、胎糞羊水）、高頻電刀的普遍應(yīng)用等均易影響傷口愈合。

3.3 防治措施

3.3.1 對于婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口延期愈合的最佳處理措施不是治療，而是針對原因進(jìn)行及早預(yù)防：①首先應(yīng)積極治療原發(fā)?。汉喜⑻悄虿≌?，術(shù)前調(diào)節(jié)血糖水平，一般空腹血糖控制在8 mmol/L以內(nèi)，術(shù)中術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖水平，控制糖攝入；合并高血壓者術(shù)前控制血壓，盡量穩(wěn)定在140/90 mmHg以內(nèi)。合并貧血者，積極糾正貧血、低蛋白血癥，使血紅蛋白達(dá)90 g/L以上，加強營養(yǎng)支持治療。②提高手術(shù)操作技巧：保護(hù)腹壁切口，手術(shù)時盡量避免反復(fù)多次切割脂肪層，一次到位，用鹽水紗布保護(hù)脂肪層。術(shù)中操作精細(xì)、輕柔，減少對脂肪組織的壓榨傷，縮短切口暴露時間；縫合仔細(xì)，注意徹底止血，防止血腫形成，組織層次對合嚴(yán)密，脂肪全層縫合，不留死腔。③電刀的正確使用：應(yīng)盡量縮短電刀與脂肪組織接觸時間，電凝止血灼熱點盡可能準(zhǔn)而小，避免切割大塊組織電凝止血造成組織灼傷壞死[4]。④積極預(yù)防感染，嚴(yán)格無菌操作，加強切口保護(hù)，正確使用抗生素，若滲液細(xì)菌培養(yǎng)陽性者，針對藥敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。⑤輔助治療術(shù)后48小時后可給予微波或紅外線理療，每日2次，每次30分鐘，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，使組織水腫消退，滲出物吸收，有利于傷口愈合[5]。

3.3.2 切口脂肪液化的治療：及早預(yù)防處理和充分引流是治療的關(guān)鍵，處理的早晚與切口的愈合密切相關(guān)。①對有肥胖、水腫、貧血、低蛋白血癥、高血壓等影響傷口愈合的高危因素患者，除積極治療原發(fā)病外，在術(shù)后早期（1-3天）換藥，常規(guī)消毒后用消毒無齒鑷并攏于縫針間歇插入傷口直至脂肪全層，擠出滲液后無菌包扎；②對無高危因素患者在早期換藥時發(fā)現(xiàn)傷口局部組織明顯腫脹、變硬者，亦可進(jìn)行上述處理。因為脂肪液化主要是切口組織間滲液或出血較多，不能自行吸收，而影響傷口愈合所致[6-7]。早期少量的液化脂肪引流排出后，留下腔隙較小，經(jīng)加壓包扎后可以很快愈合，加之術(shù)后早期傷口并未致密愈合，鑷子很容易進(jìn)去，病人亦無痛苦，將切口間滲液盡早擠出，并不影響后期愈合，在經(jīng)過上述早期處理的病例，無一例切口延期愈合發(fā)生。③若術(shù)后3天以上，滲液較多，應(yīng)果斷拆除部分或全部縫線，進(jìn)行充分引流，引流通暢可以防止脂肪液化的加重并促進(jìn)肉芽組織生長[8-9]。④另外也應(yīng)根據(jù)切口愈合情況，采取不同的治療方法。傷口較小配以碟形膠布拉攏加壓包扎，消滅殘腔，再輔以理療，療效顯著；若全層裂開應(yīng)充分清創(chuàng)引流，換藥至傷口肉芽組織新鮮，再行Ⅱ期全層縫合。

總之，婦產(chǎn)科腹部手術(shù)后切口延期愈合是腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，婦產(chǎn)科腹部切口延期愈合者主要原因為脂肪液化，與肥胖、貧血、低蛋白血癥、糖尿病、高血壓、手術(shù)操作技巧、高頻電刀的普遍應(yīng)用、切口暴露時間長短、術(shù)前抗生素使用情況等密切相關(guān)，對于婦產(chǎn)科腹部手術(shù)切口延期愈合的最佳處理措施為預(yù)防而不是治療，而是針對原因進(jìn)行及早預(yù)防處理和充分引流是防治的關(guān)鍵。