沈柏用

胰腺癌被稱為“癌中之王”，其早期診斷率低，預后差，手術被認為是唯一可能根治胰腺癌的方法。隨著外科器械和技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術逐漸應用于胰腺癌的治療，其具有手術創(chuàng)傷小、患者痛苦少、術后恢復快的優(yōu)點。然而，微創(chuàng)胰腺癌手術的根治性尚未得到充分肯定，未來仍有大量未知領域需要外科醫(yī)師去探索，以期推動胰腺外科的發(fā)展，為患者帶來更好的治療體驗。

胰腺癌是惡性程度較高的消化道腫瘤之一，據最新報道，胰腺癌患者5年生存率僅為9%[1]。胰腺位于后腹膜，周圍被胃、結腸、十二指腸等空腔臟器包繞，導致胰腺腫瘤患者早期缺乏典型的臨床癥狀，體格檢查時行超聲檢查往往無法發(fā)現(xiàn)胰腺病灶，故早期胰腺癌的診斷率顯著低于其他消化道惡性腫瘤[2]。胰腺周圍血管分布密集，其上緣毗鄰腹腔干、肝動脈、脾動脈，后方緊貼腸系膜上靜脈、脾靜脈及其匯合后形成的門靜脈，下方靠近腸系膜上動脈，故胰腺癌極易侵犯、包繞上述血管，導致難以根治性切除腫瘤。臨床上，有相當一部分胰腺癌患者在初次就診時就已喪失手術機會，但手術仍被認為是唯一可以根治胰腺癌的治療方法。近年來，隨著新輔助化療、免疫治療的不斷發(fā)展，胰腺癌的根治性切除率逐步提高，但仍未令人滿意[3]。

隨著材料學、工程學、仿生學等醫(yī)學交叉學科的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術自20世紀末開始逐漸為外科醫(yī)師所接受。微創(chuàng)手術發(fā)展至今，已被應用于幾乎所有普外科手術。以胰十二指腸切除術為代表的胰腺切除手術的難度高、手術并發(fā)癥發(fā)生率高，被稱為普外科手術的“珠穆朗瑪峰”。時至今日，這些高難度手術已可通過微創(chuàng)方式順利實施。第1例腹腔鏡胰十二指腸切除術是1994年由Gagner等[4]報道。作為腹腔鏡胰腺手術的先驅，Gagner教授在1997年對23例行腹腔鏡胰腺手術的患者進行分析，總結初步的經驗，證實腹腔鏡胰腺手術具有安全性[5]。盡管腹腔鏡胰腺手術開展較早，但因手術難度高，學習曲線較長，在最近的5～10年才迎來手術量增長和手術技術提高的高峰。機器人胰腺手術自2003年由Giulianotti等[6]首次報道以來，發(fā)展速度迅猛，至2021年中國的機器人手術總量已超過20萬臺。相較于腹腔鏡手術，機器人手術系統(tǒng)的主要優(yōu)勢為器械靈活且易用，每個機械臂頭端可720°轉動，模擬人手關節(jié)，使術者在操作過程中更加靈活。上述優(yōu)點尤其體現(xiàn)在消化道重建方面，如胰十二指腸切除術，在消化道重建階段要完成胰-腸、膽-腸和胃-腸3個吻合口，是腹腔鏡手術的難點，但在機器人手術系統(tǒng)輔助下，術者可游刃有余地進行縫合，靈活的器械使縫合的進針點、出針點更加精準，顯著縮短手術時間，減輕術者的疲勞感，有利于延長外科醫(yī)師的職業(yè)壽命。在腹腔鏡手術中，術者直接接觸手術器械，手部顫動直接經器械傳遞至手術操作面，容易造成術中意外出血，尤其是在時間較長的手術中，一旦在游離大血管時出現(xiàn)上述情況，極易扯破血管分支，造成大出血，甚至需要中轉開腹手術。機器人手術系統(tǒng)的另一優(yōu)勢為器械穩(wěn)定，在機器人手術中可過濾手部顫動，在術者手指離開操作臺的狀態(tài)下，器械不會發(fā)生位移；因此，使用機器人手術系統(tǒng)的手術中誤損傷發(fā)生率較低，同時在發(fā)生大出血時，術者可從容鎮(zhèn)定地止血，且止血效果好。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院(簡稱上海瑞金醫(yī)院)胰腺疾病診治中心近5年內行機器人手術的患者中無一例因術中出血而需行中轉開腹手術。目前，國內外諸多臨床中心已常規(guī)應用腹腔鏡手術和機器人手術，隨著技術的不斷熟練和推陳出新，越來越多的高難度手術可通過微創(chuàng)方式完成，如血管修補與重建。

腹腔鏡或機器人胰腺手術的安全性和可靠性早已得到證實，尤其隨著機器人手術系統(tǒng)的更新?lián)Q代，手術器械體積不斷縮小，精細程度不斷增高，極大地減小了患者的創(chuàng)傷，提高了外科醫(yī)師的掌控能力。上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診治中心迄今已完成近3 000例各類機器人輔助的肝膽胰手術，基本涵蓋所有術式，無一例術中不良事件發(fā)生。近期的研究[7]結果顯示，與開腹手術相比，機器人胰腺手術在圍手術期療效方面具有明顯優(yōu)勢，且并發(fā)癥發(fā)生率無明顯增高。上述研究結果與同期國外發(fā)表的相關大樣本臨床研究[8]結果類似。

在微創(chuàng)胰腺手術開展早期，微創(chuàng)手術對胰腺癌的根治性存在爭議。部分學者認為，由于微創(chuàng)手術術野暴露局限，使微創(chuàng)胰腺癌手術在根治性切除和淋巴結清掃方面無法達到開腹手術的標準。通過近20年的病例積累和長期隨訪，國內外已完成了多項回顧性和前瞻性臨床研究。上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診治中心早在2015年就進行了首個前瞻性機器人輔助與開腹胰十二指腸切除術對胰頭癌根治性的評價研究，研究納入111例胰頭癌患者，結果顯示，兩種手術方式的患者總體生存期、無病生存期的差異均無統(tǒng)計學意義[9]。在2020年，通過大樣本的病例積累，采取傾向性評分的方法降低偏倚，分析比較了315例患者的數據；結果進一步證實，機器人輔助與開腹胰十二指腸切除術對胰頭癌根治性效果的差異無統(tǒng)計學意義[10]。上海瑞金醫(yī)院胰腺疾病診治中心的研究結果顯示，機器人輔助胰體尾切除手術對腫瘤的根治性令人滿意[11]。腹腔鏡手術開展較早，臨床研究報道更多，但不同臨床中心的研究結果(R0切除率、淋巴結清掃數目、患者預后等)不盡相同[12]。既往研究多為回顧性研究，故急需開展設計良好的大樣本隨機對照研究，以進一步論證微創(chuàng)手術在胰腺癌治療中的價值。

微創(chuàng)胰腺手術對惡性腫瘤的根治性逐漸被臨床醫(yī)師認可，已成為胰腺癌手術切除的合理選擇。在最新的美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)胰腺癌診治指南中，微創(chuàng)手術與開放手術被認為是胰腺癌手術治療的金標準。但是，日本外科學會指南認為，微創(chuàng)胰腺手術仍不能廣泛應用。以腹腔鏡胰體尾切除術為例，如果存在周圍臟器或者大血管侵犯，指南不推薦采用微創(chuàng)手術；腹腔鏡胰十二指腸切除術更是被排除在指南之外[13]。筆者認為，對于未發(fā)生遠處轉移或血管侵犯的胰腺癌，與良性腫瘤一樣，微創(chuàng)手術可作為手術切除腫瘤的最佳選擇；對于腫瘤較大或者毗鄰甚至侵犯周圍大血管，抑或患者出現(xiàn)局部阻塞性胰腺炎表現(xiàn)，行開腹手術更為合適。一旦術中發(fā)生大出血，開腹手術更易止血；如術中需行血管重建，開腹手術更有利于術者縫合血管，從而更好地提高手術安全性。此外，由于微創(chuàng)胰腺手術存在一定難度，較適合在手術量較大的胰腺中心開展，對于年手術量較小的醫(yī)院，應首選開腹手術。

綜上所述，微創(chuàng)胰腺手術治療胰腺癌安全可行，隨著手術技術的日漸熟練和器械的不斷發(fā)展，其在胰腺癌手術中的占比將進一步提高。然而，開腹手術并不會完全被替代，仍有相當一部分患者不適用微創(chuàng)胰腺手術，應根據患者自身情況制訂個體化的手術方案才能使患者獲益最大。