陳 青 杜文永 高 燕 徐煒新 李 偉

隨著中國經(jīng)濟(jì)社會的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的不斷加快，睡眠問題日益突出，中國失眠癥患病率為10%～15%，成人失眠持續(xù)率為 30%～60%[1]，慢性失眠患者約50%伴有抑郁、焦慮等心理障礙[2]，失眠與抑郁、焦慮之間存在雙向促進(jìn)，形成惡性循環(huán)的風(fēng)險[3]。國內(nèi)已有文獻(xiàn)報道，25-羥維生素 D參與睡眠和情緒調(diào)節(jié)，失眠、抑郁的患者血清25-羥維生素D水平低下[4-5]，抗抑郁劑聯(lián)合維生素D治療抑郁癥具有增效作用[6-7]。國外的研究[8-9]結(jié)果表明：失眠和抑郁具有共同的敏感基因，維生素D缺乏可能導(dǎo)致睡眠障礙，睡眠不足被證實加劇了焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度,維生素D缺乏是糖尿病、高血壓、阿爾茨海默病等慢性疾病發(fā)生的危險因素。本研究探討不同性別慢性失眠患者25-羥維生素D水平低下的發(fā)生率及臨床相關(guān)因素分析，為慢性失眠患者全方位治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便取樣的方法,從上海健康醫(yī)學(xué)院附屬嘉定區(qū)中心醫(yī)院信息系統(tǒng)篩選出自2017年8月1日—2019年7月30日在心理醫(yī)學(xué)科門診或失眠門診治療，確診為失眠且已測定血清25-羥維生素D水平的患者。失眠的診斷按本院心理醫(yī)學(xué)科常規(guī)流程進(jìn)行，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際睡眠障礙分類第三版(International Classification of Sleep Disorder Third Edition, ICSD-3)，由精神科的1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師完成診斷，由1名專職測定師測評相關(guān)量表。常規(guī)流程完成全部評估后檢測血清25-羥維生素D水平。納入標(biāo)準(zhǔn)：①總病程>3個月；②年齡18～75周歲，性別不限；③匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality,PSQI)量表評分≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳期女性；②藥物濫用或者依賴者；③嚴(yán)重的軀體疾病，導(dǎo)致心臟、肝、腎功能不全者；④嚴(yán)重的精神疾病，如精神分裂癥、雙相障礙、抑郁癥、焦慮癥，以及器質(zhì)性精神障礙患者；⑤已服用維生素D類或鈣劑類藥物者；⑥導(dǎo)致睡眠障礙的其他疾病，如睡眠呼吸暫停綜合征、不寧腿綜合征等患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號為2019K01)。研究期間，門診總量共3萬余人次，其中約80%伴有失眠，完成血液檢測和評估者共237例，其中男71例、女166例。剔除嚴(yán)重精神疾病3例(男1例、女2例)，睡眠呼吸暫停綜合征1例(男)，不寧腿綜合征2例(男女各1例)，已服用維生素D類或鈣劑類藥物2例(女)，資料不詳13例(男5例、女8例)，最終216例患者納入統(tǒng)計，其中男63例、女153例。

1.2 研究方法 收集患者的一般資料、量表評估結(jié)果和血清25-羥維生素D水平檢測結(jié)果。一般資料包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、就業(yè)情況。采用PSQI量表對患者近1個月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估。PSQI量表評分≥7分表示患者存在失眠，其中7～14分為輕度失眠，>14分為中重度失眠。采用癥狀自評量表(symptom checklist 90,SCL90) 評估患者心理健康狀態(tài)，該量表包括90個條目，共9項因子，即軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性?？偡?160分或者任意因子分>2分，可考慮篩查陽性。

采用化學(xué)發(fā)光的免疫標(biāo)記技術(shù)(美國雅培公司Architect i2000全自動免疫分析儀及其配套試劑)檢測血清25-羥維生素D水平，并使用上海市臨床檢驗中心提供的質(zhì)控品進(jìn)行室內(nèi)監(jiān)控。 血清25-羥維生素D≤20 ng/mL(1 ng/mL=2.5 nmol/L)為缺乏，20～30 ng/mL為不足，30～100 ng/mL為充足，>150 ng/mL為中毒。

2 結(jié) 果

2.1 不同性別慢性失眠患者臨床資料比較 女性組患者中年齡≥45歲、文化程度初中及以下者的比例顯著高于男性組(P值均<0.05)。男性和女性組中重度失眠患者的比例均顯著高于同組輕度失眠患者(P值均<0.05)，男性與女性組間中重度失眠、輕度失眠患者比例的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。慢性失眠患者中血清 25-羥維生素D水平降低的發(fā)生率為71.30%(154/216)。女性失眠患者中血清25-維生素D降低的發(fā)生率顯著高于男性(P<0.05)，但男性與女性組間血清25-羥維生素D實測值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同性別慢性失眠患者一般資料和血清25-維生素D水平降低情況比較

2.2 SCL-90總分和各因子評分 女性患者軀體化因子評分顯著高于男性(P<0.01)，而男性患者抑郁、焦慮因子評分均顯著高于女性(P值均<0.05)。男女性患者強迫、恐怖、人際關(guān)系敏感、敵對、精神病性和偏執(zhí)各因子評分及總分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表2。

表2 不同性別慢性失眼患者SCL-90總分和各因子評分比較 分)

2.3 血清25-羥維生素D水平降低的相關(guān)因素分析

2.3.1 不同性別血清25-羥維生素D水平下降的單因素分析 單因素logistic回歸分析顯示，女性血清 25-羥維生素D水平下降與中重度失眠、SCL90總分>160分、軀體化因子評分>36分、焦慮因子評分>30分、年齡≥45歲及文化程度初中及以下相關(guān)(P值均<0.05)；男性血清 25-羥維生素D水平下降與中重度失眠、SCL90總分>160分和抑郁因子評分>39分相關(guān)(P值均<0.05)。見表3。

表3 不同性別血清25-羥維生素D水平降低的單因素分析

2.3.2 不同性別血清25-羥維生素D水平下降的多因素分析 以血清25-羥維生素D降低為因變量，分別將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，即女性以年齡≥45歲、文化程度初中及以下、中重度失眠、SCL90總分>160分、軀體化因子評分>36分、焦慮因子評分>30分；男性以中重度失眠、SCL90總分>160分、抑郁因子評分>39分為自變量，向后逐步回歸。結(jié)果顯示：女性血清 25-羥維生素D水平下降的獨立影響因素是年齡≥45歲、中重度失眠、SCL90總分>160分、焦慮因子評分>36分和軀體化因子評分>30分；男性血清 25-羥維生素D水平下降的獨立影響因素是中重度失眠、SCL90總分>160分和抑郁因子評分>39分。見表4。

表4 不同性別血清25-羥維生素D水平降低的多因素分析

3 討 論

維生素 D不但有調(diào)節(jié)骨和鈣磷代謝的作用，還有調(diào)節(jié)情緒和睡眠的作用，其作用機制為維生素D可以誘導(dǎo)多巴胺能神經(jīng)元的生長、發(fā)育和分化，促進(jìn)多種神經(jīng)遞質(zhì)(如多巴胺、去甲腎上腺素、谷氨酸、5-羥色胺等[10])的合成，從而影響情緒和睡眠。目前，失眠患者的維生素D缺乏一直備受關(guān)注。相關(guān)研究[11-12]結(jié)果表明，維生素D缺乏增加慢性病和精神障礙發(fā)生的風(fēng)險，對于慢性失眠患者，給予適當(dāng)?shù)木S生素D治療，可以幫助其臨床癥狀的改善，并能全面地改善其睡眠質(zhì)量和心理健康狀態(tài)，使患者明顯獲益。本研究探討了慢性失眠患者血清25-羥維生素D水平降低的性別差異。

Kesby等[13]研究顯示，血清25-羥維生素D水平降低與抑郁發(fā)生相關(guān)，而且與現(xiàn)患抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。顧鑫等[14]研究發(fā)現(xiàn)，慢性失眠患者的睡眠質(zhì)量與焦慮、抑郁嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。而抑郁癥患者血清25-羥維生素D水平降低與抑郁癥發(fā)生的關(guān)系目前尚不清楚， 是維生素D缺乏繼發(fā)于抑郁癥狀， 即由于抑郁引起戶外活動量低，紫外線照射減少，食欲減退、攝入不足等因素所致;還是維生素D缺乏增加了患抑郁癥的風(fēng)險，其因果關(guān)系仍存在爭議[15]。本研究結(jié)果顯示，慢性失眠患者血清25-羥維生素D水平降低發(fā)生率為71.3%;在男女性患者中,中重度失眠及SCL90總分>160分均為血清25-羥維生素D水平下降的獨立危險因素。男性血清25-羥維生素D水平下降的獨立危險因素為抑郁，女性為焦慮和軀體化癥狀、年齡≥45歲。

本研究結(jié)果顯示，女性慢性失眠患者血清25-羥維生素D水平降低發(fā)生率(75.82%)顯著高于男性(60.32%)，且女性患者中年齡≥45歲、初中及以下文化程度的患者比例(52.94%、35.95%)顯著高于男性(38.09%、19.05%)，推測女性≥45歲雌激素減少，而文化程度低者的自我保健意識不夠、日照和運動不足，可能更易發(fā)生血清25-羥維生素D水平降低。

本研究的不足之處為樣本的代表性有限，需要多中心前瞻性的隨機對照的研究。此外，不同性別、年齡的正常人群血清25-羥維生素D水平存在差異，目前國內(nèi)尚無大規(guī)模流行病學(xué)統(tǒng)計的資料，不能解釋維生素D缺乏是失眠、抑郁及焦慮的原因還是結(jié)果。

綜上所述，慢性失眠患者血清25-羥維生素D水平降低具有性別差異，女性患者發(fā)生率更高。結(jié)合臨床相關(guān)癥狀，檢測患者維生素D水平，給予適當(dāng)?shù)难a充維生素D治療，可改善患者的臨床癥狀。