蔣道霞

（安徽師范大學(xué)歷史學(xué)院，安徽 蕪湖241002）

老年護(hù)理在德國(guó)開始得較早，可以追溯到18世紀(jì)，并在1900年成為一種正式職業(yè)。隨著德國(guó)老齡人口增加，1960年代，德國(guó)老年護(hù)理發(fā)展很快。到20世紀(jì)90年代末，德國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，整個(gè)社會(huì)16%的人口是65歲以上的老年人。根據(jù)聯(lián)合國(guó)在1956年設(shè)定一個(gè)國(guó)家或地區(qū)步入老齡化社會(huì)的劃分標(biāo)準(zhǔn)是總?cè)丝诒壤?5歲及以上占7%，德國(guó)早已進(jìn)入老齡化社會(huì)，且老齡化程度日趨加重，預(yù)計(jì)到2030年德國(guó)老年人口將超過30%。因此，老年人問題，特別是老年護(hù)理服務(wù)已經(jīng)引起了德國(guó)政府和全社會(huì)的重視，并推行了一系列政策和措施。

一、德國(guó)老年護(hù)理服務(wù)政策出臺(tái)的背景

（一）德國(guó)人口老齡化程度加深

自1970年代末，德國(guó)人口開始老齡化。1992年聯(lián)合國(guó)官方的數(shù)據(jù)表明，在德國(guó)超過65歲的老年人占總?cè)丝诒戎貫?4.9%。2000年，德國(guó)總?cè)丝谥?7.1%是老年人，其中75歲以上人口的增長(zhǎng)尤為明顯。根據(jù)最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，截至2020年，德國(guó)60歲以上的人在總?cè)丝谥斜戎貫?8.14%，70歲以上人口將占16.48%。專家預(yù)測(cè)，在2025年至2035年之間，德國(guó)社會(huì)將進(jìn)入最嚴(yán)重的老齡化階段。隨著人的年齡的增長(zhǎng)、人的機(jī)體功能下降和衰退，老年人護(hù)理服務(wù)需求也在不斷增加。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，“1995年，德國(guó)人口中65歲以上、65到80歲之間和80歲以上有護(hù)理需求的比例分別是15%、5%和20%?！盵1]德國(guó)有護(hù)理需求的人數(shù)還在不斷增長(zhǎng)，2013年是250萬(wàn)人，據(jù)預(yù)測(cè)，在未來(lái)的21世紀(jì)60年代初有護(hù)理需求的人數(shù)將增加到450萬(wàn)。因此，人口老齡化是德國(guó)政府出臺(tái)老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)政策的最大原因。

（二）德國(guó)社會(huì)的低出生率

二戰(zhàn)后,隨著經(jīng)濟(jì)、科技的發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，德國(guó)人均預(yù)期壽命增高，家庭規(guī)模小型化，婦女就業(yè)率升高，生育率下降，社會(huì)老齡化問題更加突出。為應(yīng)對(duì)社會(huì)老齡化，2017年德國(guó)家庭政策的重點(diǎn)是提高人口出生率。另外，德國(guó)通過允許外來(lái)移民入境增加人口數(shù)量。德國(guó)官方的數(shù)據(jù)表明，在20世紀(jì)50年代初期，每年約50萬(wàn)移民的穩(wěn)定流量，在70年代初期移民人數(shù)翻番達(dá)到了100多萬(wàn)。大量外來(lái)的移民流入增加了國(guó)家人口數(shù)量，否則德國(guó)人口會(huì)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。雖然在2005年德國(guó)人口又略有增長(zhǎng)，但這不是由于人口出生率的增加，而是因?yàn)橐泼竦脑黾?，移民促進(jìn)了人口增長(zhǎng)，這樣，在一定程度上減輕了德國(guó)老齡化問題帶來(lái)的影響。為解決低生育率，政府希望通過平衡家庭與就業(yè)的關(guān)系，在促進(jìn)就業(yè)方面發(fā)揮作用。目前，作為世界上出生率最低的國(guó)家之一的德國(guó)平均預(yù)期壽命高，老年人口相對(duì)于年輕人的數(shù)量越來(lái)越多，老齡化問題也很嚴(yán)重。人口結(jié)構(gòu)的變化深刻地改變了社會(huì)形態(tài)，并對(duì)國(guó)家的養(yǎng)老尤其是老年護(hù)理服務(wù)政策產(chǎn)生了重大影響。

二、德國(guó)政府推行老年護(hù)理服務(wù)的主要措施

（一）老年護(hù)理服務(wù)資金來(lái)源：推行護(hù)理保險(xiǎn)制度

隨著德國(guó)社會(huì)老齡化發(fā)展加速，需要護(hù)理的老年人也在增加，用于老年護(hù)理服務(wù)的支出也越來(lái)越多。為了解決越來(lái)越多老年人護(hù)理需要的資金問題，政府籌集資金的方式是推行護(hù)理保險(xiǎn)制度，增加財(cái)政投入。德國(guó)于1994年通過了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，根據(jù)該法，護(hù)理支付從1995年4月1日起執(zhí)行，這是德國(guó)社會(huì)福利發(fā)展史上一個(gè)重要的劃時(shí)代事件，也對(duì)后來(lái)世界其它國(guó)家的護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立產(chǎn)生很大影響。

在老年護(hù)理籌資方面，德國(guó)正規(guī)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資金是通過征稅和強(qiáng)制性繳納社會(huì)保障費(fèi)獲得。護(hù)理保險(xiǎn)資金來(lái)源是多元化和多支柱，它包括國(guó)家、企業(yè)、個(gè)人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供資金。國(guó)家是資金的主要負(fù)擔(dān)方，承擔(dān)超過1/3，雇主和員工平均分擔(dān)占稅前工資總額的1.7%，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)金給付是廣覆蓋、低給付，只給付約70%的實(shí)際護(hù)理補(bǔ)助，30%的護(hù)理費(fèi)是由被護(hù)理者自己承擔(dān)。

隨著德國(guó)老齡化問題的不斷加劇，再加上待遇水平不夠充分等原因，護(hù)理保險(xiǎn)制度改革勢(shì)在必行。2008年通過的《護(hù)理繼續(xù)發(fā)展法》將繳費(fèi)率由1.7%上調(diào)到1.95%,部分護(hù)理待遇水平有了很大的提高。2012年《護(hù)理調(diào)整法》對(duì)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容等進(jìn)行了調(diào)整，包括由家人護(hù)理需要護(hù)理者時(shí)也能得到醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)給付的護(hù)理費(fèi)用。

自2015年至2017年，德國(guó)先后實(shí)施了第一、第二、第三部《護(hù)理加強(qiáng)法》。這三部法進(jìn)一步完善護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵，并得到社會(huì)的積極評(píng)價(jià)。

（二）老年護(hù)理服務(wù)的分類

德國(guó)社會(huì)進(jìn)入老齡化后，政府推行多樣化的老年護(hù)理服務(wù)，鑒于護(hù)理對(duì)象主要是老年人，所以除了醫(yī)療護(hù)理外，也很重視精神護(hù)理和生活護(hù)理。按照護(hù)理服務(wù)的地點(diǎn)分類，老年護(hù)理服務(wù)又包括機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)和居家護(hù)理服務(wù)兩類。德國(guó)在老年護(hù)理服務(wù)過程中往往是重視居家護(hù)理和注重預(yù)防和康復(fù)措施。

根據(jù)護(hù)理服務(wù)提供方分類，德國(guó)有公立福利機(jī)構(gòu)和私立護(hù)理機(jī)構(gòu)。公立福利機(jī)構(gòu)主要是向低收入和弱勢(shì)群體提供服務(wù)。在20世紀(jì)80年代以后，德國(guó)老年人越來(lái)越多，老年護(hù)理需求迅速增加。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的理念下，私立護(hù)理機(jī)構(gòu)不斷增加，通過私營(yíng)機(jī)構(gòu)的參與，以提高效率和節(jié)約老年護(hù)理服務(wù)成本。同時(shí)，德國(guó)的家庭在老年護(hù)理中發(fā)揮重要作用，和其他國(guó)家一樣，在居家護(hù)理中，女性是家里老年人的主要照料者，但隨著女性就業(yè)的增加，女性處于平衡職業(yè)生活和家庭護(hù)理責(zé)任的兩難境地。

德國(guó)的老年護(hù)理問題的解決除了依靠護(hù)理保險(xiǎn)和提供護(hù)理服務(wù)外，還需要護(hù)理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間加強(qiáng)密切合作，也需要國(guó)家必須考慮老齡化社會(huì)在很多方面的要求，例如，社區(qū)住房規(guī)劃、就業(yè)政策和家庭政策等，最后建立一個(gè)多元化的社會(huì)福利保障機(jī)制。

（三）發(fā)展護(hù)理職業(yè)教育，培養(yǎng)老年護(hù)理服務(wù)人才

隨著德國(guó)人口日益老齡化，對(duì)老年護(hù)理人員的需求日益明顯，預(yù)計(jì)到2030年，德國(guó)老年護(hù)理人員缺口將達(dá)到50萬(wàn)人。[2]為緩解這一嚴(yán)峻形勢(shì)，德國(guó)聯(lián)邦政府、院校、行業(yè)協(xié)會(huì)、教會(huì)和護(hù)理機(jī)構(gòu)等多方聯(lián)動(dòng)，對(duì)老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)方案與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修改，以確保老年護(hù)理服務(wù)行業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

在人口老齡化的當(dāng)下，德國(guó)政府為解決社會(huì)對(duì)老年護(hù)理人員的需求，較早就創(chuàng)辦了老年護(hù)理職業(yè)教育，最早可追溯到1958年。各州自1969年起相繼頒布了老年護(hù)理專業(yè)規(guī)范，截至2003年，全國(guó)已出臺(tái)了17部地方老年護(hù)理職業(yè)教育法律法規(guī)。自上世紀(jì)90年代以來(lái),德國(guó)護(hù)理職業(yè)教育辦學(xué)的一個(gè)指導(dǎo)思想是老年護(hù)理的專業(yè)化。2000年聯(lián)邦政府頒布了《老年護(hù)理職業(yè)法》以確保全國(guó)有一個(gè)統(tǒng)一認(rèn)證的專業(yè)教育水平，同時(shí)，進(jìn)一步擴(kuò)大護(hù)理職業(yè)的影響力。該法于2003年8月開始實(shí)施，是德國(guó)第一部老年護(hù)理教育法并且在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施?！独夏曜o(hù)理職業(yè)法》包括老年護(hù)理職業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)等內(nèi)容。由《老年護(hù)理人員職業(yè)教育和考試規(guī)定》確定職業(yè)教育和考試的具體內(nèi)容。家庭護(hù)理工作的從業(yè)人員必須是在老年護(hù)理培訓(xùn)學(xué)校取得護(hù)理資格、獨(dú)立處理問題的能力強(qiáng)和擁有與患者及其家屬語(yǔ)言交流的能力。老年護(hù)理專業(yè)教育一般實(shí)行3年制學(xué)制，學(xué)員必須接受一定學(xué)時(shí)的理論學(xué)習(xí)和護(hù)理實(shí)習(xí)。如果要獲得合法的“老年護(hù)理員”資格，學(xué)員必須參加嚴(yán)格的老年服務(wù)資格準(zhǔn)入考試，考試通過后，必須本人申請(qǐng)才能取得。

為了創(chuàng)建一個(gè)高質(zhì)量和可持續(xù)護(hù)理職業(yè)教育，2017年6月22日，德國(guó)聯(lián)邦議院通過了新的《護(hù)理職業(yè)改革法》，把過去在《老年護(hù)理法》和《醫(yī)療護(hù)理法》中單獨(dú)包含的護(hù)理培訓(xùn)條款合并到新的護(hù)理職業(yè)法中。[3]該法案將取代2003年生效的《老年護(hù)理法》和2003年的新版《醫(yī)療護(hù)理法》,從2020年起生效。此后，護(hù)理職業(yè)教育將是“統(tǒng)一”的，即培訓(xùn)生在職業(yè)培訓(xùn)之初不需要選擇醫(yī)療護(hù)理、兒童護(hù)理或老年護(hù)理專業(yè)方向，而是在經(jīng)過兩年護(hù)理“大類培訓(xùn)”加深了解以后再自己做出決定。[4]

三、德國(guó)老年護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)與啟示

（一）德國(guó)老年護(hù)理服務(wù)的特點(diǎn)

1.老年護(hù)理員經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)

回顧德國(guó)160多年的護(hù)理教育歷史發(fā)現(xiàn)，德國(guó)護(hù)理教育細(xì)致、全面、多樣化和高質(zhì)量，已經(jīng)形成了涵蓋中等教育和高等教育的人才培養(yǎng)體系。

老年護(hù)理專業(yè)人才大致可分為老年護(hù)理教學(xué)科研型人才和老年護(hù)理實(shí)踐型人才兩大類。德國(guó)老年護(hù)理職業(yè)教育培養(yǎng)的老年專業(yè)護(hù)理員分不同層次，主要包括中專、?？婆嘤?xùn)、大學(xué)本科學(xué)歷，也有少量擁有碩士學(xué)位及博士學(xué)位的護(hù)理員。

德國(guó)老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)的突出特征是多種類、多層次,職業(yè)教育、應(yīng)用科學(xué)大學(xué)、綜合性大學(xué)和工業(yè)大學(xué)為老年護(hù)理培養(yǎng)研究型人才、實(shí)踐型人才、管理型人才及師資力量等，形成了比較完整的人才培養(yǎng)體系。我國(guó)護(hù)理教育在機(jī)構(gòu)設(shè)置、課程設(shè)置、師資培訓(xùn)、護(hù)理管理與服務(wù)和專業(yè)技術(shù)水平等方面與德國(guó)還存在差距。應(yīng)該繼續(xù)尋求與德國(guó)在這一領(lǐng)域的合作，借鑒德國(guó)護(hù)理教育的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，完善護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)體系，開發(fā)適合中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)國(guó)情的課程和教材，培養(yǎng)具有優(yōu)秀專業(yè)素質(zhì)、服務(wù)我國(guó)老年事業(yè)的高素質(zhì)護(hù)理人才，提高我國(guó)老年護(hù)理教育水平。

2.老年護(hù)理服務(wù)有完備的法律制度保障

老年護(hù)理服務(wù)是當(dāng)今世界包括我國(guó)在內(nèi)的大多數(shù)國(guó)家社會(huì)福利事業(yè)必須重視的一個(gè)重要議題。2000年，德國(guó)養(yǎng)老金和護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)占整個(gè)社會(huì)福利費(fèi)的三分之一，政府正是通過立法對(duì)受益人征稅保障巨大的養(yǎng)老費(fèi)用支出。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度合法化方面，德國(guó)進(jìn)行了最早的探索。到工業(yè)化時(shí)期,政府先后通過多項(xiàng)長(zhǎng)期護(hù)理立法來(lái)應(yīng)對(duì)老年人口增多帶來(lái)的長(zhǎng)期護(hù)理問題。1938至1939年，德國(guó)相繼通過了《護(hù)理法》和《嬰兒和兒童護(hù)理法》。從那時(shí)候起,護(hù)理職業(yè)變得合法化，但《護(hù)理法》頒布后的很長(zhǎng)一段時(shí)間都沒有得到充分的實(shí)施。1966年，《護(hù)理教育法》通過。德國(guó)老年援助委員會(huì)于1974年發(fā)布了評(píng)估，對(duì)老年保險(xiǎn)制度的功能提出質(zhì)疑。在1980年，受聯(lián)邦政府委托的一個(gè)專門小組仔細(xì)考查了各種提案。為降低人生中各種新的風(fēng)險(xiǎn)，專門小組提出護(hù)理需求也是國(guó)家社會(huì)保障體系的一項(xiàng)內(nèi)容。1985年《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》就是在這種情況下頒布的。1994年《護(hù)理保險(xiǎn)法》是在《護(hù)士執(zhí)業(yè)法》基礎(chǔ)上頒布的，并于次年元旦實(shí)施。而后來(lái)政府頒布的《護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)構(gòu)性繼續(xù)發(fā)展法》又進(jìn)一步完善了德國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)制度。

上述這些法規(guī)為老年護(hù)理服務(wù)提供了法律制度的保證，推動(dòng)了德國(guó)護(hù)理服務(wù)業(yè)的發(fā)展。

（二）啟示

當(dāng)前，我國(guó)人口正在經(jīng)歷重要的老齡化階段，預(yù)計(jì)老齡化程度將在2050年達(dá)到高峰值，屆時(shí),中國(guó)數(shù)量巨大的老年人口會(huì)產(chǎn)生一系列社會(huì)問題。怎樣解決這些問題，德國(guó)政府應(yīng)對(duì)人口老齡化的一些做法給我們帶來(lái)一些啟示。

首先，擴(kuò)大老年護(hù)理專業(yè)人才的培養(yǎng)。早在1958年，德國(guó)為了應(yīng)對(duì)因人口老齡化所帶來(lái)的越來(lái)越大的老年護(hù)理人員需求問題，政府推行老年護(hù)理職業(yè)教育。自上世紀(jì)90年代以來(lái)，德國(guó)護(hù)理職業(yè)教育辦學(xué)的一個(gè)指導(dǎo)思想是老年護(hù)理的專業(yè)化，培養(yǎng)了一大批專業(yè)護(hù)理人才，在一定程度上緩解了老年護(hù)理員短缺的壓力。我國(guó)隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年人尤其是體弱多病的老年人需要更多的護(hù)理專業(yè)人才。當(dāng)下，我國(guó)政府越來(lái)越重視老年服務(wù)業(yè)的發(fā)展，并制定了一系列與老年服務(wù)相關(guān)的政策，但是我國(guó)護(hù)理職業(yè)教育還處于摸索階段，老年護(hù)理專業(yè)人才嚴(yán)重不足，與有著完整護(hù)理職業(yè)教育體系的德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家相比還存在一定的差距，迫切需要學(xué)習(xí)德國(guó)的養(yǎng)老經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善老年護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)體系。

其次，政府要加大對(duì)我國(guó)已有的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)的扶持。目前，我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，失能和半失能老人激增，據(jù)統(tǒng)計(jì)，人數(shù)已達(dá)4400多萬(wàn)，而且超過80%的老年人患有慢性病，他們對(duì)社會(huì)化護(hù)理服務(wù)需求是越來(lái)越迫切。德國(guó)自1995年建立長(zhǎng)期養(yǎng)老保險(xiǎn)制度以來(lái)，推行居家養(yǎng)老為中心的養(yǎng)老服務(wù)模式。德國(guó)在老年人長(zhǎng)期護(hù)理過程中注重居家護(hù)理優(yōu)先的做法，一般由自己家庭成員護(hù)理或者由服務(wù)機(jī)構(gòu)派專業(yè)護(hù)理員上門護(hù)理，在很大程度上緩解了德國(guó)政府養(yǎng)老支出的財(cái)政壓力。由于我國(guó)與德國(guó)國(guó)情不同，我們不可能完全照搬德國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)模式，但可以借鑒德國(guó)成功的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，通過推行護(hù)理保險(xiǎn)制度解決老年護(hù)理服務(wù)的資金問題。并結(jié)合我國(guó)家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)形式，加大對(duì)已有的居家養(yǎng)老服務(wù)站和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資金投入。在老年護(hù)理服務(wù)方面，應(yīng)該借鑒德國(guó)居家護(hù)理優(yōu)先做法，大力提倡養(yǎng)老機(jī)構(gòu)派專業(yè)護(hù)工上門為一些半失能老人提供生活照料與康復(fù)服務(wù)。這種護(hù)理服務(wù)模式成本低，投入少，容易為老年人所接受，符合我國(guó)當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和國(guó)情。這樣，一方面能利用我國(guó)已有的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)降低長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)成本，另一方面對(duì)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的專業(yè)人才儲(chǔ)備起到了擴(kuò)充作用。同時(shí)，更有利于解決我國(guó)社會(huì)基層亟待解決的“老有所養(yǎng)”問題。