許 艷，李 丹，顧玲玲

（淮安市第二人民醫(yī)院急診科，江蘇 淮安 223002）

體外心肺復(fù)蘇（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation,ECPR），是指如果患者能去除潛在的、可逆的致病因素下，在接受傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇后，仍不能恢復(fù)自主心律，或者還是反復(fù)出現(xiàn)心臟驟停，最終不能維持自主心律，對(duì)于這類(lèi)患者進(jìn)行體外循環(huán)膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation ，ECMO），為患者提供循環(huán)及氧氣支持，從而對(duì)人進(jìn)行生命支持[1-3]。搶救心搏驟停(CA)患者，ECPR可改善血流動(dòng)力學(xué)狀況及存活率和神經(jīng)功能預(yù)后，因此推薦經(jīng)過(guò)20 min高質(zhì)量心肺復(fù)蘇仍不能完成自主循環(huán)恢復(fù)（Restoration of spontaneous circulation,ROSC）的患者積極行ECPR，心搏驟停至ECMO循環(huán)建立時(shí)間越短則ECPR成功率越高，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率就越低[4-5]。ECMO上機(jī)需要切合醫(yī)院實(shí)際的規(guī)范的流程，以及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)間的密切合作，才能順利完成。中國(guó)臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)院的報(bào)道認(rèn)為，E-CPR救治人員到達(dá)搶救者床旁后, 應(yīng)在15 min內(nèi)建立起體外生命支持輔助循環(huán)[6]。而經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，淮安市第二人民醫(yī)院急診科ECPR患者ECMO上機(jī)平均時(shí)間為59min。近年來(lái)，諸多臨床報(bào)道顯示，積極開(kāi)展品管圈活動(dòng)，可在改善ECMO上機(jī)流程及醫(yī)護(hù)合作提升護(hù)理質(zhì)量方面發(fā)揮其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[7]?；诖?，我們于2019年09月～2020年09月開(kāi)展了以“縮短ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間”為主題的“品管圈”活動(dòng)，經(jīng)臨床踐行驗(yàn)證，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院急診科于2019年09月～2020年09月間開(kāi)展“品管圈”活動(dòng)，選取活動(dòng)開(kāi)展前（2019年01月～2019年08月）在急診科行ECPR的5例患者ECMO上機(jī)平均時(shí)間作為對(duì)照組（C組），選取活動(dòng)開(kāi)展后（2019年12月～2020年07月）間在急診科行ECPR的6例患者ECMO上機(jī)平均時(shí)間作為“品管圈”組（Q組）。兩組患者均為院內(nèi)心跳呼吸驟?；蛐奶粑E停入院經(jīng)ROSC后心跳不能維持，予以靜脈-動(dòng)脈ECMO（VA-ECMO）循環(huán)呼吸支持患者。均采用Medtronic（美敦力）提供的ECMO套包，肝素涂抹股動(dòng)脈、股靜脈插管，Medtronic Bio-consol 560和Biocal 370變溫水箱。ECMO上機(jī)時(shí)間指從值班主任確認(rèn)患者符合ECMO上機(jī)指征，家屬簽署知情同意書(shū)開(kāi)始計(jì)時(shí)，到ECMO機(jī)器成功運(yùn)轉(zhuǎn)結(jié)束。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次品管圈活動(dòng)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 原有ECPR患者ECMO上機(jī)流程

ECPR適應(yīng)癥患者，當(dāng)班醫(yī)師與家屬談話(huà)，取得知情同意，同時(shí)匯報(bào)科主任，護(hù)士長(zhǎng)，ECPR團(tuán)隊(duì)響應(yīng)，做好ECMO前運(yùn)行準(zhǔn)備（包括環(huán)境、ECMO設(shè)備、物品、藥品、患者），人員分三組：一組繼續(xù)病人搶救治療及ECMO上機(jī)前的用藥和監(jiān)測(cè)、一組行ECMO動(dòng)靜脈置管、一組行ECMO機(jī)器預(yù)充，完成置管和預(yù)充，連接管路并開(kāi)機(jī)運(yùn)行，監(jiān)測(cè)機(jī)器運(yùn)行及患者情況，由接受過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)人做好各項(xiàng)工作的詳細(xì)記錄。

1.3 方 法

1.3.1 成立“品管圈”小組

“品管圈”小組成員由10人組成（含急診科副主任、護(hù)士長(zhǎng)、副主任醫(yī)師兩名），確定圈名為“生命同行圈”，寓意我們一直守護(hù)在患者身邊，與時(shí)間賽跑，與生命同行，快速完成ECPR患者ECMO上機(jī)。本次品管圈活動(dòng)由護(hù)士長(zhǎng)任圈長(zhǎng)，科主任為輔導(dǎo)員，科副主任及兩名副主任醫(yī)師和6名專(zhuān)科護(hù)理人員為圈員，全體均自愿參加活動(dòng)，通過(guò)圈員“頭腦風(fēng)暴法”討論確定“縮短ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間”為主題開(kāi)展歷時(shí)12個(gè)月的“品管圈”活動(dòng)。

1.3.2 主題選定

召開(kāi)圈會(huì)，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，列出我院急診科行ECPR的患者ECMO上機(jī)平均時(shí)間方面現(xiàn)存的問(wèn)題與不足，從上級(jí)重視程度、重要性、迫切性、圈能力四個(gè)維度（依照最高分5分、普通3分、最低1分，總分最高者為本次活動(dòng)改善主題）[8-9]，得出最高分為“縮短急診ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間”，因此將其作為本次 QCC 活動(dòng)主題。

1.3.3 現(xiàn)狀把握及要因分析

根據(jù)流程圖制作查檢表，查檢項(xiàng)目包括醫(yī)患溝通時(shí)間、ECMO團(tuán)隊(duì)響應(yīng)時(shí)間、ECMO運(yùn)行前準(zhǔn)備時(shí)間、管路預(yù)充時(shí)間、動(dòng)靜脈置管時(shí)間及其他等項(xiàng)目，全體圈員根據(jù)“80/20”原則[6]，得出ECMO運(yùn)行前準(zhǔn)備及動(dòng)靜脈置管為本次改善的重點(diǎn)。分別繪制魚(yú)骨圖進(jìn)行原因分析并運(yùn)用真因查檢表進(jìn)行真因驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)物品準(zhǔn)備不充分、流程不完善、培訓(xùn)考核不完善三條真因。（見(jiàn)圖1）。

圖1 改善前柏拉圖

1.3.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)圈員學(xué)歷、職稱(chēng)、工作年限，臨床操作水平等計(jì)算出圈能力為71.96分，對(duì)照組ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間為59 min，因此，根據(jù)公式[10]得出ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力）=59 min-（59 min×77.78%×71.96%）=25.97 min。

1.3.5 對(duì)策擬定與實(shí)施

1.3.5.1 修訂并完善ECMO相關(guān)流程，制定ECMO操作相關(guān)考核表。

活動(dòng)開(kāi)展前急診科僅有ECMO上機(jī)流程，無(wú)切合科室的ECMO預(yù)充、動(dòng)靜脈置管及護(hù)理配合流程，僅借用其他醫(yī)院流程或憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，品管圈團(tuán)隊(duì)制定了ECPR患者ECMO上機(jī)管理規(guī)定及急診科ECMO準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)ECPR患者ECMO上機(jī)流程的管理，明確了ECMO團(tuán)隊(duì)成員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，使得ECMO團(tuán)隊(duì)成員相對(duì)固定，便于針對(duì)性的培訓(xùn)與考核。重新修訂ECMO上機(jī)流程并細(xì)化急診科ECMO啟動(dòng)流程、ECMO預(yù)充流程、ECMO置管流程、ECMO置管護(hù)理配合等各個(gè)分支流程，使ECPR患者ECMO上機(jī)流程更規(guī)范，增強(qiáng)了可操作性。制定了ECMO預(yù)充操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、ECMO置管術(shù)操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)操作操作的評(píng)價(jià)與考核。

1.3.5.2 組建2組ECMO團(tuán)隊(duì)，并實(shí)施模擬訓(xùn)練

活動(dòng)期間，對(duì)照急診科ECMO人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，將科室符合條件的醫(yī)生護(hù)士分成兩組，每周一組備班，保證ECMO團(tuán)隊(duì)及時(shí)響應(yīng)。并組織ECMO適應(yīng)癥，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后病人管理，預(yù)充、動(dòng)靜脈置管及并發(fā)癥防治等專(zhuān)題講座。每組ECMO團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行分工，分為病人準(zhǔn)備組、預(yù)充組及置管組，并實(shí)施集中培訓(xùn)、線(xiàn)上培訓(xùn)相結(jié)合的針對(duì)性培訓(xùn)，所有成員熟練掌握ECMO相關(guān)理論和單項(xiàng)技能后，再進(jìn)行分組演練和全組配合演練的模擬培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)相關(guān)理論和操作培訓(xùn)，ECMO團(tuán)隊(duì)成員的理論成績(jī)由均分67分上升至94分，操作成績(jī)由均分71分提高至90分。

1.3.5.3 配備集束化ECMO備物車(chē)

品管圈活動(dòng)前ECMO備物分別放置在兩個(gè)收納箱里和一個(gè)儀器柜里，放置區(qū)域不集中，無(wú)明顯區(qū)分、無(wú)標(biāo)識(shí)，且無(wú)菌輔料等物品準(zhǔn)備過(guò)多，大型液體準(zhǔn)備不足、導(dǎo)管擴(kuò)張器型號(hào)不齊，影響取用。品管圈小組成員梳理ECMO上機(jī)所需物品及具體數(shù)量，制作ECMO備物清單，清單內(nèi)容增加了多種型號(hào)的導(dǎo)絲、導(dǎo)管和擴(kuò)張器，按清單目錄備齊ECMO所需物品。根據(jù)清單物品種類(lèi)和大小，訂制集束化ECMO備物車(chē)，將所有用物規(guī)范放置與ECMO備物車(chē)內(nèi)，并標(biāo)識(shí)醒目，便于取用，避免因在收納箱內(nèi)翻找用物、多處取物及ECMO團(tuán)隊(duì)成員對(duì)物品不熟悉而延誤ECMO物品準(zhǔn)備。集束化ECMO備物車(chē)投入使用后，ECMO物品準(zhǔn)備時(shí)間由平均13min降低至6min鐘。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。分類(lèi)變量以頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間比較

與C組相比，Q組ECPR患者ECMO上機(jī)時(shí)間更短，平均上機(jī)時(shí)間由活動(dòng)開(kāi)展前的59 min縮短至25 min（P＜0.01）。

2.2 有形成果

根據(jù)“品管圈”方法相應(yīng)公式計(jì)算目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改進(jìn)后時(shí)間-改進(jìn)前時(shí)間）/（目標(biāo)時(shí)間-改進(jìn)前時(shí)間）×100%=（25-59）/（25.97-59）×100%=102.93%，進(jìn)步率=（改進(jìn)前時(shí)間-改進(jìn)后時(shí)間）/改進(jìn)前時(shí)間×100%=（59-25）/59×100%=57.63%，說(shuō)明此次“品管圈”活動(dòng)取得良好效果[11]。ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間由活動(dòng)開(kāi)展前的59 min縮短至25 min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 無(wú)形成果

以問(wèn)卷調(diào)查形式從解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通技巧、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、品管手法、專(zhuān)業(yè)知識(shí)等八個(gè)方面進(jìn)行圈員素質(zhì)調(diào)查，每項(xiàng)最高10分，最低1分。結(jié)果表明，活動(dòng)結(jié)束后圈員各條目方面較活動(dòng)前均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中團(tuán)隊(duì)凝聚力和解決問(wèn)題能力的提升最為明顯。（見(jiàn)圖2）。

圖2 品管圈活動(dòng)前后圈員各項(xiàng)能力的比較

3 討 論

3.1 ECPR能加心臟驟?；颊吖诿}氧合的血流，從而增加ROSC 的機(jī)會(huì)，同時(shí)對(duì)腦、肝、腎等重要器官提供充分的灌注，防止不可逆終末器官損傷和缺氧性腦損傷從而增加長(zhǎng)期生存率，ECPR 團(tuán)隊(duì)早期實(shí)施ECPR,患者平均低流量時(shí)間縮短，生存率明顯升高[12-13]。經(jīng)過(guò)品管圈隊(duì)員們?nèi)T們集思廣益，優(yōu)化了ECMO上機(jī)流程，并結(jié)合科室設(shè)備和人員狀況，細(xì)化了ECPR患者ECMO啟動(dòng)流程、ECMO預(yù)充流程、ECMO置管流程、ECMO置管護(hù)理配合等各個(gè)分支流程，使ECPR患者ECMO上機(jī)過(guò)程中醫(yī)護(hù)分工明確，步驟清晰，便于培訓(xùn)和掌握。ECMO團(tuán)隊(duì)成員的理論成績(jī)由均分67分上升至94分，操作成績(jī)由均分71分提高至90分。而備物齊全、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清晰的集束化ECMO備物車(chē)，避免成員因反復(fù)尋找物品、多處取物等因素而延誤備物時(shí)間。線(xiàn)上、線(xiàn)下針對(duì)性培訓(xùn)，分組單項(xiàng)和團(tuán)隊(duì)整體的模擬演練等綜合措施，縮短了ECPR患者ECMO平均上機(jī)時(shí)間。而據(jù)張現(xiàn)普，黃永義等相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在最短的時(shí)間內(nèi)建立有效循環(huán)，是提高心搏驟?；颊逧CPR救治成功率的關(guān)鍵[14-15]。

3.2 “品管圈”活動(dòng)提高了圈員的整體素質(zhì)

心搏驟?；颊咝蠩CMO治療是一項(xiàng)需要團(tuán)隊(duì)合作的重大技術(shù)，為我院十大技術(shù)項(xiàng)目之一，“品管圈”活動(dòng)開(kāi)展前隊(duì)員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足，配合不夠，有時(shí)預(yù)充、動(dòng)靜脈置管已經(jīng)完成，但患者還沒(méi)有全身肝素化等原因影響上機(jī)時(shí)間，“品管圈”活動(dòng)促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的密切交流，針對(duì)性培訓(xùn)補(bǔ)充了ECMO團(tuán)隊(duì)理論和技能的不足，分組及團(tuán)隊(duì)合作模擬有助于醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)ECMO上機(jī)過(guò)程中的疏忽點(diǎn)、薄弱環(huán)節(jié)，使得圈員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和溝通協(xié)調(diào)能力明顯提升，使醫(yī)護(hù)之間更全面地了解彼此在配合中的需求，有助于ECMO團(tuán)隊(duì)的成長(zhǎng)，使得ECPR患者ECMO上機(jī)更快速、更規(guī)范。

4 小 結(jié)

心搏驟停至ECMO循環(huán)建立時(shí)間越短ECPR成功率越高，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越輕。本次品管圈實(shí)踐活動(dòng)的開(kāi)展，可為患者提供持續(xù)的體外呼吸與循環(huán)，減少組織缺血缺氧時(shí)間，為患者贏得寶貴搶救時(shí)機(jī)。同時(shí)，既增強(qiáng)了護(hù)士的業(yè)務(wù)技能，也提高了護(hù)理工作效率，增強(qiáng)了職業(yè)自信心。保證了危重患者的救治質(zhì)量，提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，更加符合新醫(yī)改形勢(shì)下急診急救服務(wù)新要求。