李鵬飛 劉東輝 張 浩

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)和輕型腦卒中是常見(jiàn)的急性腦血管病，約占急性缺血性腦血管病的65%[1]。該疾病具有發(fā)病后早期腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高、病情易惡化的特點(diǎn)。既往研究顯示其早期腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)18%[2]。盡管經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的二級(jí)預(yù)防治療，其1年血管復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降至6.2%，但5年風(fēng)險(xiǎn)仍高達(dá)12.9%[3，4]。因此，大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)探索了輕型缺血性腦卒中或TIA的早期治療策略[5～8]。

目前，預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是高危輕型缺血性腦卒中和TIA的重要篩查手段，其中ABCD2評(píng)分已被腦卒中指南所推薦作為高?；颊叩姆謱庸ぞ遊9, 10]。遺憾的是，雖然ABCD2評(píng)分被普遍應(yīng)用于TIA人群，而且ABCD2評(píng)分預(yù)測(cè)效能有限并受到廣泛質(zhì)疑，因此，國(guó)際上尚無(wú)統(tǒng)一、公認(rèn)的輕型缺血性腦卒中和TIA聯(lián)合人群的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型[11～14]。近年來(lái)，影像標(biāo)志物被證實(shí)為缺血性腦卒中和TIA的腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)因子，在輕型缺血性腦卒中或TIA患者中，大動(dòng)脈粥樣硬化型腦卒中患者1年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于其他病因分型的患者，且伴有腦梗死的患者腦血管病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[3]。近年來(lái)研究顯示，在輕型缺血性腦卒中或TIA患者中，同時(shí)存在大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中和影像學(xué)上[頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed yomography, CT)或者彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI)]梗死病灶的患者早期發(fā)生腦血管事件復(fù)發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)最高，但上述結(jié)論仍需在其他隊(duì)列中進(jìn)行驗(yàn)證[15]。

本研究期望在輕型缺血性腦卒中或TIA患者中驗(yàn)證和分析大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中和出現(xiàn)急性新發(fā)梗死病灶對(duì)早期缺血性腦卒中復(fù)發(fā)性的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)效能。

資料與方法

1.一般資料：2018年2月～2020年1月在中國(guó)人民解放軍陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科前瞻性入組的發(fā)病24h內(nèi)的輕型缺血性腦卒中或TIA患者392 例。

2．納入標(biāo)準(zhǔn)：①由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生診斷為新發(fā)TIA和輕型缺血性腦卒中，TIA和腦卒中定義符合WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。其中輕型缺血性腦卒中定義為美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS) ≤3分[8]；②發(fā)病在24h內(nèi)；③能夠在3天內(nèi)完成磁共振檢查(必須包括DWI序列)，并能夠完成顱內(nèi)外大動(dòng)脈評(píng)估；④預(yù)期能夠完成90天隨訪(fǎng)。

3.基線(xiàn)臨床資料收集：收集入組患者的基線(xiàn)臨床資料包括人口學(xué)資料年齡、性別等。血管危險(xiǎn)因素包括吸煙狀態(tài)、冠心病、糖尿病、高脂血癥、高血壓、既往腦卒中、TIA、心肌梗死等。臨床變量包括收縮壓、舒張壓、NIHSS評(píng)分、癥狀持續(xù)時(shí)間等。

4.影像收集及分析：通過(guò)磁共振DWI序列判讀有無(wú)新發(fā)梗死。磁共振血管成像(magnetic resonance angiography, MRA) 評(píng)估顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，頸部血管超聲評(píng)估顱外大動(dòng)脈狹窄。癥狀性大動(dòng)脈狹窄定義為責(zé)任的顱內(nèi)或者顱外動(dòng)脈狹窄≥50%或閉塞，且狹窄或閉塞部位與TIA和輕型缺血性腦卒中的梗死病灶或癥狀相關(guān)。顱內(nèi)大動(dòng)脈包括頸動(dòng)脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦中動(dòng)脈M1～M2段、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈A1～A2段、雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈和雙側(cè)大腦后動(dòng)脈P1～P2段，狹窄評(píng)價(jià)方法采用華法林阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照研究(the warfarin-aspirin symptomatic intracranial disease study, WASID)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]；顱外動(dòng)脈包括頸動(dòng)脈顱外段和椎動(dòng)脈顱外段，狹窄采用《中國(guó)腦腦卒中血管超聲檢查指導(dǎo)規(guī)范》診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]。影像學(xué)評(píng)估由兩名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同確定，如果兩者有異議，則由第3名醫(yī)生確定。根據(jù)是否存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄和有無(wú)新發(fā)梗死病灶將患者分為4組，即A組(僅存在新發(fā)梗死病灶)、B組(僅存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄)、C組(同時(shí)存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄和新發(fā)梗死病灶)和D組(非癥狀性大動(dòng)脈狹窄且不伴新發(fā)梗死病灶)[15]。

5.終點(diǎn)事件：患者發(fā)病90天時(shí)進(jìn)行面對(duì)面隨訪(fǎng)，主要終點(diǎn)事件是發(fā)病90天內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中定義為世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即急性發(fā)作的新的局灶性神經(jīng)功能缺損的臨床征象或影像學(xué)證據(jù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h，排除其他非缺血性病因，且有影像學(xué)支持診斷[16]。

結(jié) 果

1.一般資料：2018年2月～2020年1月共納入392例輕型缺血性腦卒中或TIA患者，其中299例患者為輕型腦卒中，93例患者為T(mén)IA。在納入的患者中，男性252例，占比64.3%。299例(76.3%)患者DWI上存在新發(fā)梗死灶；175例(44.6%)患者存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄。輕型缺血性腦卒中或TIA患者的臨床基線(xiàn)特征詳見(jiàn)表1。與非癥狀性大動(dòng)脈狹窄且不伴新發(fā)梗死病灶的患者比較，同時(shí)存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄和新發(fā)梗死病灶患者的既往腦卒中比例更高，伴隨高血壓、糖尿病的比例也更高。

表1 輕型缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者的基線(xiàn)特征[n(%)，M(Q1,Q3)]

2.驗(yàn)證結(jié)果：同時(shí)存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄和新發(fā)梗死病灶的患者90天內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)的比例最高(16.7%)；非癥狀性大動(dòng)脈狹窄且不伴新發(fā)梗死病灶患者90天內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)的比例最低(1.8%)。在校正年齡、性別、體重指數(shù)、既往腦卒中病史、TIA、糖尿病、高血壓、高脂血癥和吸煙狀態(tài)等混雜因素后，與非癥狀性大動(dòng)脈狹窄且不伴新發(fā)梗死病灶的患者比較，癥狀性大動(dòng)脈狹窄且伴有新發(fā)梗死病灶患者的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高(HR=8.70，95% CI：1.31～57.78，表2)。

表2 影像學(xué)標(biāo)志物與輕型缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者90天腦卒中復(fù)發(fā)的相關(guān)性

討 論

在輕型腦卒中或TIA患者中，與非癥狀性大動(dòng)脈狹窄且不伴新發(fā)梗死病灶患者比較，同時(shí)存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄和新發(fā)梗死病灶患者90天內(nèi)的腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。聯(lián)合影像學(xué)標(biāo)志物具有預(yù)測(cè)輕型缺血性腦卒中或TIA患者早期腦卒中復(fù)發(fā)的價(jià)值。本研究在中國(guó)人群中證實(shí)了聯(lián)合大動(dòng)脈粥樣硬化疾病和梗死病灶對(duì)輕型缺血性腦卒中或TIA腦卒中患者臨床預(yù)后預(yù)測(cè)的價(jià)值。

本研究隊(duì)列中缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的發(fā)生率為9.7%，該復(fù)發(fā)率高于哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心和杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的聯(lián)合分析報(bào)告的早期復(fù)發(fā)率(6.0%)，考慮與中國(guó)人群中顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者較多以及腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高有關(guān)[15,19]。本研究在TIA和輕型缺血性腦卒中患者中梗死病灶的陽(yáng)性率為76.3%，與我國(guó)多中心的TIA和輕型缺血性腦卒中患者研究的梗死病灶陽(yáng)性率相似(76.6%)[20]。既往研究提示亞洲人群顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率較高，本研究癥狀性大動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率為44.6%，與以往報(bào)道的高發(fā)生率相似[21]。

既往研究顯示，存在新發(fā)腦梗死病灶和大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中是輕型缺血性腦卒中或TIA患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。DWI上存在腦梗死病灶的TIA患者早期腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于不伴有腦梗死病灶的患者。ABCD3-I評(píng)分中，加入了新發(fā)腦梗死病灶和頸動(dòng)脈狹窄兩個(gè)影像相關(guān)變量，上述兩個(gè)變量均顯著預(yù)測(cè)TIA患者的早期腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ABCDE+評(píng)分，包括DWI上腦梗死灶和大動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中，提示與TIA患者的腦卒中復(fù)發(fā)相關(guān)[22]。大動(dòng)脈狹窄聯(lián)合多發(fā)腦梗死能夠顯著預(yù)測(cè)腦卒中復(fù)發(fā)，其原因主要考慮大動(dòng)脈狹窄是腦卒中分型中最易復(fù)發(fā)的腦卒中類(lèi)型，特別是中國(guó)人群[21]。同時(shí)，出現(xiàn)腦梗死代表了患者本身的不穩(wěn)定性。而大動(dòng)脈狹窄聯(lián)合新發(fā)腦梗死主要考慮大動(dòng)脈狹窄引起血管內(nèi)血流紊亂，進(jìn)而引起動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂、局部血栓形成或者進(jìn)一步形成栓塞，其聯(lián)合出現(xiàn)本身就代表了不穩(wěn)定的斑塊狀態(tài)[23]。因此聯(lián)合使用腦血管和腦組織影像可提高輕型缺血性腦卒中或TIA患者的早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力。

本研究也存在一定的局限性：(1)本研究為單中心研究，可能會(huì)存在選擇偏倚。(2)本研究只研究了患者90天內(nèi)的缺血性腦卒中復(fù)發(fā)率，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。(3)本研究的樣本量較小，可能對(duì)回歸分析的結(jié)果有一定影響。因此，需要在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展多中心、前瞻性的登記研究，并對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，進(jìn)一步驗(yàn)證影像學(xué)標(biāo)志物對(duì)輕型缺血性腦卒中或TIA患者的腦卒中復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能。

綜上所述，存在癥狀性大動(dòng)脈狹窄和新發(fā)梗死病灶患者的90天腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，提示在臨床工作中應(yīng)盡早完善輕型缺血性腦卒中或TIA患者的影像學(xué)檢查，明確患者梗死病灶及責(zé)任動(dòng)脈狹窄狀態(tài)，及時(shí)篩選出高?；颊哌M(jìn)行強(qiáng)化二級(jí)預(yù)防治療方案，以減少腦卒中的復(fù)發(fā)。