王昭君 盧鴦鴦 戴燕燕 許踐剛 馬海廣 胡曉清

乳腺癌是全世界女性最常見的癌癥，也是女性癌癥死亡的第二大主要原因[1]。盡管乳腺癌的診斷和治療上有了很大的進(jìn)展，但仍有30%～40%的患者在疾病的進(jìn)展中出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 (異時(shí)性轉(zhuǎn)移)，轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療效果很不理想，5年生存率僅為20%[2～4]。CK5/6屬于CK家族成員之一,其陽性表達(dá)已成為上皮細(xì)胞及其腫瘤細(xì)胞較為敏感和特異的指標(biāo)[5]。本研究回顧性分析了溫州市中心醫(yī)院174例乳腺癌患者的臨床病理及隨訪資料，研究CK5/6與臨床病理因素的相關(guān)性，及其對患者生存及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響。

資料與方法

1.臨床資料：選取2015年7月24日～2017年11月25日期間于溫州市中心醫(yī)院因乳腺癌行手術(shù)治療的浸潤性乳腺癌患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)：174例患者均經(jīng)病理學(xué)證實(shí)且病歷資料完整，排除肝臟、腎臟疾病及其他婦科疾病, 術(shù)前未行化療、放療或內(nèi)分泌治療。收集患者的相關(guān)臨床病理資料, 計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。根據(jù)《中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》，BMI=體重/身高2[kg/(m2)][6]。乳腺癌家族史定義為患者家系中一、二級家屬中至少1人有乳腺癌。

2.病理結(jié)果判讀：(1)ER/PR狀態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn)：采用免疫組織化學(xué)方法檢測組織ER/PR表達(dá)情況。ER/PR陽性定義為≥1%的腫瘤細(xì)胞核呈現(xiàn)不同程度的著色。ER/PR陰性定義為整張切片中<1%的腫瘤細(xì)胞核呈現(xiàn)不同程度的著色或完全無著色[7]。(2)Her-2狀態(tài)的判定標(biāo)準(zhǔn)：IHC(3+),則判定為Her-2陽性；IHC(1+)或IHC(0),則判定為Her-2陰性;IHC(2+)，則認(rèn)為Her-2不確定，應(yīng)進(jìn)一步通過ISH方法進(jìn)行Her-2基因狀態(tài)檢測[8]。(3)Ki67表達(dá)判定標(biāo)準(zhǔn)：Ki67的表達(dá)水平以陽性細(xì)胞的百分?jǐn)?shù)來計(jì)算，陽性細(xì)胞數(shù)≤14%為低表達(dá)，陽性細(xì)胞數(shù)>14%為高表達(dá)。(4)CK5/6表達(dá)判定標(biāo)準(zhǔn)：CK5/6陽性為在腫瘤細(xì)胞質(zhì)上出現(xiàn)黃色或棕黃色顆粒,正常乳腺組織作陽性對照, 脂肪組織作陰性對照。標(biāo)本中隨機(jī)選取5個(gè)高倍鏡 (×400) 視野, 陽性細(xì)胞百分比≥5%表示抗體呈陽性反應(yīng)，<5%表示抗體呈陰性反應(yīng)。

3.隨訪：采用門診復(fù)查、電話等相結(jié)合的方式，了解患者術(shù)后情況，以死亡或者轉(zhuǎn)移為終止事件。統(tǒng)一培訓(xùn)隨訪調(diào)查人員，隨訪結(jié)局采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨訪截止日期為2020年2月, 中位隨訪39個(gè)月，本次研究最終失訪5例，失訪率2.87%。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。利用Logistic回歸方法分析影響CK5/6表達(dá)的危險(xiǎn)因素。K-M生存分析及Log-Rank檢驗(yàn)分析CK5/6對浸潤性乳腺癌患者無轉(zhuǎn)移生存率及總生存率的影響,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CK5/6在浸潤性乳腺癌中的表達(dá)：174例乳腺癌患者年齡27～85歲,平均年齡為52.84±12.62歲，中位年齡為52歲,BMI為16.30～37.58kg/m2，平均BMI為24.03±4.01kg/m2。CK5/6陽性表達(dá)者47例(27.01%)，陰性表達(dá)者127例(72.99%)。CK5/6的表達(dá)與患者的年齡、腫瘤直徑、腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、家族史、病理類型無明顯關(guān)系 (P>0.05),而與乳腺癌的組織學(xué)分級、ER、PR、Ki-67、EGFR有關(guān) (P=0.000)。CK5/6、ER、PR、Ki-67、EGFR在浸潤性乳腺癌中的表達(dá)詳見圖1、表1。

圖1 CK5/6、ER、PR、Ki-67、EGFR在浸潤性性乳腺癌中的表達(dá)A.浸潤性乳腺癌中CK5/6的表達(dá)；B.浸潤性乳腺癌中ER的表達(dá)；C.浸潤性乳腺癌中PR的表達(dá)；D. 浸潤性乳腺癌中Ki-67的表達(dá)；E. 浸潤性乳腺癌中EGFR的表達(dá)

表1 CK5/6與乳腺癌臨床病理因素的關(guān)系[n(%)]

2.CK5/6在不同分子分型乳腺癌中的表達(dá)：三陰性、Her-2陽性型、Luminal型浸潤性乳腺癌中CK5/6陽性表達(dá)率為78.37%、45.00%和7.69%，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=74.95,P=0.000)，詳見表2。

表2 CK5/6在不同分子分型乳腺癌中的表達(dá)[n(%)]

3.影響CK5/6表達(dá)的多因素分析：利用Logistic回歸方法對CK5/6與乳腺癌臨床病理特征的相關(guān)性進(jìn)行分析。高組織學(xué)分級、EGFR陽性、ER陰性是影響CK5/6表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),詳見表3。

表3 乳腺癌 CK5/6 表達(dá)與臨床病理因素的 Logistic 回歸分析

4.CK5/6與生存預(yù)后的關(guān)系：本研究中位隨訪39個(gè)月，8例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率4.60%，轉(zhuǎn)移灶主要位于骨、肝臟、肺、縱隔淋巴結(jié)、對側(cè)胸壁軟組織、脾臟。最終6例患者死亡，病死率為3.45%。K-M生存分析及Log-Rank檢驗(yàn)顯示,CK5/6對浸潤性乳腺癌患者無轉(zhuǎn)移生存率(FDM)的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)，詳見圖2。但對總生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.181)。進(jìn)一步分析轉(zhuǎn)移灶中CK5/6表達(dá)情況，發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移者CK5/6陽性表達(dá)率為0，骨轉(zhuǎn)移者CK5/6陽性表達(dá)率為100%，其他轉(zhuǎn)移灶CK5/6陽性表達(dá)率為42.86%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.48,P=0.050)，詳見表4。

圖2 CK5/6表達(dá)與浸潤性乳腺癌患者無轉(zhuǎn)移生存率的關(guān)系

表4 CK5/6表達(dá)與不同乳腺癌轉(zhuǎn)移灶部位的關(guān)系

討 論

CK5/6是上皮細(xì)胞分化的根本標(biāo)志物,其特定成分反映了細(xì)胞的類型和分化[9]。文獻(xiàn)報(bào)道CK5/6的陽性表達(dá)率為24%～72%，因?yàn)樵贗HC研究中對CK5/6的評分系統(tǒng)不同，沒有準(zhǔn)確的臨界值[10]。本研究中27.01%浸潤性乳腺癌患者CK5/6 陽性表達(dá)，72.99%患者陰性表達(dá)，CK5/6的表達(dá)與患者的年齡、腫瘤直徑、腋窩淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移無明顯關(guān)系(P>0.05),而與乳腺癌的組織學(xué)分級有關(guān) (P=0.000)，這與李紀(jì)男等[11]研究結(jié)果一致，認(rèn)為CK5/6反映了腫瘤的起源，不隨腫瘤的發(fā)展而改變，而且CK5/6在浸潤性乳腺癌中的表達(dá)與ER(P=0.000)、PR(P=0.000)、Ki-67(P=0.000)、EGFR(P=0.000)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果相似[12～14]。CK5/6與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)性[15]。本研究利用Logistic回歸分析顯示高組織學(xué)分級、EGFR陽性、ER陰性是影響CK5/6表達(dá)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。CK5/6 陽性為乳腺癌預(yù)后差的標(biāo)志[16]。

三陰性乳腺癌(TNBC)常常預(yù)后較差, 在常規(guī)工作中可依靠ER、PR免疫組化陰性、Her-2免疫組化或熒光原位雜交陰性來確定與發(fā)現(xiàn)TNBC[17]。基底樣乳腺癌 (basal-like breast cancer, BLBC) 是一類乳腺癌分子亞型，與三陰性乳腺癌存在交叉重疊，臨床上認(rèn)為預(yù)后更差，CK5/6是識別基底細(xì)胞樣乳腺癌的重要分子標(biāo)志物, 并且可能是TNBC預(yù)后的獨(dú)立影響因素[18]。本研究中三陰性乳腺癌占比21.26%，其CK5/6陽性表達(dá)率為78.37%，明顯高于Her-2陽性、Luminal型組，CK5/6表達(dá)的研究人群可能屬于基底樣亞型[18]。任新瑜等[19]研究認(rèn)為EGFR與CK5/6聯(lián)合檢測敏感度及特異性分別可達(dá)98.7%和100%。有研究認(rèn)為EGFR、CK5/6具有共表達(dá)性，免疫組化只查EGFR、CK5/6中的一項(xiàng)對于BLBC診斷及TNBC進(jìn)一步分型也有重要意義[20]。本研究認(rèn)為免疫組化檢測CK5/6經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，較基因表達(dá)譜檢測判斷BLBC容易開展臨床工作，不失為良好的生物學(xué)指標(biāo)，若有條件可兩者聯(lián)合檢測以提高基底細(xì)胞樣乳腺癌的病理識別。

晚期乳腺癌患者大多出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移造成溶骨性破壞,會(huì)導(dǎo)致一系列骨相關(guān)事件,如發(fā)生疼痛、高鈣血癥、病理性骨折等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[21]。而發(fā)生乳腺癌肝轉(zhuǎn)移的患者對臨床治療反應(yīng)不敏感、預(yù)后差,患者可能在短時(shí)間內(nèi)死亡[22]。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散存在器官特異性，癌細(xì)胞和靶組織的分子特征都能證實(shí)轉(zhuǎn)移的器官特異性[23]。本研究顯示，CK5/6對浸潤性乳腺癌患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.020)，并且發(fā)現(xiàn)CK5/6陽性表達(dá)率與乳腺癌轉(zhuǎn)移部位有關(guān)，其中肝轉(zhuǎn)移與骨轉(zhuǎn)移乳腺癌患者CK5/6陽性表達(dá)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為CK5/6可作為腫瘤轉(zhuǎn)移擴(kuò)散器官特異性的分子標(biāo)志物，可進(jìn)一步增加臨床病例以論證。

綜上所述，CK5/6蛋白的表達(dá)與患者的OS和DFS顯著相關(guān)[24]。本研究僅發(fā)現(xiàn)CK5/6蛋白的表達(dá)與患者FDM顯著相關(guān)，并未發(fā)現(xiàn)與OS相關(guān)，認(rèn)為與隨訪時(shí)間較短或者樣本量不夠有關(guān)。CK5/6作為分子標(biāo)志物具有較好的預(yù)后預(yù)測價(jià)值，臨床在對乳腺癌進(jìn)行分子分型的同時(shí)可常規(guī)檢測 CK5/6 表達(dá)并評估預(yù)后。