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中藥治療巨大子宮內(nèi)膜異位囊腫1例

2021-01-11 23:34:45曹如夢
實(shí)用中醫(yī)藥雜志 2021年12期
關(guān)鍵詞:內(nèi)異癥內(nèi)異異位癥

曹如夢,張 麗

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院2019級(jí)碩士研究生,安徽 蕪湖 241000;2.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于較大體積的子宮內(nèi)膜異位囊腫多采用手術(shù)治療,但手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高,激素治療副作用明顯?,F(xiàn)介紹一例較大體積子宮內(nèi)膜異位囊腫中藥保守治療成功自然妊娠的案例,探討較大體積的內(nèi)異癥囊腫中藥治療的可行性。

1 病 案

周某,女,28歲,2019年9月29日初診。經(jīng)行下腹痛進(jìn)行性加重10年余,體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10天。平時(shí)月經(jīng)尚規(guī)則,12歲初潮,初潮1年后出現(xiàn)經(jīng)行下腹痛,呈進(jìn)行性加重,5~6d/30~37d,LMP為9月12日,5天凈,量中等,色暗紅,大量血塊,腹痛明顯,腰酸,經(jīng)前胸部脹痛明顯。10天前于外院體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔巨大包塊,為求保守治療,遂至我院門診就診。體健,已婚未育,有生育要求。查體示神清,精神可,舌暗紅苔薄白,脈弦澀。??茩z查示外陰為已婚式,陰道暢,宮頸光滑,宮體后位、大小正常。左側(cè)附件區(qū)可捫及囊性包塊,大小約10cm×10cm,粘連固定,壓痛弱陽性,右側(cè)附件區(qū)無明顯壓痛。2019年9月29日輔助檢查陰道超聲示左側(cè)附件區(qū)囊腫(93mm×83mm×84mm),內(nèi)膜厚12mm。血腫瘤指標(biāo)糖類抗原CA-125為480 U/mL。中醫(yī)診斷為癥瘕(氣滯血瘀證)。西醫(yī)診斷為盆腔包塊性質(zhì)待查(子宮內(nèi)膜異位癥?)?;颊吲枨话鼔K體積較大,達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn),癥狀符合子宮內(nèi)膜異位癥,建議住院手術(shù)治療,行病理學(xué)檢查進(jìn)一步明確診斷?;颊邚?qiáng)烈拒絕手術(shù),要求中醫(yī)保守治療。治以行氣止痛,軟堅(jiān)散結(jié)。方用散結(jié)逐瘀湯加減。藥用炙鱉甲(先煎)15g,煅龍骨(先煎)15g,煅牡蠣15g(先煎),當(dāng)歸10g,炒白芍10g,炙黃芪10g,醋延胡索10g,夏枯草10g,鹽橘核10g,郁金10g,生地10g,甘草6g。共28劑,日1劑,水煎服,早晚溫服(煎藥后藥渣熱敷于下腹部)。2019年11月3日二診,查婦科超聲示盆腔囊腫(90mm×75mm),陶氏窩掃及深約20mm游離液暗區(qū),內(nèi)膜厚9.7mm。守前方去夏枯草,共28劑。2019年12月22日三診,查婦科超聲示左側(cè)巧克力囊腫(84mm×86mm),內(nèi)膜厚9mm。建議試孕3個(gè)月,不成功則考慮手術(shù),患者仍排斥手術(shù)治療,守前方7劑,經(jīng)凈后3天開始服藥。繼續(xù)試孕,測算排卵日期、指導(dǎo)同房時(shí)間。2020年4月28日因“停經(jīng)40余日”復(fù)診。LMP為3月18日,5天凈、量少、色暗紅、少量血塊,輕微腹痛、腰酸,經(jīng)前胸部脹痛。4月27日自測尿HCG陽性,近1周偶有下腹部墜脹不適及腰酸,無陰道出血。查體示神清,精神可,舌暗淡,苔薄白,脈沉滑。輔助檢查示血HCG42723.5mIU/mL,雌二醇683 pg/mL,孕酮22.9ng/mL。血腫瘤指標(biāo)示糖類抗原CA-125為167U/mL。中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)為平和質(zhì)、偏血瘀。婦科超聲示宮內(nèi)早孕(約6W+0D),可見原始心管搏動(dòng),盆腔囊腫(90mm×87mm×83mm),考慮巧囊可能。中醫(yī)診斷為胎動(dòng)不安(腎虛證)。西醫(yī)診斷為早孕、子宮內(nèi)膜異位癥。盆腔包塊較前未見明顯增大,血CA-125水平顯著下降,現(xiàn)成功妊娠,后續(xù)予以保胎治療。予地屈孕酮片10mg,日2次。聯(lián)合壽胎丸加減以補(bǔ)腎益氣,固沖安胎。藥用菟絲子15g,桑寄生15g,炒白術(shù)10g,太子參15g,續(xù)斷10g,黨參10g,鹽杜仲10g,大棗10g。共28劑,日1劑,水煎服,早晚溫服。囑注意休息、避免同房、合理飲食、心情舒暢。2020年5月18日復(fù)診,查血HCG 188616 mIU/mL,雌二醇大于1000 pg/mL,孕酮27.9 ng/mL。糖類抗原CA-125為123 U/mL。婦科超聲示宮內(nèi)早孕(約9W+1D),胚芽25mm,可見原始心管搏動(dòng),左側(cè)卵巢囊腫(90mm×73mm),考慮巧囊。2020年6月7日婦科超聲示宮內(nèi)單胎,胎兒大小12W+1D,NT 1.5mm,盆腔囊腫(79mm×67mm)。2020年7月5日婦科超聲示,宮內(nèi)妊娠,單活胎,胎兒大小15W6D±,盆腔巧克力囊腫(84mm×35mm)。后多次復(fù)診,超聲示胎兒發(fā)育良好,盆腔包塊體積逐漸縮小。用藥期間未見明顯不良反應(yīng)。2020年11月24日自然分娩,2021年1月11日再次就診,查體示神清,精神可,舌紅苔白略膩,脈弦細(xì)。婦檢示外陰為經(jīng)產(chǎn)式,陰道暢,宮頸光滑。宮體后位,大小正常。左側(cè)附件區(qū)可捫及囊性包塊,大小約6cm×5cm,粘連固定,壓痛弱陽性,右側(cè)附件區(qū)查體陰性。婦科超聲示卵巢囊腫(66mm×45mm),考慮巧克力囊腫可能,內(nèi)膜厚6.8mm。血腫瘤指標(biāo)示糖類抗原CA-125為52.4 U/mL。予常規(guī)消毒下行診刮、上曼月樂環(huán)1枚。術(shù)后予抗生素口服預(yù)防感染,囑1個(gè)月內(nèi)禁止同房及盆浴。

2 體 會(huì)

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,Ems)是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織(腺體和間質(zhì))出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜及宮體肌層以外的雌激素依賴性疾?。?]。主要臨床表現(xiàn)有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重、盆腔包塊、不孕等。我國育齡女性內(nèi)異癥的發(fā)病率約為10%[2],且有上升趨勢。研究顯示,內(nèi)異癥女性中約40%~50%最終發(fā)展為不孕癥[3]。且內(nèi)異癥導(dǎo)致的不孕具有早期流產(chǎn)或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的傾向[4]。Buya los RP等[5]認(rèn)為內(nèi)異癥可導(dǎo)致盆腔內(nèi)微環(huán)境、盆腔解剖結(jié)構(gòu)、子宮內(nèi)膜容受性及卵巢功能改變,這些因素均可影響排卵及受精卵著床,并提出了“內(nèi)異癥性不孕癥”的概念。

內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確,目前治療上以藥物治療和手術(shù)治療為主,可結(jié)合輔助生殖技術(shù)治療內(nèi)異癥導(dǎo)致的不孕。但激素類藥物易導(dǎo)致圍絕經(jīng)期癥狀,手術(shù)治療痛苦較大,且復(fù)發(fā)率高[1],體外受精胚胎移植費(fèi)用高昂,且成功率不能保證。

本病按癥狀屬中醫(yī)“痛經(jīng)”、“癥瘕”、“無子”等范疇內(nèi),與“血瘀”密切相關(guān),治療應(yīng)以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為原則。研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥配合激素療法能夠有效緩解圍絕經(jīng)期癥狀,降低不良反應(yīng)發(fā)生率,尤其在調(diào)經(jīng)助孕及內(nèi)異癥術(shù)后調(diào)理及預(yù)防復(fù)發(fā)上具有優(yōu)勢。該患者具有進(jìn)行性加重的痛經(jīng),下腹部可捫及包塊,壓痛弱陽性,血腫瘤指標(biāo)CA-125明顯增高,超聲提示子宮內(nèi)膜異位癥,合并有不孕癥,內(nèi)異癥的臨床診斷明確。且左側(cè)附件區(qū)囊腫(93mm×83mm×84mm),達(dá)到手術(shù)指征,因患者堅(jiān)決拒絕手術(shù)治療,故予以中藥保守治療,方擬散結(jié)逐瘀湯加減。方中炙鱉甲、煅龍骨、煅牡蠣軟堅(jiān)散結(jié),夏枯草散結(jié)消腫,醋延胡索、郁金行氣活血止痛,炒白芍養(yǎng)血柔肝,炙黃芪補(bǔ)氣健脾,當(dāng)歸補(bǔ)血活血,生地養(yǎng)陰生津,甘草益氣健脾、調(diào)和諸藥。藥渣熱敷于下腹部,藥力借熱力直入病灶,加強(qiáng)局部治療效果。后盆腔包塊體積逐漸減小,血清CA-125水平下降,故在成功妊娠后以壽胎丸加減保胎治療。方中菟絲子、桑寄生補(bǔ)腎安胎,鹽杜仲、續(xù)斷補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎元,炒白術(shù)健脾安胎,太子參、黨參、大棗增強(qiáng)炒白術(shù)益氣健脾之功。后胎兒發(fā)育良好,成功自然分娩。

但應(yīng)注意的是內(nèi)異癥存在惡變可能,內(nèi)異癥罹患卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為1.3~1.9[6]。內(nèi)異癥相關(guān)性不孕癥的病史越長、年齡越大,卵巢癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高。內(nèi)異癥惡變多數(shù)發(fā)生在卵巢,占惡變的80%以上[7]。卵巢內(nèi)異癥囊腫體積越大、增長越快、血流越豐富,內(nèi)異癥的惡變率越高。發(fā)病年齡較遲、疼痛節(jié)律改變、血清CA-125水平極高(除外感染或子宮腺肌?。┮彩莾?nèi)異癥惡變的高危因素[1]。患者病史較長,包塊位于卵巢,且體積大于10cm,初診時(shí)血清CA-125為480 U/mL,存在多種高危因素,建議手術(shù)治療行病理檢查,因患者堅(jiān)決拒絕手術(shù),故予告知風(fēng)險(xiǎn),囑定期復(fù)查婦科超聲及監(jiān)測血清CA-125水平。

3 小 結(jié)

該病例的突出特點(diǎn)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥囊腫體積較大,采用純中藥治療效果較明顯,且成功自然妊娠獲得胎兒,故純中藥治療較大體積的內(nèi)異癥包塊存在可行性。但因體積較大的內(nèi)異癥囊腫,尤其是卵巢巧克力囊腫,存在破裂、蒂扭轉(zhuǎn)及惡變可能,故仍推薦手術(shù)治療并常規(guī)行病理檢查。中藥治療子宮內(nèi)膜異位癥在調(diào)經(jīng)助孕方面具有優(yōu)勢,故臨床可以中藥調(diào)經(jīng)助孕加手術(shù)聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的不孕癥,或可提高內(nèi)異癥的妊娠率。

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