余攀州，李俊，李倩

南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院南京市婦幼保健院醫(yī)療美容科，南京 210004

乳腺癌的根治方法以手術(shù)切除為主要手段［1］，手術(shù)往往會切除部分或全部乳房組織，甚至涉及到乳房周圍組織，極易造成患者身體缺陷。術(shù)后患者常因乳房形態(tài)不佳，情緒容易變得低落，易造成心理創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響身心健康。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和乳腺癌的治療逐漸走向規(guī)范化，再輔以相關(guān)輔助治療，術(shù)后患者生存時(shí)間得以延長。為了改善乳腺癌手術(shù)后患者的生活質(zhì)量問題，盡量減輕身心創(chuàng)傷，緩解心理上的痛苦和壓力，乳房再造逐步成為乳腺癌手術(shù)的重要組成部分之一［2］。乳房再造不僅能夠改善患者乳腺癌手術(shù)后的乳房外觀形態(tài)，還能夠緩解女性因缺失乳房形態(tài)的痛苦，更能夠滿足其對美學(xué)的需求，乳房再造的需求不斷增加［3］。目前，乳腺癌手術(shù)后乳房再造方法有多種，主要有組織擴(kuò)張器乳房再造術(shù)、假體乳房再造術(shù)、自體皮瓣乳房再造術(shù)、自體脂肪移植乳房再造術(shù)等?，F(xiàn)就乳腺癌手術(shù)后乳房再造方法應(yīng)用進(jìn)展情況綜述如下。

1 組織擴(kuò)張器乳房再造術(shù)的應(yīng)用

1982年，RADOVAN率先發(fā)表了乳腺切除手術(shù)后先期利用擴(kuò)張器擴(kuò)張其胸部皮膚［4］，后期再植入乳房假體的臨床報(bào)告。前期植入皮膚擴(kuò)張器，再定期向里面注入水，利用皮膚的可擴(kuò)張性，使其可以產(chǎn)生額外的皮膚用于覆蓋組織。皮膚軟組織擴(kuò)張器的使用，解決了乳腺癌手術(shù)后患者皮膚缺失或不足的問題。同時(shí)皮膚擴(kuò)張器在維持皮膚組織的面積、厚度、彈性等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，為后期的乳房再造保持著最佳的組織條件［5］。即刻乳房再造雖擁有獨(dú)特的優(yōu)勢而被國內(nèi)外學(xué)者所推薦［6-7］，但對于乳腺癌手術(shù)后皮膚、腺體等組織大量缺損的患者來說并不適合。而一期皮膚組織擴(kuò)張器的使用，為二期乳房再造方式創(chuàng)造了條件與基礎(chǔ)，起到了很好的緩沖和中轉(zhuǎn)作用。更利于患者二期結(jié)合自身狀況選擇合適的乳房再造方法，從而能夠獲得良好的臨床效果。目前，現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并未表明組織擴(kuò)張器會加重或?qū)е氯橄侔┑木植繌?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，這使得擴(kuò)張器在臨床實(shí)踐中得以廣泛應(yīng)用。組織擴(kuò)張器亦有局限性，并不適合存在異物排斥、覆蓋組織薄、皮膚缺損面積過多的患者?？傊?，皮膚軟組織擴(kuò)張器在乳腺癌手術(shù)后乳房再造中的使用，被認(rèn)為是一種全新、安全、有效的方式，為今后乳房再造術(shù)奠定了基礎(chǔ)，具有里程碑的意義。

2 假體乳房再造術(shù)的應(yīng)用

1963年GEROW等［8］首次在臨床中使用硅凝膠假體來進(jìn)行乳房再造術(shù)，獲得較為滿意的臨床效果。目前，乳房再造術(shù)中最常使用的方法就是應(yīng)用假體，假體植入在乳房再造中的比例現(xiàn)明顯升高［9-10］，約占三分之二以上［11-13］。常用的乳房假體種類有硅凝膠、生理鹽水假體［14］。乳房再造中假體根據(jù)時(shí)期可分即刻假體植入和分期假體植入，其主要取決于乳腺癌手術(shù)后保留皮瓣的厚度。如果乳腺癌手術(shù)后患者的局部組織少，皮瓣不足，提供的腔隙較小，無法容納假體。則一期可將皮膚擴(kuò)張器放入，術(shù)后定期向擴(kuò)張器里面注水，待其腔隙擴(kuò)大足以容納假體后，二期即行手術(shù)將擴(kuò)張器替換成假體。如果患者乳腺癌手術(shù)后皮瓣厚度足夠、組織量和皮膚充足的情況下，可以行即刻乳房再造術(shù)。因?yàn)槠ぐ旰穸炔蛔?、皮膚較薄易發(fā)生延遲愈合、皮膚壞死和感染等并發(fā)癥［15］。兩者各有優(yōu)勢，分期假體植入產(chǎn)生的創(chuàng)傷小，無須增加多余切口，并發(fā)癥發(fā)生率也低［16-18］；而即刻假體植入避免了二次損傷，風(fēng)險(xiǎn)較小，減輕了患者乳腺癌手術(shù)后因身體缺陷帶來的身心痛苦［19］，更易被患者所接受。目前對于即刻乳房假體置入的平面也尚存爭議，主要可以分皮下、肌下、胸肌前平面置入?？傊榉考袤w在乳房再造中得到了更為廣泛的應(yīng)用和發(fā)展。至于乳房假體置入何種平面以及何時(shí)植入乳房假體，這些都需要臨床醫(yī)生結(jié)合患者皮膚、腺體、肌肉等自身乳房條件來決定。

3 自體皮瓣乳房再造術(shù)的應(yīng)用

3.1 下腹部橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）乳房再造術(shù) 1982年，HARTRAMPF等［20］首次提出TRAM皮瓣概念并在乳房再造中得以應(yīng)用，獲得較好的臨床效果。最初HARTRAMPF等利用的是單蒂腹直肌肌皮瓣進(jìn)行乳房再造，后來人們發(fā)現(xiàn)單蒂可能會造成移植皮瓣缺血壞死。因?yàn)門RAM皮瓣的血供來源于腹直肌深層走行腹壁上動脈和腹壁下動脈，兩者在腹直肌下以不同的吻合形式提供血液供應(yīng)。而腹壁上下動脈約有10%的概率會發(fā)生吻合不良，易發(fā)生皮瓣血運(yùn)不暢壞死。之后為增加皮瓣的血運(yùn)和避免血管吻合不良情況的發(fā)生，HAR‐TRAMPF則建議改進(jìn)手術(shù)方式。即攜帶雙側(cè)腹直肌為蒂，目前被眾多學(xué)者認(rèn)為此法相對來說較為安全。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)兩側(cè)腹直肌切取后，患者發(fā)生腹壁薄弱、腹部疝形成等腹部并發(fā)癥的機(jī)會增加。隨著顯微外科技術(shù)快速進(jìn)步和發(fā)展，在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，顯微血管吻合技術(shù)不斷提升，游離橫行腹直肌肌皮瓣受到重視。因其對腹直肌的損傷較輕，血液供應(yīng)更加充分，皮瓣易成活，不少學(xué)者覺得此種手術(shù)方式血運(yùn)更佳。之后保留部分或全部腹直肌的相關(guān)術(shù)式不斷涌現(xiàn)，意在減少對腹部的損傷，減少腹部術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率?？傊?，TRAM瓣是一種供區(qū)組織量豐富血運(yùn)良好，手術(shù)易操作的一種皮瓣。它能夠使重新塑造的乳房自然下垂，更符合美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，皮瓣存活率也偏高。皮瓣切取后，供區(qū)皮膚組織可直接拉攏縫合。對有腹壁肥胖的患者來說，可以達(dá)到乳房重建和腹壁塑形的雙重效果。

3.2 背闊肌肌皮瓣乳房再造術(shù) 1977年，SCH‐NEIDER和MUHLBAUER兩位學(xué)者同時(shí)報(bào)道利用背闊肌肌皮瓣聯(lián)合乳房假體進(jìn)行乳房的重建，獲得較為滿意的效果。背闊肌肌皮瓣通常以胸背動脈血管為蒂，設(shè)計(jì)成楓葉或梭形皮瓣，該血管走向相對固定，皮瓣血供可靠，早期主要用于乳房癌手術(shù)后創(chuàng)面的修復(fù)。背闊肌肌皮瓣擁有良好的組織供區(qū)，血供可靠，手術(shù)易操作。不僅僅適用于一些小的或中等大小的乳房，還能夠結(jié)合乳房假體應(yīng)用到乳房較大的患者當(dāng)中。背闊肌也因其寬大、偏平的特點(diǎn)，不但可以利用肌皮瓣進(jìn)行乳房再造，還能夠修復(fù)、填充乳房癌手術(shù)后的空虛區(qū)域。一方面可以對組織進(jìn)行覆蓋，另一面可以利用其豐富的皮下組織來塑造乳房形體，達(dá)到更為理想的美學(xué)效果。因此，對于一些組織量不足、腹部血供受損、有腹部手術(shù)史以及術(shù)后畸形需矯正的患者來說，背闊肌肌皮瓣是一種比較適合的乳房再造方法。

3.3 腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）乳房再造術(shù) 1989年KOSHIMA和SOEDA［21］首次發(fā)表文章報(bào)告了在不需要切除腹直肌的情況下，以腹壁下動脈穿支的血管為蒂切取皮瓣進(jìn)行乳房再造，并由此進(jìn)一步提出了穿支皮瓣的新技術(shù)概念。1994年AL‐LEN和TREECE［22］首次嘗試把DIEP皮瓣應(yīng)用于患者乳房再造，并在臨床上取得成功，同時(shí)將其正式命名為DIEP，開啟了穿支動脈對患者進(jìn)行乳房再造的技術(shù)先河。該類皮瓣的組織數(shù)量較大，手術(shù)時(shí)只需要通過切除人體腹部的皮膚和脂肪，并從人體腹部的腹直肌中分離出血管蒂。保留了人體腹直肌及其前鞘的相對完整性，避免了像TRAM皮瓣對人體腹直肌的嚴(yán)重?fù)p傷和破壞。不僅能夠減少了腹壁并發(fā)癥的發(fā)生可能，還能夠起到腹壁整形的作用［23-24］，這是對游離腹直肌肌皮瓣的進(jìn)一步改進(jìn)。雖然DIEP皮瓣大大減少了腹壁肌肉的損傷，但靜脈瘀血是DIEP皮瓣常見的并發(fā)癥。通常發(fā)生在血管蒂遠(yuǎn)端皮瓣，嚴(yán)重者可導(dǎo)致皮瓣壞死。因此，一些整形外科醫(yī)生通常在術(shù)前應(yīng)用彩超、血流探測儀等設(shè)備對穿支血管進(jìn)行定位，術(shù)前合理評估供受區(qū)血管吻合情況［25-26］。目前，DIEP皮瓣具有術(shù)后恢復(fù)快、腹壁整形、改善腹壁外觀等優(yōu)勢，成為乳房再造的首選方法［27］。DIEP皮瓣遠(yuǎn)期效果良好，在乳房再造方法中不斷得到推廣和使用，切取兩側(cè)獨(dú)立的DIEP皮瓣也適用于雙側(cè)乳房的重建。

3.4 其他自體皮瓣乳房再造術(shù) 對于一些腹部皮下脂肪和組織量不夠充分，日后需要妊娠，不愿意在腹部和背部明顯部位留下瘢痕等情況患者來說，大腿和臀部也是一種很好皮瓣供區(qū)選擇。2010年AL‐LEN等［28］提出切取大腿內(nèi)側(cè)皮瓣，并以股深動脈穿支為蒂行乳房再造，將其命名為股深動脈穿支皮瓣。之后也有學(xué)者橫向設(shè)計(jì)的游離股薄肌瓣［29］用于乳房重建，此法具有易切取、風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)。除此之外，臀上或臀下動脈穿支皮瓣、腰動脈穿支皮瓣、胸背動脈穿支皮瓣等新術(shù)式也不斷出現(xiàn)，給患者提供了更多的選擇［30-31］?？傊鞣N皮瓣都有其各自的優(yōu)勢和不足，對于不同的患者，需結(jié)合皮膚色澤、質(zhì)地及血管蒂長度、口徑和皮瓣組織量、皮膚面積等供受區(qū)的條件，以及患者全身狀況，來綜合考慮選擇合適的術(shù)式。

4 自體脂肪移植乳房再造術(shù)的應(yīng)用

自體脂肪組織來源于自身，避免了免疫排斥反應(yīng)，組織量充足，其獲取途徑、移植、脂肪處理過程也不斷得到優(yōu)化。作為天然填充劑目前已廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中［32-33］，近年來也廣泛被應(yīng)用到乳房再造中。對于一些患者健側(cè)乳房不大、胸部皮膚條件較好，身體其他部分脂肪充足的患者來說，自體脂肪填充進(jìn)行乳房再造是一種不錯(cuò)的手術(shù)方式。不增加胸部瘢痕，供區(qū)的瘢痕也不明顯，對于肥胖患者還能起到瘦身塑形效果。但也有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后患者常因組織薄弱、放化療、瘢痕粘連等原因，脂肪容易出現(xiàn)液化、壞死、結(jié)節(jié)等情況，認(rèn)為自體脂肪僅僅能作為輔助手段，填補(bǔ)覆蓋假體和組織，調(diào)節(jié)兩側(cè)形態(tài)?？傊?，自體脂肪不僅可以單獨(dú)應(yīng)用到乳房再造中，還可以聯(lián)合乳房假體、皮瓣等使用，可以填充一些凹陷區(qū)域、覆蓋組織和假體，獲得更好的形態(tài)。

5 相關(guān)輔助技術(shù)乳房再造術(shù)的應(yīng)用

隨著生物技術(shù)的不斷發(fā)展，一些新的材料不斷應(yīng)用于乳房再造中。如國外生產(chǎn)出可擴(kuò)張乳房假體，容量可自行調(diào)節(jié)，同時(shí)具有了擴(kuò)張器的功能，獲得了較為滿意的效果。由于乳房再造中假體或者擴(kuò)張器表面需要被組織覆蓋，人們制造出一種新型的生物材料：脫細(xì)胞異體真皮，有效解決了假體或擴(kuò)張器表面所能覆蓋組織的強(qiáng)度問題，避免了對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)移皮瓣移植的二次損傷，緩解假體折疊、局部突起等問題。隨著組織工程學(xué)的快速發(fā)展，組織工程原理和干細(xì)胞技術(shù)不斷應(yīng)用到乳房再造中，強(qiáng)調(diào)不僅要恢復(fù)患者乳房外觀形態(tài)，還應(yīng)恢復(fù)其功能。近年來，三維掃描、三維模擬等新技術(shù)也常用于輔助乳房再造術(shù)中。

綜上所述，早期眾多學(xué)者主要使用假體、擴(kuò)張器進(jìn)行乳房再造，一度成為當(dāng)時(shí)的主流形式。但隨著術(shù)后人們對再造的乳房形態(tài)效果不太滿意，皮膚組織大量缺失患者無法放入假體，早期使用擴(kuò)張器困難等一系列問題的出現(xiàn)，一些學(xué)者開始將目光轉(zhuǎn)向自體組織移植，自體皮瓣移植逐漸發(fā)展成為乳房再造的金標(biāo)準(zhǔn)。自體組織移植能夠充分利用患者其他部位多余的自體組織，乳房塑形容易，還可以矯正乳腺癌手術(shù)后引起的身體凹陷和畸形問題，避免了放入假體引起的并發(fā)癥，美學(xué)效果優(yōu)于假體。目前，乳房再造比較常用的方法是利用自體組織、乳房假體或者將兩者聯(lián)合起來。隨著乳腺癌綜合治療變得更加規(guī)范化，從單純的手術(shù)模式逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫C合治療模式，乳房再造方法逐步成為乳腺癌手術(shù)治療的重要組成部分之一，乳房再造理念得到廣泛傳播。然而，乳腺癌患者的治療是一個(gè)多學(xué)科合作團(tuán)結(jié)的過程，需要乳腺外科、整形外科、心理科及相關(guān)輔助科室的全力合作。乳房再造方法的選擇，更需要結(jié)合患者實(shí)際情況和各種手術(shù)方法的利弊，制定出更適合、更安全的治療方案。隨著三維掃描測量、模擬等數(shù)字化技術(shù)的廣泛應(yīng)用，應(yīng)加大整合相關(guān)醫(yī)療資源，建立乳腺癌手術(shù)多學(xué)科合作模式，必將逐步走向精細(xì)化、微創(chuàng)化、個(gè)性化的發(fā)展道路，更好地造?；颊摺?/p>