侯昱竹，郭璽，段燚星

1湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院（湖南省人民醫(yī)院）泌尿三科，長(zhǎng)沙 410005；

2湖南省人民醫(yī)院泌尿三科

隱匿性陰莖（Concealed Penis，CP）是一種男性外生殖器發(fā)育畸形的先天性疾病。CP患者的陰莖外觀短?。?］，陰莖海綿體發(fā)育正常但常隱匿于皮下，向恥骨方向推壓陰莖皮膚可使陰莖正常顯露，松手后陰莖迅速回縮，多數(shù)患者合并有包莖。早期臨床醫(yī)生常缺乏對(duì)該病的認(rèn)知，多數(shù)將其按簡(jiǎn)單的包莖或包皮過長(zhǎng)治療，進(jìn)一步加重陰莖隱匿程度。近年，國(guó)內(nèi)外對(duì)CP的研究報(bào)道較多。CP好發(fā)于兒童，成年患者偶見報(bào)道。陰莖長(zhǎng)期隱藏在皮內(nèi)會(huì)影響陰莖的發(fā)育，并可能引發(fā)龜頭炎、排尿困難、勃起功能障礙、陰莖癌等其他疾病。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［2］證明，長(zhǎng)期隱藏陰莖會(huì)對(duì)陰莖的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生損害，從而導(dǎo)致患者勃起功能障礙等，且陰莖隱藏時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)患者的危害越大。CP患者常因病情產(chǎn)生自卑感、變得焦慮，嚴(yán)重者產(chǎn)生心理疾?。?］。因此，對(duì)CP患者進(jìn)行正確的治療尤為重要。雖然近年來國(guó)內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生對(duì)CP做了諸多研究，但目前CP的具體病因尚不明確，治療方式及手術(shù)時(shí)間的選擇尚存在一定爭(zhēng)議?，F(xiàn)將CP的病因及治療研究現(xiàn)狀總結(jié)如下。

1 CP的病因

CP可能是由某個(gè)因素單獨(dú)導(dǎo)致的，也可能是多個(gè)因素綜合導(dǎo)致的。CP的病因可分為先天性病因和獲得性病因兩大類［4-6］。先天性病因主要有：①陰莖肉膜發(fā)育異常，肉膜中的彈性纖維增厚，彈性差，限制陰莖伸出；②陰莖筋膜發(fā)育不良或陰莖肉膜與陰莖深筋膜間脂肪堆積，陰莖皮膚與陰莖體未充分附著，導(dǎo)致皮膚過度活動(dòng)，陰莖體回縮；③陰莖根部韌帶缺失或附著點(diǎn)靠近冠狀溝，導(dǎo)致陰莖回縮；④陰莖皮膚過短，限制了陰莖體的顯露。獲得性病因：①過度肥胖，使陰莖體埋藏于恥骨前脂肪內(nèi)；②包皮環(huán)切術(shù)治療失敗，造成陰莖皮膚過短，限制了陰莖的延長(zhǎng)；③外傷、炎癥等引起陰莖瘢痕形成，從而限制陰莖的伸出。目前國(guó)內(nèi)普遍接受的觀點(diǎn)是，兒童CP的病因?yàn)殛幥o肉膜發(fā)育異常和根部皮膚與陰莖體附著不足。而成人CP的形成與兒童有所不同，成人CP更常見于創(chuàng)傷、肥胖、感染或手術(shù)后導(dǎo)致的繼發(fā)性CP，其中，以肥胖最為常見［7］。

CRAWFORD［8］首次對(duì)外觀短小的陰莖的進(jìn)行分類：CP、部分埋藏性陰莖、完全埋藏陰莖和蹼伏陰莖。MAIZELS等［9］從病理角度將CP分為束縛陰莖、蹼狀陰莖、埋藏性陰莖和小陰莖，且埋藏性陰莖和CP是由不同病因?qū)е碌耐环N疾病，無需單獨(dú)區(qū)分。隨著臨床醫(yī)生對(duì)CP的重視和深入研究，各研究者對(duì)CP進(jìn)行了更加精細(xì)的分類。從形態(tài)學(xué)方面CP可分為三級(jí)［10］：①僅有過長(zhǎng)的內(nèi)側(cè)包皮（LIP），包皮口狹窄；②LIP合并陰莖韌帶異常遠(yuǎn)端附著；③不僅有LIP、陰莖韌帶異常遠(yuǎn)端附著，還合并恥骨聯(lián)合前脂肪堆積。根據(jù)陰莖外觀將CP分為四類［11］：包莖型、小皮套型、索帶型和肥胖型。根據(jù)陰莖隱匿程度可將CP分為三類［12］，輕度：自然狀態(tài)下，可觸及陰莖頭和部分陰莖海綿體；中度：自然狀態(tài)下，可觸及陰莖頭，但不能觸及陰莖海綿體；重度：僅當(dāng)手指按壓陰莖底部?jī)蓚?cè)時(shí)才能觸及到的陰莖海綿體或陰莖頭。也有研究者［13］根據(jù)陰莖的隱匿程度分為兩類：①典型CP：陰莖體完全埋藏于恥骨聯(lián)合前皮下，體表僅能觸及包皮；②不典型CP：陰莖體部分埋藏于皮下，體表可見陰莖頭及陰莖體，但比同齡人小。CP的分類可為治療方式的選擇提供理論依據(jù)，但目前臨床尚無某種分類方法能夠作為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

CP的診斷主要依靠體格檢查，診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］為陰莖外觀比同齡人短小，陰莖體發(fā)育正常；用手向恥骨方向推壓陰莖皮膚可使陰莖正常顯露，松手后陰莖迅速回縮；排除其他先天畸形，如小陰莖、尿道下裂、尿道下裂和陰莖體發(fā)育不良等；排除因病態(tài)肥胖導(dǎo)致的陰莖隱藏于皮下脂肪。

在臨床實(shí)踐中CP極易漏診、誤診，其鑒別診斷主要包括：①包莖，是臨床上最常見的小兒泌尿系疾病，陰莖外觀正常，包皮口狹小，包皮無法后翻露出龜頭；②蹼狀陰莖：陰莖與陰囊皮膚在腹側(cè)融合；③小陰莖，陰莖體細(xì)而短，長(zhǎng)度和直徑低于正常同齡人2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上［15］；④單純肥胖所導(dǎo)致的埋藏性陰莖，恥骨聯(lián)合前脂肪堆積，陰莖體埋藏于脂肪組織內(nèi)，患兒經(jīng)減肥后或青春期后脂肪組織重新分布陰莖可恢復(fù)正常長(zhǎng)度；⑤尿道上裂、兩性畸形等先天畸形。

2 CP的治療方法

2.1 CP治療的臨床意義 目前關(guān)于CP的治療方法臨床尚存在爭(zhēng)議。是否需要采取手術(shù)矯正CP。臨床上CP患者多數(shù)因外觀短小而就診，無其他臨床癥狀。保守治療CP通常效果不明顯，患者滿意度較低，且患者成年后癥狀仍然存在。LARDELLIERREYNAUD等［16］使用睪酮治療兒童CP后，患者臨床癥狀沒有明顯改善，最終進(jìn)行手術(shù)矯正治療。因此，手術(shù)矯正是CP最有效的治療方式。但是，CP可由多種病因綜合所致，對(duì)于伴有肥胖的CP患者，立即手術(shù)矯正治療效果不佳且并發(fā)癥較多，應(yīng)先予以飲食控制、體育鍛煉等減肥治療后再行手術(shù)治療［17］。

因CP患者的陰莖短小，患者及家屬心理負(fù)擔(dān)較重，且陰莖長(zhǎng)期埋藏于皮下，會(huì)對(duì)患者的陰莖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損害。BORSELLINO等［18］研究認(rèn)為，早期手術(shù)矯正干預(yù)可避免CP對(duì)患者生理及心理的傷害。多數(shù)患兒家屬因擔(dān)心患兒的日后生育能力，愿意在其嬰幼兒階段接受手術(shù)治療，認(rèn)為積極手術(shù)干預(yù)治療，既改善患者陰莖外觀，也減輕患者心理壓力［19］。HERNDON等［20］研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒CP患兒行手術(shù)治療的長(zhǎng)期效果比青少年好。也有學(xué)者［21］認(rèn)為，嬰幼兒進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后護(hù)理困難，不是手術(shù)矯正CP的最佳時(shí)機(jī)。隨年齡增長(zhǎng)，患者青春期性發(fā)育啟動(dòng)及身體快速生長(zhǎng)，CP可能自愈，因此手術(shù)時(shí)間應(yīng)推遲至青春期后。但陰莖長(zhǎng)期隱蔽，會(huì)對(duì)患者陰莖產(chǎn)生損害，且患兒家長(zhǎng)及患兒憂慮較多，甚至導(dǎo)致患者抑郁。同時(shí)，青春期患者陰莖勃起頻繁，異常肉膜的牽拉，會(huì)限制陰莖向前伸出，進(jìn)而引起繼發(fā)性彎曲畸形和勃起性疼痛。陳于明等［14］主張，在青春期對(duì)CP患者進(jìn)行手術(shù)治療，此時(shí)患者剛剛啟動(dòng)性發(fā)育，在雄激素的刺激下，陰莖快速生長(zhǎng)，術(shù)后效果明顯。但此時(shí)陰莖處于快速發(fā)育階段，手術(shù)的創(chuàng)傷刺激可能影響陰莖的發(fā)育，并可能導(dǎo)致術(shù)后皮膚過短。

CP患者通常在青春期前就意識(shí)到自己與同齡人的不同，而產(chǎn)生疑慮、自卑、抑郁［21］。如果在青春期之前不進(jìn)行治療，會(huì)導(dǎo)致成年后的心理和生理障礙［22］。陳海濤等［23］建議，在學(xué)齡期即對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。此時(shí)患兒陰莖已有一定的發(fā)育，有較強(qiáng)自我意識(shí)，能更好的配合手術(shù)治療及術(shù)后護(hù)理；并且此階段患兒的身體和性器官發(fā)育恰好處于一個(gè)相對(duì)緩慢期，不會(huì)因手術(shù)帶來其他負(fù)面影響。CP現(xiàn)已成為兒童泌尿系疾病中常見疾病，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于確診病例應(yīng)及時(shí)手術(shù)矯正，手術(shù)治療可以改善患者陰莖外觀，改善患者及其父母的焦慮心理，并且可以改善患者成年后的性功能［24］。因此，早期手術(shù)治療對(duì)患者的身心發(fā)展具有重要意義。

2.2 CP手術(shù)治療方式 CP的病因及分類諸多，針對(duì)不同病因和分類，現(xiàn)已產(chǎn)生眾多手術(shù)方式，但對(duì)具體手術(shù)方式的選擇沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，唯一達(dá)成共識(shí)的是不應(yīng)對(duì)CP患者實(shí)施簡(jiǎn)單的包皮環(huán)切術(shù)，這將導(dǎo)致陰莖皮膚過短或缺失，進(jìn)一步加重陰莖的隱蔽。最初提出的Shriaki術(shù)、Johnston術(shù)、Devine術(shù)、Brisson術(shù)、Maizels術(shù)均存一定局限，研究者們對(duì)各種術(shù)式進(jìn)行了改良，進(jìn)而產(chǎn)生了大量的改良術(shù)式［25-28］，目前以改良Devine術(shù)最為常用。李驥等［29］根據(jù)手術(shù)切口的入路將各種手術(shù)總結(jié)為四類：一是包皮口入路：如Shiraki術(shù)及各種改良術(shù)；二是陰莖根部入路：如Maizels術(shù)、Johnston術(shù)及各種改良術(shù)；三是陰莖背側(cè)入路：如Devine術(shù)及各種改良術(shù)；四是陰莖腹側(cè)入路：如Brisson術(shù)及各種改良術(shù)。對(duì)于成人患者伴有恥骨前脂肪堆積者，應(yīng)行脂肪切除術(shù)，但兒童患者一般不予以采用。近年來，隨著對(duì)CP的深入研究，產(chǎn)生了許多微創(chuàng)技術(shù)修復(fù)CP，如：“一針法”和“四針法”［12］、“六針法”［22］，shaeer’s術(shù)［30］，根部弧形和倒“v”術(shù)［31］等。不同手術(shù)方式適用不同類型的CP，但無論采取何種手術(shù)方式，其關(guān)鍵步驟基本一致：脫套陰莖至根部，使陰莖體與皮膚完全分離，并切除所有發(fā)育異常的纖維索帶；陰莖完成脫套后，固定陰莖根部的皮膚和陰莖體；保留恰當(dāng)長(zhǎng)度的陰莖皮膚，無張力覆蓋整個(gè)陰莖體；重新修建陰莖陰囊角度，術(shù)后傷口予以加壓包扎。

陰莖根部由底狀韌帶、陰莖懸吊韌帶和弓形恥骨韌帶起固定作用。HOZNEK等［32］認(rèn)為，底狀韌帶對(duì)陰莖的懸吊的沒有任何支持作用。因此，在陰莖延長(zhǎng)手術(shù)中完全剝離這一韌帶可能對(duì)陰莖的穩(wěn)定性影響不大。懸韌帶在固定陰莖根部起主要作用。在臨床實(shí)踐中，切斷懸韌帶可使陰莖長(zhǎng)度明顯增加。但是，完全剝離該韌帶可能導(dǎo)致陰莖不穩(wěn)定和畸形，以及不同程度的勃起功能障礙［33］。根據(jù)懸韌帶的形態(tài)，該韌帶主要依靠其后下部起固定作用，故切斷懸韌帶的淺部保留深部懸韌帶，可繼續(xù)保持該韌帶的懸吊功能，手術(shù)過程中手術(shù)切口深度不超過恥骨弓前下緣，可避免相關(guān)并發(fā)癥。陰莖根部常用的固定點(diǎn)為2和10點(diǎn)、5和7點(diǎn)、3和9點(diǎn)、12點(diǎn)、6點(diǎn)。有學(xué)者在陰莖根部將陰莖白膜與恥骨聯(lián)合骨膜縫合，認(rèn)為該方法能夠有效防止陰莖回縮并別陰莖延長(zhǎng)效果明顯，而有學(xué)者認(rèn)為該方法術(shù)后會(huì)引起勃起性疼痛，建議將陰莖白膜與根部真皮層縫合。FRENKL等［34］研究發(fā)現(xiàn)根部固定的針數(shù)不影響復(fù)發(fā)率，并認(rèn)為根部予以兩條固定縫線足以有效防止陰莖回縮。對(duì)于嚴(yán)重的CP，將陰莖脫套后，普遍存在皮膚不能覆蓋整個(gè)陰莖體，尤其是陰莖腹側(cè)，這在成人CP患者更為常見。

CP的術(shù)后并發(fā)癥可分為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥［35］。近期并發(fā)癥包括術(shù)后包皮水腫、皮瓣壞死、尿瘺、傷口出血、血腫、感染等；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括包皮內(nèi)板贅生、轉(zhuǎn)移皮瓣贅生、系帶殘留過多、陰莖回縮等。術(shù)后包皮水腫是CP最常見的近期并發(fā)癥，主要原因是包皮行環(huán)形切口導(dǎo)致靜脈和淋巴回流受阻，通常2～3周可自行消退，如出現(xiàn)頑固性包皮水腫，水腫消退時(shí)間可達(dá)3～4個(gè)月，長(zhǎng)期的包皮水腫會(huì)增加遠(yuǎn)期并發(fā)癥包皮內(nèi)板贅生的發(fā)生。術(shù)后傷口加壓包扎和留取適當(dāng)?shù)陌?nèi)板可減少術(shù)后包皮水腫的發(fā)生及水腫時(shí)間。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，傷口出血的并發(fā)癥明顯減少。尿瘺是術(shù)中損傷腹側(cè)尿道所致，為其手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，需要再次手術(shù)行尿道修補(bǔ)術(shù)。包皮贅生是術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要原因是留取過多的包皮內(nèi)板，內(nèi)板下肉膜組織增生，術(shù)后陰莖呈裙擺樣外觀。隨著手術(shù)方式不斷改進(jìn)，術(shù)后復(fù)發(fā)的并發(fā)癥已較少見，主要原因有陰莖根部未行有效固定和術(shù)后肥胖，使陰莖體繼續(xù)埋藏于恥骨前脂肪。

綜上所述，CP的手術(shù)治療不僅是一項(xiàng)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，還是對(duì)陰莖的一次整形，陰莖的發(fā)育情況對(duì)于男性的心理和以后的生活會(huì)產(chǎn)生巨大影響，因此，我們應(yīng)早期干預(yù)CP的治療。針對(duì)不同病因、類型的CP，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇最佳治療方式和手術(shù)時(shí)機(jī)。但目前對(duì)于兒童CP伴肥胖患者，臨床醫(yī)生在選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方式時(shí)大多是憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，沒有具體的參考標(biāo)準(zhǔn)。尚需進(jìn)一步研究，統(tǒng)一CP的治療的標(biāo)準(zhǔn)。