陳明月

(鞍山市中心醫(yī)院，遼寧 鞍山 114000)

重型顱腦損傷可造成大腦半球嚴(yán)重廣泛損傷，皮層功能喪失、或者昏迷，患者的致殘率與死亡率均較高，病死率超過(guò)30%[1]，而對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療與腦保護(hù)要求也非常高。循證護(hù)理也被稱為實(shí)證護(hù)理，其核心在于利用最新的科學(xué)證據(jù)為患者提供最理想的護(hù)理服務(wù)，循證護(hù)理表明，對(duì)患者實(shí)施早期干預(yù)、刺激性干預(yù)等可改善患者的預(yù)后[2]。本次研究納入2017年1月-2018年12月收治的80例重型顱腦損傷患者進(jìn)行分析，根據(jù)患者的護(hù)理方式進(jìn)行分組，對(duì)比了循證護(hù)理與常規(guī)護(hù)理的效果，結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：納入我院2017年1月-2018年12月收治的80例重型顱腦損傷患者為觀察對(duì)象，根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組40例(2017年1月-12月)與觀察組40例(2018年1月-12月)，對(duì)照組男性22例，女性18例，年齡15-80歲，年齡平均為(42.6±2.6)歲，傷后至入院時(shí)間30分鐘-2小時(shí)，平均為(1.1±0.4)小時(shí)，GCS評(píng)分3-12分，平均為(10.2±0.8)分；觀察組男性24例，女性16例，年齡14-80歲，年齡平均為(41.8±2.7)歲，傷后至入院時(shí)間30分鐘-3小時(shí)，平均為(1.3±0.6)小時(shí)，GCS評(píng)分3-12分，平均為(9.9±0.9)分；對(duì)比2組患者的性別、年齡、病程等基線資料，結(jié)果顯示均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05，表示2組之間可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)試驗(yàn)比較。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：明確的顱腦外傷病史，經(jīng)CT診斷證實(shí)為嚴(yán)重腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫、廣泛腦挫傷并硬膜下血腫、開放性顱腦損傷并硬膜外、硬膜下血腫等；顱腦損傷至入院時(shí)間<6小時(shí)；入院時(shí)GCS評(píng)分3-12分；無(wú)近期感染，輸血；無(wú)嚴(yán)重手術(shù)外傷史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性差者；住院死亡者；回訪失效者。重型顱腦損傷不僅僅是CT診斷腦挫裂傷，納入標(biāo)準(zhǔn)是否有該患者是否接受手術(shù)治療，還是單純腦挫裂傷的保守治療。

2 方法：患者均接受急救治療與護(hù)理，住院期間，對(duì)照組患者接受神經(jīng)外科顱腦損傷常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等，基礎(chǔ)護(hù)理如每天起床后頭位抬高，及時(shí)清潔患者口腔，預(yù)防感染；病房每天清潔消毒，觀察患者呼吸道與肺部情況，保證呼吸道通暢，避免痰液造成呼吸道受阻；每天幫助患者拍背和翻身，若有黃痰或者血痰立即告知醫(yī)師并處理；對(duì)中樞性持續(xù)發(fā)熱的患者進(jìn)行物理降溫干預(yù)，感染所致高熱通常來(lái)得比較晚，主要運(yùn)用抗生素和物理降溫；對(duì)患者四肢進(jìn)行按摩，加速血液循環(huán)。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理，具體措施如下：(1)提出重型顱腦損傷患者的護(hù)理問(wèn)題。包括護(hù)理干預(yù)時(shí)效性，確定最佳的護(hù)理開始時(shí)間，讓患者獲益；評(píng)估并確定護(hù)理干預(yù)內(nèi)容，護(hù)理措施。(2)檢索相關(guān)證據(jù)。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)CBM、CNKI、維普、萬(wàn)方等資源整合服務(wù)平臺(tái)，以循證護(hù)理、重型顱腦損傷、功能恢復(fù)、焦慮、抑郁、并發(fā)癥等為關(guān)鍵詞，應(yīng)用策略按照優(yōu)先臨床指南，然后到系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)，最后為可靠的原始研究證據(jù)[3]。(3)建立循證護(hù)理小組。對(duì)重型顱腦損傷患者安排具備豐富經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員，每1-2天進(jìn)行會(huì)議討論，了解護(hù)理當(dāng)中存在的問(wèn)題，并明確注意事項(xiàng)。小組組長(zhǎng)安排成員查閱疾病的相關(guān)資料，討論后對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行解釋處理，讓每項(xiàng)護(hù)理都有證可循、有據(jù)可依。(3)全面評(píng)估。護(hù)理人員對(duì)患者的病情、思想心理狀況和并發(fā)癥等進(jìn)行全面的評(píng)估，根據(jù)患者個(gè)體情況，提出問(wèn)題，進(jìn)行循證討論并尋找循證依據(jù)支持。(4)制定護(hù)理方案。全面評(píng)估當(dāng)中對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄并查找資料文獻(xiàn)，制定可行的護(hù)理方案，并在對(duì)患者的護(hù)理中不斷地改進(jìn)。(5)具體護(hù)理措施。①刺激性護(hù)理：患者納入后立即給予護(hù)理干預(yù)，早期干預(yù)有刺激性干預(yù)，包括聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、嗅覺(jué)、觸覺(jué)方面的刺激性護(hù)理；高熱護(hù)理：由于重型顱腦損傷患者下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損，造成體溫調(diào)節(jié)功能紊亂，引起中樞性高熱，因此給予亞低溫治療，包括冬眠藥物+全身物理降溫，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑、肌松藥物預(yù)防寒顫，維持肛溫33℃-35℃[4]。②心理護(hù)理：患者恢復(fù)意識(shí)后多伴有比較嚴(yán)重的恐懼和焦慮，主要與手術(shù)、疾病類型以及擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。因此護(hù)理人員要注意觀察患者的心理狀況，進(jìn)行合理的疏導(dǎo)，包括介紹治療方法、治療效果、轉(zhuǎn)歸情況與注意事項(xiàng)等，讓患者自我護(hù)理意識(shí)提高，從而達(dá)到對(duì)疾病的良好控制。在與患者溝通過(guò)程中，要盡量將病情改善情況告知患者與家屬，避免向患者隱瞞病情，讓患者能夠積極地配合醫(yī)護(hù)工作。③飲食干預(yù)：重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率較高，因此護(hù)理人員需要對(duì)患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。患者意識(shí)恢復(fù)后，吞咽功能可能未完全恢復(fù)，因此可給予胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，可減少住院期間消化道出血情況。④并發(fā)癥預(yù)防：患者住院期間神志不清，機(jī)體功能無(wú)完全恢復(fù)，翻身動(dòng)作比較困難，長(zhǎng)時(shí)間同一體位，可能引起受壓迫部位出現(xiàn)壓力性皮膚損傷，因此護(hù)理人員需要每1-2小時(shí)幫助患者翻身，定時(shí)對(duì)四肢進(jìn)行按摩，在背部或者臀部可墊軟墊，減輕壓迫?；颊呷绻L(zhǎng)時(shí)間昏迷、咳嗽，呼吸道無(wú)法有效防御，易引起肺部感染，因此護(hù)理人員需要對(duì)患者的痰液及時(shí)清除，保證氣道通暢?；颊呋杳耘c形成腦疝主要與顱內(nèi)高壓有關(guān)，護(hù)理人員需要密切地關(guān)注患者瞳孔大小與意識(shí)變化；同時(shí)要遵醫(yī)囑有計(jì)劃的運(yùn)用抗生素，避免顱內(nèi)感染，對(duì)肢體障礙制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃，逐漸加強(qiáng)鍛煉。

3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)統(tǒng)計(jì)和比較2組患者的FCA功能綜合評(píng)分，SAS焦慮評(píng)分、SDS抑郁評(píng)分。FCA功能評(píng)價(jià)[5]：包括身體功能與認(rèn)知功能2個(gè)維度，身體功能涉及肢體功能、自我護(hù)理能力、物質(zhì)功能與括約肌功能，認(rèn)知功能涉及心理功能與社會(huì)功能，共計(jì)18項(xiàng)，評(píng)分1-6分，依次為完全無(wú)法自理、需要大的幫助、需要一定的幫助、需要的幫助較小、借助器械自理、完全自理，得分越高則患者的功能越好。SAS評(píng)分與SDS評(píng)分各條目1-4分，50分以下無(wú)焦慮、抑郁，50-60分為輕度，60-70分為中度，70分以上為重度[6]。(2)觀察和記錄2組患者的并發(fā)癥：如下肢深靜脈血栓形成、腦血栓、肺部感染、壓力性皮膚損傷、感染致高熱等。

4 結(jié)果

4.1 2組FCA功能與焦慮、抑郁評(píng)價(jià)對(duì)比：2組患者護(hù)理前的FCA功能評(píng)分、SAS評(píng)分與SDS評(píng)分均無(wú)顯著差異，P>0.05，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的FCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，SAS評(píng)分與SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。見(jiàn)表1、表2。

表1 2組FCA功能評(píng)價(jià)對(duì)比

表2 2組焦慮、抑郁評(píng)價(jià)對(duì)比

4.2 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比：觀察組患者的下肢深靜脈血栓、壓力性皮膚損傷均為0例，而肺部感染、感染致高熱的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比(n，%)

討 論

重型顱腦損傷的致殘率與病死率較高，因此在患者治療中如何有效地減少致殘率，病死率，改善患者的預(yù)后成為了護(hù)理工作者的重點(diǎn)研究方向。隨著臨床護(hù)理模式的不斷更新和完善，循證護(hù)理在臨床上逐漸得到了廣泛地應(yīng)用，循證護(hù)理指的是以相關(guān)臨床研究作為證據(jù)，評(píng)估患者的實(shí)際護(hù)理需求，并與醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，設(shè)計(jì)出符合患者需求的、個(gè)體化的護(hù)理方案[7]。與傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理模式相比，循證護(hù)理模式的護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性更高，可以顯著的提高護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性[8-9]。侯亞紅等[10]研究報(bào)道中比較了常規(guī)護(hù)理78例與循證護(hù)理82例患者的護(hù)理效果，結(jié)果顯示觀察組患者通氣功能更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。本次結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)后觀察組患者的FCA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，SAS評(píng)分與SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05。觀察組患者的下肢深靜脈血栓為0例，而肺部感染、持續(xù)發(fā)熱的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。上述結(jié)果提示，循證護(hù)理對(duì)于重型顱腦損傷患者可以顯著改善軀體功能與認(rèn)知功能，緩解焦慮抑郁情緒，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析其原因，主要有以下幾個(gè)方面：(1)循證護(hù)理模式下首先對(duì)患者進(jìn)行了全面的綜合評(píng)估，便于醫(yī)護(hù)人員掌握患者的具體情況，并根據(jù)個(gè)體情況，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)學(xué)證據(jù)制定和實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，從而保證治療的效果；(2)了解患者心理狀況，并設(shè)計(jì)實(shí)施合適的心理干預(yù)措施，加強(qiáng)溝通，消除或緩解不良情緒；(3)根據(jù)患者病情與肢體運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)患者開展適合的康復(fù)護(hù)理，促進(jìn)康復(fù)和預(yù)后；(4)護(hù)理人員結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與醫(yī)學(xué)證據(jù)，對(duì)患者加強(qiáng)并發(fā)癥的護(hù)理，包括顱內(nèi)感染、肺部感染、壓力性皮膚損傷、下肢靜脈血栓等預(yù)防，從而顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率[11]。

綜上所述，對(duì)重型顱腦損傷患者實(shí)施循證護(hù)理干預(yù)可以顯著提高患者的功能，緩解焦慮抑郁情緒，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。