胡曉波, 沈明豐

(江蘇省蘇州市第九人民醫(yī)院 藥劑科, 江蘇 蘇州, 215200)

疼痛是腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一[1], 骨轉(zhuǎn)移患者一般病情多已進入終末期，病灶受累范圍廣，疼痛反應(yīng)劇烈，極易形成中樞敏化，轉(zhuǎn)變成難治性疼痛。難治性疼痛常常由多種性質(zhì)的疼痛混合所致[2], 對常規(guī)藥物治療不敏感，治療難度大，極大影響患者生活和生存質(zhì)量。本文介紹1例臨床藥師參與直腸肛管腫瘤術(shù)后骨轉(zhuǎn)移伴難治性癌痛患者的治療過程，探討晚期難治性癌痛患者的疼痛管理及藥學實踐服務(wù)，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

1例女性患者54歲，身高163 cm, 體質(zhì)量54 kg, 體表面積 1.59 m2, 以“直腸肛管惡性腫瘤術(shù)后1年余，左腿及左腹股溝區(qū)疼痛1周”為主訴入院。患者2020年1月13日行腹腔鏡下直腸根治術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果顯示中-低分化鱗癌(直腸肛門)，侵及周邊脂肪組織及骨骼肌層，脈管內(nèi)見癌栓，淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。3月22日開始行以“奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱”化療6次后，采用西妥昔單抗靶向維持治療?；颊?020年8月開始肩頸、左腿及腹股溝反復(fù)疼痛，四肢末端麻木, MRI提示椎體、股骨及周圍軟組織轉(zhuǎn)移。2021年1月，患者行左股骨腫物局部放療，后續(xù)以長春瑞濱聯(lián)合貝伐珠單抗進行治療，并口服羥考酮緩釋片40 mg, 每12 h 1次，塞來昔布0.2 g, 2次/d, 口服后疼痛控制穩(wěn)定。近1周患者出現(xiàn)左側(cè)脛骨上段及左腹股溝持續(xù)性疼痛，同時伴有爆發(fā)痛，每日2～3次，活動時疼痛加重，入院尋求進一步治療。

入院體檢結(jié)果顯示，體溫36.3 ℃, 脈搏83次/min, 呼吸17次/min, 收縮壓129 mmHg、舒張壓84 mmHg, 數(shù)字疼痛評分法(NRS)評分為7分; ?？茩z查顯示，后頸部壓痛，左側(cè)大腿根部腫大，有壓痛，皮溫正常，活動受限，被動體位，腹軟無壓痛，未觸及包塊。CT結(jié)果顯示，雙側(cè)腹股溝區(qū)有數(shù)枚小淋巴結(jié)，左側(cè)髖臼、股骨及周圍軟組織異常信號，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。入院診斷為直腸肛管惡性腫瘤(術(shù)后)、骨繼發(fā)惡性腫瘤、高血壓病、營養(yǎng)風險?；颊咦允鲇懈哐獕翰∈?0余年，規(guī)律口服非洛地平和倍他樂克降壓治療，血壓控制穩(wěn)定，無食物、藥物過敏史。

2 主要治療經(jīng)過與藥學監(jiān)護

患者入院時口服羥考酮緩釋片40 mg, 每12 h 1次，塞來昔布膠囊0.2 g, 2次/d。采用NRS評分評價患者疼痛情況，結(jié)果顯示NRS 評分為5～6分，疼痛控制不佳，調(diào)整羥考酮劑量至60 mg, 每12 h 1次，藥師建議患者口服乳果糖溶液15 mL預(yù)防便秘。3月10日，患者NRS評分為6分，雙腿無法放平，采用被動向上屈膝體位，增加羥考酮劑量至 80 mg, 每12 h 1次，當日出現(xiàn)爆發(fā)痛，給予嗎啡注射液10 mg解救。3月11—15日期間患者出現(xiàn)高燒，熱峰值為39.6 ℃, 肛塞吲哚美辛栓后熱度下降，期間出現(xiàn)爆發(fā)痛2次，給予嗎啡注射液10 mg解救，同時患者出現(xiàn)惡心、反胃癥狀，考慮無法耐受大劑量羥考酮，加用奧美拉唑20 mg, 1次/d, 護胃緩解癥狀。3月16—21日期間, NRS評分為5～7分，醫(yī)師查房時調(diào)整口服羥考酮緩釋片用量為120 mg, 每12 h 1次，同時提出聯(lián)合應(yīng)用芬太尼透皮貼進行鎮(zhèn)痛治療。臨床藥師考慮患者近日有發(fā)熱癥狀會影響芬太尼透皮貼的吸收速度，因此建議暫緩使用，醫(yī)師接受建議。同時，藥師建議加用唑來膦酸4 mg以減少骨不良反應(yīng)，繼續(xù)監(jiān)護患者發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀。3月21日患者發(fā)生爆發(fā)痛2次, NRS最高評分為7分。3月22日，調(diào)整羥考酮劑量至160 mg, 每12 h 1次，藥物劑量增加后患者出現(xiàn)的惡心、嘔吐等反應(yīng)較之前加重，情緒較為低落，依從性變差。臨床藥師評估后建議聯(lián)合使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)類藥物氟比洛芬，考慮患者目前口服藥物數(shù)量較多，且伴有胃腸道不適反應(yīng)，藥師建議選擇氟比洛芬凝膠貼劑，每12 h更換1次。3月23日，患者使用氟比洛芬凝膠貼膏第2天疼痛明顯減輕, NRS評分為2～3分，胃腸道癥狀有所緩解。之后的2 d患者疼痛控制穩(wěn)定, NRS評分為2～3分，情緒也有所好轉(zhuǎn)，便秘情況改善不明顯。

3 治療方案分析

3.1 疼痛原因分析

根據(jù)《難治性癌痛專家共識(2017版)》診斷標準[2], 此患者符合難治性癌痛的診斷?；颊呙枋鲎髠?cè)大腿根部及左膝牽涉性痛，睡覺時有抽搐性疼痛，結(jié)合影像結(jié)果判斷可能為難治性骨轉(zhuǎn)移痛混合神經(jīng)病理性疼痛。一般認為，難治性癌痛與癌癥特異疼痛、炎癥、神經(jīng)病理機制相關(guān)[3-4], 其原因有[5-6]: ① 患者影像檢查明確骨轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤間接或直接侵犯組織，引發(fā)中重度疼痛; ② 腫瘤刺激、壓迫周圍神經(jīng)系統(tǒng)，引起神經(jīng)病理性疼痛; ③ 由于早期疼痛未得到及時控制，導致患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化，疼痛閾值下降，也可能會影響后續(xù)疼痛治療效果。

3.2 鎮(zhèn)痛方案分析

3.2.1 骨轉(zhuǎn)移性癌痛的鎮(zhèn)痛模式：考慮到患者2個月前已行股骨局部放療止痛治療，暫時不再行放療。藥物治療一般以強阿片類藥物作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛藥物，可聯(lián)用NSAIDs和抗驚厥類藥物等輔助鎮(zhèn)痛藥物。同時建議使用雙膦酸鹽藥物、地諾單抗等藥物保骨治療。

3.2.2 鎮(zhèn)痛方案分析：藥師查閱文獻后發(fā)現(xiàn)，目前2種強阿片類藥物聯(lián)用缺乏足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，還極有可能增高不良反應(yīng)的發(fā)生風險。此外，患者癌癥晚期營養(yǎng)不良，可能影響芬太尼透皮貼的吸收。同時患者有不間斷發(fā)熱癥狀，會加快透皮貼中芬太尼的藥物釋放，有阿片類藥物中毒風險，綜合考慮后藥師認為，患者不適合聯(lián)用芬太尼透皮貼劑。

患者后期疼痛控制不佳，藥師建議可嘗試氟比洛芬凝膠貼膏，氟比洛芬作為NSAIDs外用貼劑，具有起效快、不良反應(yīng)少、使用方便等優(yōu)點。

3.2.3 后續(xù)鎮(zhèn)痛方案: 各種鎮(zhèn)痛藥物治療疼痛都不能控制時，該患者還可以選擇介入鎮(zhèn)痛治療。近年來，各種微創(chuàng)介入技術(shù)的發(fā)展也成為難治性癌痛新的治療選擇，常用的技術(shù)主要有患者自控鎮(zhèn)痛泵技術(shù)(PCA)、神經(jīng)毀損術(shù)、放射性粒子植入術(shù)和鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)等[7]。