魏立春 侯培勇 谷涌泉

1廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科（廣西柳州545005）；2首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科（北京100053）

股腘動(dòng)脈（femoro-popliteal artery，F(xiàn)PA）由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及復(fù)雜的病變特點(diǎn)，鈣化病變發(fā)病率較其他部位更高，腔內(nèi)治療的再狹窄或再閉塞率也相對較高。管壁鈣化的嚴(yán)重程度是影響治療效果的重要因素，研究表明［1-2］，F(xiàn)PA 嚴(yán)重鈣化常增加病變開通的難度，也會(huì)影響球囊擴(kuò)張的效果及降低支架的通暢率。因此，有關(guān)FPA 鈣化病變的研究，已經(jīng)成為提高腔內(nèi)治療效果的熱點(diǎn)，且方興未艾。近些年，腔內(nèi)治療FPA 鈣化病變出現(xiàn)了一些新的理念，如“l(fā)eave nothing behind”、“vessel preparation”、“球囊擴(kuò)張后夾層分型和處理新策略”等，以及一系列新技術(shù)如新型導(dǎo)絲和支架、腔內(nèi)減容、特殊球囊、“復(fù)合”技術(shù)和“Pave-and-Crack”技術(shù)等。如何準(zhǔn)確踐行新理念和有效實(shí)施新技術(shù)是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵之一［3-5］。

1 FPA 鈣化病變特點(diǎn)和嚴(yán)重度分級

FPA 嚴(yán)重的鈣化病變是臨床治療的難點(diǎn)，主要原因可能為［6］：（1）鈣化閉塞病變開通困難，常需要特殊導(dǎo)絲如CTO 導(dǎo)絲、HT-connect flex，甚至是HT-command 250T 導(dǎo)絲等，且需要CXI 支持導(dǎo)管（COOK）等特殊耗材配合，不但增加血管穿透破裂的風(fēng)險(xiǎn)，也大幅度增加醫(yī)療費(fèi)用；（2）鈣化嚴(yán)重病變，行球囊擴(kuò)張成型術(shù)效果較差，管壁彈性回縮嚴(yán)重，即使再植入支架，術(shù)后管腔形態(tài)和通暢率也常不令人滿意；（3）鈣化嚴(yán)重病變，使用藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）時(shí)涂層藥物難通過鈣化斑塊滲透進(jìn)入管壁，導(dǎo)致術(shù)后管腔丟失率較普通球囊擴(kuò)張成型術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）無明顯優(yōu)勢；（4）鈣化嚴(yán)重病變，要求所植入的支架具備更強(qiáng)的徑向支撐力，導(dǎo)致管壁長期受到支架的慢性外擴(kuò)力（chronic outward force，COF），引起術(shù)后內(nèi)膜增生更加嚴(yán)重，支架內(nèi)再閉塞后處理更為困難；相反，如植入的支架徑向支撐力不足，導(dǎo)致管腔擴(kuò)張不充分，將增加術(shù)后早期血栓形成及再狹窄率。

目前，對于鈣化嚴(yán)重度的評估主要有兩種方法：（1）Rocha-Singh 的縱評法［7］，即在血管縱向的透視影像上無明顯鈣化者為0 級，單側(cè)且長度＜5 cm者為1級，單側(cè)且＞5 cm為2級，雙側(cè)且＜5 cm者為3 級，雙側(cè)且＞5 cm 者為4 級。（2）Fanelli 的環(huán)評法［8］，即以血管CT 橫截面計(jì)，無鈣化為A 級，鈣化占圓周1/4 為B 級，占1/2 為C 級，占3/4 為D 級，占1 周為E 級。臨床上，常將兩種方法結(jié)合使用來綜合評估病變程度和范圍，以指導(dǎo)臨床手術(shù)操作。

2 腔內(nèi)治療新理念

2.1 腔內(nèi)無植入（leave nothing behind，LNB）理念目前，對于FPA 鈣化病變，POBA 聯(lián)合支架成型術(shù)是常規(guī)的腔內(nèi)術(shù)式。其操作簡單、費(fèi)用較低廉，但多為激光雕刻鎳鈦合金支架，雖具有較強(qiáng)的徑向支撐力，但由其帶來的COF 也較強(qiáng)，導(dǎo)致管壁內(nèi)膜反應(yīng)性增生明顯，術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、閉塞（in-stent restenosis，ISR）是常見的臨床難題［9］。

近些年，一些學(xué)者提出LNB 理念［10］，使得FPA鈣化病變的腔內(nèi)治療有了全新的發(fā)展思路。代表技術(shù)有斑塊旋切術(shù)、準(zhǔn)分子激光斑塊消蝕術(shù)、Straub Rotarex 血栓（斑塊）旋切抽吸術(shù)等腔內(nèi)減容技術(shù)，而且取得了不錯(cuò)的療效。從人體解剖和生理角度看，這些腔內(nèi)減容技術(shù)具有很好的應(yīng)用前景，能夠擴(kuò)大管腔內(nèi)容積，減少或避免支架植入，利于后期復(fù)發(fā)病變的處理。

2.2 充分的血管準(zhǔn)備（vessel preparation，VP）VP 是近幾年提出的一個(gè)新概念［11］，是指在應(yīng)用支架或DCB 等確定性治療手段之前應(yīng)用POBA 或腔內(nèi)減容等技術(shù)進(jìn)行管腔準(zhǔn)備，以達(dá)到碎裂或清除斑塊、開放管腔、改善血管順應(yīng)性的目的。充分的VP 要求兩點(diǎn)：一是最大限度地管腔獲得、最低限度的殘余狹窄（＜30%）；二是無血流限制性夾層形成。良好的VP 是應(yīng)用支架或DCB 以及提高其療效的重要基礎(chǔ)條件。

VP 的主要挑戰(zhàn)是慢性長段病變、慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變和鈣化嚴(yán)重病變。VP 的手術(shù)方式可根據(jù)病變性質(zhì)而選擇。FPA 鈣化嚴(yán)重的CTO 病變應(yīng)區(qū)分是真性CTO（纖維帽加多發(fā)鈣化斑塊）、假性CTO（纖維帽加休眠血管）還是血栓性CTO（纖維帽加繼發(fā)血栓）三種病變類型［12］。單純FPA 狹窄性病變以POBA 或DCB 為主，鈣化嚴(yán)重者可以采用特殊球囊（如切割球囊、冷凍球囊、高壓球囊）、斑塊旋切、激光消蝕等手段。此外，針對FPA 嚴(yán)重鈣化病變，選用較大尺寸的球囊、延時(shí)擴(kuò)張（大于180 s）以及緩慢擴(kuò)張和釋放，對于良好的VP 獲得也是非常重要。

2.3 POBA 術(shù)后夾層的分型和處理新策略對于FPA 鈣化病變經(jīng)VP 后出現(xiàn)的管壁夾層，國內(nèi)外仍以冠狀動(dòng)脈病變夾層分型（NHLBI 分型）方法［13］評估，即A 型：腔內(nèi)少許內(nèi)膜撕裂透亮影，造影劑排空大致正常（微小“線性”夾層）；B 型：平行的內(nèi)膜撕裂成雙腔，無明顯造影劑滯留（“雙腔”型夾層）；C 型：假腔形成伴造影劑排空延遲（“延遲”型夾層）；D 型：螺旋形夾層伴造影劑（“滯留”型夾層）；E 型：持續(xù)造影劑充盈缺損（“充盈缺損”型夾層）；F 型：管腔完全閉塞（“閉塞”型夾層）。

鑒于血管造影檢查的二維局限性，近年來有學(xué)者提出血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）監(jiān)測夾層的嚴(yán)重程度，為術(shù)中準(zhǔn)確評估VP 的效果以及選擇合適的球囊或支架提供可靠的依據(jù)［14］。IVUS 可表征夾層形態(tài)和范圍，敏感性更高，值得進(jìn)一步研究。

ARMSTRONG 等［15］認(rèn)為限流性夾層與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（如管腔破裂出血、急性血栓形成）和管腔長期通暢率降低有關(guān)。因此，如處理不及時(shí)或者不到位，將影響療效和安全性。一般認(rèn)為，A、B 兩型屬于非限流性夾層，可以不積極處理，而C、D、E、F 型為限流性夾層，需積極處理，如支架貼附成型。

3 腔內(nèi)治療技術(shù)的新進(jìn)展

3.1 新型導(dǎo)絲目前，除了常規(guī)應(yīng)用0.035 inch 泥鰍導(dǎo)絲和260 cm（Stiff）加硬導(dǎo)絲以及HT-Supra Core支持導(dǎo)絲外，主要是一些專注開通鈣化閉塞病變的0.018 inch 系統(tǒng)導(dǎo)絲，如V-18 可控導(dǎo)絲（Boston Scientific，美國）、HT- Connect flex（頭端硬度12 g）（Abbott，美國）和專業(yè)CTO 導(dǎo)絲：HT-Command 250T（頭端硬度30 g）（Abbott，美國）、HT-Command 18（頭端硬度4 g）（Abbott，美國）。以及專注開通膝下動(dòng)脈病變的0.014 inch 系統(tǒng)導(dǎo)絲，如PT2 導(dǎo)絲（Boston Scientific，美國）、HT-Command（Abbott，美國）（頭端硬度2.8 g）、Command ES（Abbott，美國）（頭端硬度3.5 g）和專業(yè)CTO 導(dǎo)絲：雅培系列HTProgress 40/80/120/140T/200 T（頭端硬度4.8/9.7/13.9/12.5/13.0 g）、Pilot 150/200（頭端硬度分別是2.7/4.1 g）。

臨床上，這些導(dǎo)絲配合5Fr/4Fr 椎動(dòng)脈導(dǎo)管或0.035、0.018 inch 支持導(dǎo)管，常能成功通過病變段。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，對于FPA 長段鈣化CTO 病變，首選HT-Command 18 導(dǎo)絲。該導(dǎo)絲是不銹鋼和鎳鈦合金雙金屬混合設(shè)計(jì)，易于塑性且耐用；且可提供較強(qiáng)支撐力和推送力；聚合物護(hù)套和親水涂層，提供了順滑的操控性。與常用的V-18 導(dǎo)絲相比，該導(dǎo)絲成袢環(huán)更小而緊湊，利于病變的開通，不易出現(xiàn)夾層、穿孔。

對于鈣化嚴(yán)重的纖維帽，HT-Command 18 導(dǎo)絲開通失敗，可選用HT-Command 250T 和HT-Connect Flex 導(dǎo)絲。HT-Command 250T 頭端特殊的錐形設(shè)計(jì)，30 g 頭端硬度和超強(qiáng)的穿透力，在突破短段鈣化嚴(yán)重的CTO 病變具有較大的優(yōu)勢。而HTConnect Flex 的 頭端硬 度 為12 克，接近CTO 導(dǎo) 絲，耐用的頭端彈簧圈結(jié)構(gòu)能提供精細(xì)的頭端塑形性能和維持塑形能力，有效穿透纖維帽的微孔，保持導(dǎo)絲在長段真腔內(nèi)開通。

3.2 腔內(nèi)減容技術(shù)腔內(nèi)減容技術(shù)是LNB 理念的集中體現(xiàn)，目前應(yīng)用于FPA 鈣化病變的主要是斑塊旋切、準(zhǔn)分子激光消蝕。

3.2.1 定向斑塊切除（directional atherectomy，DA）DA 主要包括SilverHawk、TurboHawk 和Hawk One（Medtronic 公司，美國）三代定向斑塊切除系統(tǒng)，而TurboHawk 目前國內(nèi)使用最為廣泛。DA 適應(yīng)證主要是FPA 的短段、多處、偏心型病變及跨關(guān)節(jié)和嚴(yán)重鈣化病變，以減少多個(gè)、長段或跨關(guān)節(jié)支架的植入，同時(shí)能克服POBA、金屬裸支架（bare metal stent，BMS）及DCB 對高度鈣化病變療效不佳的缺陷［16］。崔文軍等［17］對43 例FPA 硬化閉塞癥患者，應(yīng)用DA 聯(lián)合DCB 對比DA 聯(lián)合POBA 治療，術(shù)后12 個(gè)月一期通暢率前者明顯高于后者（90.9%vs.66.7%，P= 0.039）。

臨床上常將DA 與DCB 或DES 聯(lián)合應(yīng)用（directional atherectomy and anti-restenosis theraphy，DAART）治療FPA 嚴(yán)重鈣化病變，近期療效良好。ZELLER 等報(bào)道［18］，對于長段病變或者嚴(yán)重鈣化病變的DAART 術(shù)后療效優(yōu)于單純DCB 治療（DAART 58.3%vs.42.9%，P=0.03）。最近，陳吉沖等［19］報(bào)道DAART 治療FPA 中、重度鈣化病變，較單純DCB 具有較高的踝肱指數(shù)（ABI）增長值（P=0.014）和術(shù)后12 個(gè)月一期通暢率（P= 0.028）。DAART 對于嚴(yán)重鈣化的管腔通暢率的維持具有較大優(yōu)勢，能夠有效減少支架植入，是未來腔內(nèi)治療發(fā)展趨勢［20］。

3.2.2 Turbo Elite 準(zhǔn)分子激光消蝕術(shù)（excimer laser atherectomy，ELA）ELA 是利用低能量準(zhǔn)分子激光消蝕斑塊，兼具輔助導(dǎo)絲通過病變和腔內(nèi)減容雙重功效。其作用原理是光化學(xué)效應(yīng)，即斑塊對308 nm 激光能量的吸收引起分子鍵斷裂，被碎化成直徑小于25 μm（與血細(xì)胞大小相仿）的碎片，瞬間溶于血液循環(huán)中。

ELA 適用于從血栓至斑塊等多類型病變的治療。我國近幾年才引進(jìn)ELA 治療FPA 閉塞病變，主要適應(yīng)證包括：（1）支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）［21］：ELA 是美國FDA 批準(zhǔn)唯一可用于ISR 的腔內(nèi)減容技術(shù)，能顯著減少ISR 的內(nèi)膜增生，與DCB 合用能夠大大提高管腔通暢率和保肢率；（2）CTO 病變：因CTO 病變帶有鈣化嚴(yán)重的高密度纖維帽，導(dǎo)絲通過困難，ELA 輔助下病變開通成功率可提高至90%以上［22］。ELA 聯(lián)合DCB 治療將成為一種值得期待的腔內(nèi)新技術(shù)。

3.3 新型支架理想的FPA 支架需有良好的柔順性、極低的COF、很強(qiáng)的徑向支撐力和抗疲勞性［23］。目前的新型支架，一定程度上提高了管腔中遠(yuǎn)期通暢率。

3.3.1 血管仿生支架（vascular mimetic implantation，VMI）代表支架是Supera 外周編織型支架（Abbott，美國），其編織型鎳鈦合金設(shè)計(jì)，能夠很好地對血管壁起到支撐非擴(kuò)張作用，能夠順應(yīng)正常血管解剖；同時(shí)擁有最小的COF，能夠抗彎折和斷裂；順應(yīng)血管的自然運(yùn)動(dòng)方式，最小化血管損傷以保證高通暢率［24］。該款支架適應(yīng)于收肌管和跨關(guān)節(jié)部位等復(fù)雜的位置。在一項(xiàng)前瞻性單中心臨床試驗(yàn)中［25］，439 例FPA 鈣化病變（其中52.4%為中、重度鈣化），平均病灶長度126.4 mm，術(shù)后12 個(gè)月一期通暢率83.3%、2年一期通暢率72.8%，且均未出現(xiàn)支架斷裂。

標(biāo)準(zhǔn)的Supera 支架釋放操作對于維持術(shù)后管腔通暢至關(guān)重要。首先根據(jù)參考血管直徑充分預(yù)擴(kuò)病變段，使之直徑≥植入物直徑，必要時(shí)延時(shí)擴(kuò)張，以獲得良好的VP；其次，按照血管直徑1∶1 比例匹配Supera 支架；再次，放大成像系統(tǒng)觀察支架網(wǎng)孔幾何形態(tài)，短距離、平穩(wěn)、均勻地緩慢釋放，避免支架拉伸或壓縮。

3.3.2 Viabahn 覆膜支架FPA 遠(yuǎn)端，特別是腘動(dòng)脈P2、P3 段閉塞較難處理，普通的BMS 柔順性較差，術(shù)后易打折、斷裂及閉塞。新型Viabahn 覆膜支架具有較好的柔順性及徑向支撐力，是該段病變又一個(gè)較好的選擇。其管腔6、12 個(gè)月通暢率明顯高于普通裸支架［26］。覆膜支架能夠隔絕鈣化病變或者增生內(nèi)膜，獲得與人工血管旁路相似的管腔通暢率，且不受病變長度的影響［27］。

覆膜支架應(yīng)用于FPA 鈣化病變的要求較高，如遠(yuǎn)端膝下動(dòng)脈至少應(yīng)有一條通暢的流出道、近端髂股動(dòng)脈流入道血流順暢、盡量避開較粗大的側(cè)支等。目前國內(nèi)外應(yīng)用覆膜支架處理FPA 鈣化病變的研究仍較少。由于新型Supera 編織型支架的出現(xiàn)，覆膜支架的優(yōu)勢受到了一定的質(zhì)疑，尚需循證證據(jù)的進(jìn)一步支持。

3.3.3 藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）DES 具有較強(qiáng)徑向支撐力的同時(shí)，利用支架表面包裹的抗細(xì)胞增殖藥抑制內(nèi)膜增生，持續(xù)保持血管通暢。目前主要有Zliver PTX（Cook 美國）DES 和Eluvia（Boston Scientific 美國）DES 兩款，二者的主要區(qū)別在于藥物濃度和釋放方式，Zilver PTX 的藥物濃度為3 μm/mm2，涂層藥物在短時(shí)間內(nèi)迅速釋放；而Eluvia DES 的藥物濃度為0.167 μm/mm2，藥物涂層在底物之上緩慢釋放。MAJESTIC 研究［28］顯示24個(gè)月Eluvia DES一期通暢率為83.5%，90.6%的患者保持了癥狀的持續(xù)改善；36 個(gè)月時(shí)，85.3%患者免于靶血管再重建，無支架斷裂和大截肢。GRAY 等［29］研究顯示Eluvia DES 與Zilver PTX DES治療FPA 狹窄、閉塞病變的12 個(gè)月一期通暢率分別為91.1%和85.7%，主要不良事件發(fā)生率也無明顯差異。因此，DES 治療FPA 的有效性和安全性已經(jīng)得到了較大程度的驗(yàn)證，但是對于國內(nèi)的應(yīng)用還比較有限，有待臨床試驗(yàn)開展。

3.4 特殊球囊的研發(fā)

3.4.1 藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）DCB 是血管腔內(nèi)治療史上的一個(gè)重要革新技術(shù)。KRISHNA 等［30］選取300 例FPA 鈣化病變患者，隨機(jī)分為DCB 組和POBA 組，12 個(gè)月通暢率分別為82.3%和70.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此DCB 治療較POBA 療效更確切且持久。DCB 的療效已為大多數(shù)學(xué)者所肯定，然而近2年來DCB 治療下肢ASO的潛在風(fēng)險(xiǎn)是討論的焦點(diǎn)。最早由KATSANOS等［31］于2018年12月提出DCB 可能增加患者全因死亡率，且存在劑量-時(shí)間效應(yīng)。然而，SECEMSKY等［32］針對16 560 例接受過動(dòng)脈重建患者，采用DES 或DCB 與非藥物涂層裝置比較，發(fā)現(xiàn)二者在全因死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.43）。一些美國FDA 專家認(rèn)為藥物涂層裝置在改善患者生存質(zhì)量、減少再干預(yù)率的療效方面是肯定的，其短期獲益超過疑似風(fēng)險(xiǎn)［33］。

轉(zhuǎn)運(yùn)及擴(kuò)張過程中球囊涂層藥物丟失量較大（約60% ～70%被血流沖刷掉或者殘留在球囊表面）是目前制約DCB 療效進(jìn)一步提高的技術(shù)瓶頸，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率及藥物吸收利用率是改進(jìn)的重要方向［34］。血管內(nèi)碎石術(shù)（intravascular lithoplasty，IVL）是應(yīng)對血管嚴(yán)重鈣化病變的創(chuàng)新型技術(shù)，利用瞬間釋放的強(qiáng)化超聲，對鈣化病變進(jìn)行震蕩破壞，從而促進(jìn)DCB 藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)。能夠獲得滿意的長期療效和安全性，值得進(jìn)一步研究［35］。

3.4.2 其他特殊球囊臨床應(yīng)用較少的其他特殊球囊有切割球囊（SCORING/CUTTING BALLOON）、高壓球囊（MUSTANG）、雙導(dǎo)絲球囊（VASC TRACK）、冷凍球囊（CRYO-BALLOON）、巧克力勻壓（CHOCOLATE）球囊等，也是未來可能的重要研究方向，但是這些特殊球囊目前應(yīng)用于外周動(dòng)脈尚少，需進(jìn)一步研究。

3.5 “Pave-and-Crack”技術(shù)該技術(shù)最早用于主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中解決髂動(dòng)脈入路狹窄或者閉塞的問題。原理是先于髂動(dòng)脈植入覆膜支架，再積極球囊擴(kuò)張成型至鈣化斑塊“破裂”，以便于導(dǎo)入主動(dòng)脈支架移植物［36］。近幾年，此技術(shù)被用來治療FPA 鈣化閉塞病變，植入覆膜支架后積極預(yù)擴(kuò)張，再植入Supera 支架，以抵抗管壁彈性回縮和斑塊外在壓迫。DIAS-NETO 等報(bào)道［37］，該技術(shù)輔助下植入Supera 支架治療FPA 嚴(yán)重鈣化病變技術(shù)成功率98%，12 個(gè)月一期和二期通暢率分別為79%和91%，免于再干預(yù)率為85%。“Pave-and-Crack”技術(shù)是成功治療FPA 嚴(yán)重鈣化病變實(shí)用而有價(jià)值的新技術(shù)，然而費(fèi)用較高，相關(guān)報(bào)道甚少，值得進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)與展望

FPA 鈣化病變腔內(nèi)治療的發(fā)展依賴新理念和新技術(shù)的不斷更新、改進(jìn)，“l(fā)eave nothing behind”、“vessel preparation”、“球囊擴(kuò)張術(shù)后夾層的分型和處理新策略”等一些新理念改變了臨床治療方式。新型導(dǎo)絲和支架的出現(xiàn)增強(qiáng)了腔內(nèi)介入醫(yī)師的治療能力，腔內(nèi)減容新技術(shù)和一些特殊球囊避免了患者植入支架異物的顧慮和弊端，“復(fù)合”技術(shù)和“Pave-and-Crack”技術(shù)開闊了學(xué)者們的研究思路，提高了腔內(nèi)治療的效果和安全性。

仍有一些技術(shù)不足需要不斷克服，并不斷改進(jìn)優(yōu)化現(xiàn)有器材。腔內(nèi)減容+DCB 和POBA+DCB等“復(fù)合”技術(shù)療效優(yōu)于單純POBA 或DCB，但其較高的醫(yī)療費(fèi)用也需考慮；DCB+普通支架也取得了不錯(cuò)的效果，但相關(guān)報(bào)道甚少，期待進(jìn)一步研究；腔內(nèi)減容方法的療效和DCB 長期安全性需要進(jìn)一步明確；DCB 需要改進(jìn)和優(yōu)化如提高轉(zhuǎn)運(yùn)及利用效率、改進(jìn)工藝以減少遠(yuǎn)端動(dòng)脈“無復(fù)流現(xiàn)象”；VMI、DES 等新型支架很有發(fā)展前景。相信在日趨成熟的科學(xué)理論指導(dǎo)下以及不斷創(chuàng)新的技術(shù)支持下，F(xiàn)PA 鈣化病變的腔內(nèi)治療將達(dá)到更高的的手術(shù)成功率和更好的遠(yuǎn)期效果。