黃志權(quán)

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院口腔科（廣州510120）

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全身惡性腫瘤中排第9，約占2.9%［1］。目前，口腔癌的首選治療方法是以手術(shù)切除為主，同時輔以放化療［2］。由于頜面部組織可讓性較差，病灶擴(kuò)大切除造成的組織缺損一般難以直接拉攏縫合，且同時伴有相應(yīng)的器官功能障礙。因此，口腔癌手術(shù)一般都會在腫瘤切除同期或延期進(jìn)行組織缺損修復(fù)。隨著外科技術(shù)的發(fā)展，口腔癌術(shù)后缺損的修復(fù)方式也日新月異，新技術(shù)、新手段層出不窮。本文將以口腔癌缺損修復(fù)技術(shù)的發(fā)生發(fā)展，結(jié)合臨床病例，對目前口腔頜面缺損的修復(fù)重建工作稍作歸納，為大家提供參考。

1 口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的發(fā)展

口腔頜面部腫瘤切除后，常常形成結(jié)構(gòu)復(fù)雜的軟硬組織缺損，若未及時進(jìn)行修復(fù)，即使腫瘤不復(fù)發(fā)，也將導(dǎo)致口腔頜面組織器官功能障礙，同時也會對患者容貌與心理造成毀滅性打擊，因此需要術(shù)者根據(jù)缺損范圍與結(jié)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的修復(fù)。常見的修復(fù)方式主要包括直接拉攏縫合游離皮瓣移植修復(fù)、局部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)等。各種組織瓣在頭頸腫瘤切除后的缺損修復(fù)重建中，留下了不可磨滅的歷史印跡，目前仍然不斷推陳出新，在頜面部缺損修復(fù)與功能重建中綻放光彩［3］。

1.1 帶蒂組織瓣的發(fā)展在口腔頜面外科修復(fù)重建發(fā)展的初期階段，顯微外科技術(shù)尚未成熟，腫瘤切除造成的組織缺損常采用局部帶蒂皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移修復(fù)。1971年，BAKANJIAN 提出胸三角皮瓣（deltopectoral flap），即利用胸、肩部皮膚轉(zhuǎn)移修復(fù)面部軟組織缺損，該手術(shù)一般可同期完成，但需要在皮瓣重建血運(yùn)后行二次斷蒂手術(shù)。此外，該皮瓣主要供血動脈為乳內(nèi)動脈，其長度有限，因此對于口咽部缺損的修復(fù)效果欠佳［4］。ARYIAN 等在1979年首次報道了胸大肌皮瓣（pectoralis maior musculocutaneous flap），該皮瓣以胸尖峰動脈作為主要供血動脈，保證了肌皮組織的血運(yùn)與長度，但同時也不可避免的存在頸部臃腫、同側(cè)胸大肌功能障礙等缺陷［5］。同時期QUILLEN 等也報道了帶蒂背闊肌皮瓣（pedicled latissimus dorsi musculocutaneous flap）應(yīng)用于口腔頜面部組織缺損修復(fù)，此皮瓣由胸背動脈供血，長度適中，但皮下脂肪組織厚重臃腫，且手術(shù)過程中需變更體位影響無菌操作，因此1979年WATSON 提出背闊肌皮瓣可以行游離移植修復(fù)［6］。隨著對頭頸部血管解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知的加深，新型帶蒂組織瓣，如：頦下動脈島狀瓣（submental artery island flap）、鎖骨上動脈皮瓣（supraclavicular artery island flap）等逐漸出現(xiàn)并廣泛應(yīng)用于臨床，相對于早期皮瓣具有取瓣方便、組織量適中等優(yōu)點(diǎn)，受到臨床關(guān)注，并在頜面缺損修復(fù)方面做出較大貢獻(xiàn)［7］。

1.2 游離組織瓣的興起隨著顯微血管外科技術(shù)的發(fā)展，血管化游離皮瓣出現(xiàn)在口腔頜面外科手術(shù)中，并已成為頭頸組織缺損修復(fù)的首選方案，相較于供區(qū)局限于術(shù)區(qū)附近的帶蒂皮瓣，游離皮瓣可以根據(jù)缺損形態(tài)結(jié)構(gòu)在身體其他部位尋找合適的供區(qū)，具有血管解剖恒定、制備靈活、組織量豐富、對供區(qū)影響小等優(yōu)點(diǎn)。血管化游離組織瓣應(yīng)用的基本前提是成功的血運(yùn)重建，歷史上CARREL 于1907年第一次提出“血管手術(shù)”［8］。1973年DANIEL 及TAYLOR 等人先后報告臨床上成功運(yùn)用顯微血管吻合將游離組織瓣移植修復(fù)缺損。此后，新的血管化游離組織瓣不斷出現(xiàn)，使得游離皮瓣成為頭頸組織缺損修復(fù)的一種重要手段。

前臂皮瓣（radial forearm flap）為常用的血管化游離皮瓣之一，目前廣泛應(yīng)用于頭頸部軟組織缺損修復(fù)，于1978年由我國的楊果凡教授首次提出，因此也被稱為“中國皮瓣”。該皮瓣由可用長度極佳的橈動脈供血，且具有解剖結(jié)構(gòu)恒定、皮下脂肪少等優(yōu)點(diǎn)，成為頭頸部組織缺損修復(fù)重建的首選皮瓣之一［9-10］。1984年，SONG 首次報道了游離股前外側(cè)皮瓣（anterior lateral thigh flap），該皮瓣屬于血管化肌皮瓣，常用于頭頸部組織缺損的修復(fù)，由旋股外側(cè)動脈降支供血，具有血管蒂長，可塑性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［11］。1989年，HILDAGO 進(jìn)行了第一例腓骨肌皮瓣重建術(shù)，歸屬為血管化骨肌皮瓣，血管蒂為腓動脈。該皮瓣可攜帶長達(dá)25 cm 的腓骨段，可塑性強(qiáng)且成功率高，最多可以重建超過下頜骨總長度75%的缺損，優(yōu)秀的雙層皮質(zhì)骨結(jié)構(gòu)非常利于牙齒的種植與修復(fù)［12］。1995年ANGRIGIANIL 首次介紹了胸背動脈穿支皮瓣（composite thoracodorsal artery perforator flap），由胸背動脈供血，可用于修復(fù)頭頸區(qū)域軟組織缺損。該皮瓣具有薄且柔軟，血管蒂解剖恒定，管徑較粗且長等優(yōu)點(diǎn)［13］。此外，其他游離組織瓣，包括腹直肌皮瓣、腓腸動脈瓣等均具有各自優(yōu)缺點(diǎn)，適用于不同形態(tài)結(jié)構(gòu)的組織缺損修復(fù)。大量的臨床實踐結(jié)果顯示，游離皮瓣相比傳統(tǒng)的帶蒂皮瓣具有好的靈活性及可控性，修復(fù)效果更佳。但在實際臨床應(yīng)用中，外科醫(yī)師需掌握不同組織瓣的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)與適用范圍，為患者選擇最合適的皮瓣類型，以達(dá)到最佳的修復(fù)效果。

2 精準(zhǔn)修復(fù)，口腔頜面部缺損修復(fù)的發(fā)展趨勢

隨著皮瓣技術(shù)的日益成熟、科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展以及各種治療理念的更新迭代，口腔頜面部的缺損修復(fù)治療也從過去的切除后“補(bǔ)上”，到現(xiàn)代的兼顧美觀與功能的“精準(zhǔn)修復(fù)”。

2.1 穿支皮瓣的興起隨著頜面外科技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，對頜面缺損精確修復(fù)的要求也越來越高，過往大塊皮瓣填塞創(chuàng)面造成口內(nèi)外軟組織臃腫的問題逐漸被臨床醫(yī)師重視，肌皮瓣制取對供區(qū)肌肉功能造成的損傷也不可忽視。因此，在20 世紀(jì)80年代跟隨更精致的顯微手術(shù)器械的發(fā)展與臨床面臨的以上問題，穿支皮瓣（perforator flap）應(yīng)運(yùn)而生。

與傳統(tǒng)肌皮瓣相比，微小穿支皮瓣具有小巧靈活，不損傷肌肉的特點(diǎn)。在可活動功能要求較高的口腔頜面部，即使是薄層的小缺陷也可以完美修復(fù)，避免占用口腔空間導(dǎo)致呼吸、吞咽功能障礙。如股前外側(cè)穿支皮瓣之于股前外側(cè)肌皮瓣，腹壁下動脈穿支皮瓣之于腹直肌皮瓣等，制取后的穿支皮瓣體積與厚度遠(yuǎn)小于肌皮瓣，面積大而薄，不攜帶肌肉組織，可以修復(fù)上腭或頰部黏膜，不占用口內(nèi)空間，在較小的口腔缺損中起到更好的美觀與功能修復(fù)效果［14-15］。

2.2 數(shù)字化外科技術(shù)輔助口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)有了穿支皮瓣的概念，令皮瓣可以按需設(shè)計。但是如何利用術(shù)前影像等進(jìn)行分析和設(shè)計，就是目前流行的數(shù)字化外科技術(shù)（digital surgical technique）。數(shù)字化外科技術(shù)是基于影像數(shù)據(jù)三維重建、計算機(jī)輔助設(shè)計與制造、快速成型及外科實時導(dǎo)航技術(shù)等新興科學(xué)綜合發(fā)展而成的外科輔助技術(shù)，它不僅可以精確模擬供區(qū)和受區(qū)的三維立體模型，有助于快速、準(zhǔn)確地評估腫瘤侵犯范圍、重要解剖結(jié)構(gòu)、皮瓣穿支位置等信息，并且能在術(shù)中準(zhǔn)確指導(dǎo)腫瘤切除、皮瓣制取等手術(shù)操作，將手術(shù)誤差、皮瓣血運(yùn)情況等信息實時反饋給術(shù)者，從而確?？谇话┣谐c修復(fù)重建手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果，手術(shù)平均誤差僅為（1.46 ± 0.24）mm［16］。

該技術(shù)主要應(yīng)用于頜面缺損患者，對于他們而言，過往技術(shù)即使通過骨肌皮瓣移植修復(fù)了頜骨的連續(xù)性，傳統(tǒng)手工塑形難以精確重建頜骨形態(tài)結(jié)構(gòu)。進(jìn)一步研究，在頜骨切除后牙種植體植入在殘余頜骨中的種植成功率達(dá)90.1%，而移植骨中的種植體成功率僅有73.3%［17］。而使用計算機(jī)輔助技術(shù)，特別在術(shù)前設(shè)計腓骨種植導(dǎo)板，極大地提高了腓骨瓣牙種植的成功率（85%）［18-19］。

因此，數(shù)字化外科技術(shù)不僅能大大提高手術(shù)的精準(zhǔn)性和安全性。還能前瞻性地輔助設(shè)計理想的修復(fù)方案，減少供區(qū)和受區(qū)的并發(fā)癥，達(dá)到最佳的缺損修復(fù)和功能重建。

2.3 機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)在功能修復(fù)手術(shù)中的應(yīng)用更精準(zhǔn)的修復(fù)，就需要更加精細(xì)的手術(shù)工具，此時機(jī)器人輔助顯微外科手術(shù)（robot-assisted microsurgery，RAMS）開始應(yīng)用于外科手術(shù)體系當(dāng)中。與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)在口腔頜面部缺損修復(fù)方面具有創(chuàng)傷小、瘢痕小、修復(fù)精確、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢［20］。特別是對于顯微外科的血管吻合技術(shù)，使用機(jī)器人輔助對直徑＜1.5 mm 的血管進(jìn)行吻合，結(jié)果顯示手術(shù)機(jī)器人比傳統(tǒng)的手工顯微外科準(zhǔn)確性更高。盡管目前在頜面缺損修復(fù)重建方面尚未有文獻(xiàn)報道通過機(jī)器人輔助口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)，但在其他相關(guān)學(xué)科如乳腺腫瘤外科等，可通過手術(shù)機(jī)器人輔助背闊肌皮瓣進(jìn)行保乳和或乳房重建手術(shù)，能夠有效地避免乳房切除術(shù)后局部瘢痕形成以及繼發(fā)畸形等并發(fā)癥的發(fā)生［21］。目前機(jī)器人外科在口腔頜面部整形性修復(fù)重建領(lǐng)域當(dāng)中應(yīng)用較少，主要可能是未能準(zhǔn)確把握結(jié)合點(diǎn)，相信未來發(fā)展一定能找到恰合的切入點(diǎn)。

3 當(dāng)前口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的困難與挑戰(zhàn)

盡管口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的發(fā)展前景良好，但我們也不能忽視目前存在的困境，主要?dú)w納在以下幾個方面：皮瓣設(shè)計與供給、手術(shù)并發(fā)癥、口腔功能的重建以及患者的心理狀態(tài)。

3.1 皮瓣設(shè)計與供給總的來說，理想的皮瓣供區(qū)要求軟組織充足、厚度適中、組織柔韌性好、血供可靠、供區(qū)損傷小、操作簡單等。目前口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)多采用游離皮瓣，但在一些無法重建血運(yùn)循環(huán)的病例中，如放療、手術(shù)等導(dǎo)致受區(qū)血管無法使用的情況下，帶蒂皮瓣仍是一種重要的修復(fù)方式。目前臨床上頭頸缺損修復(fù)最常用的為胸大肌皮瓣，供區(qū)靠近頭頸部，取瓣難度較低，血供明確，總體成功率較高［22］，因而得到廣泛應(yīng)用。在顏色、柔韌度等方面，其與口腔頜面部軟組織較匹配，因而術(shù)后可以較好地恢復(fù)形態(tài)功能。但該皮瓣缺陷也比較明顯，除頸部組織臃腫、可用長度有限以外，還有各種并發(fā)癥，如術(shù)后創(chuàng)口愈合不良導(dǎo)致的口皮或咽皮瘺，發(fā)病率介于10.7% ～45%，其可能與感染、部分組織缺血、皮下死腔形成等有關(guān)，可能會導(dǎo)致術(shù)后出血甚至頸動脈破裂綜合征［23］。

近年來，游離皮瓣成為口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)的主流手段［24］。前臂皮瓣是頜面部軟組織缺損修復(fù)中應(yīng)用較早的一個游離皮瓣，其顏色和脂肪體積可以較好的匹配頜面部缺損修復(fù)的需要，皮島利于制備且可用血管較長，因而被廣泛應(yīng)用［25］。然而前臂皮瓣的缺陷也同樣明顯，由于供區(qū)位于手腕尺撓側(cè)皮膚，皮瓣制取后會造成供區(qū)瘢痕攣縮，影響手掌運(yùn)動功能及外觀，也有文獻(xiàn)報道部分患者在制取前臂皮瓣中造成撓神經(jīng)損傷，導(dǎo)致前臂運(yùn)動障礙［26］。相較而言，游離股前外側(cè)皮瓣具有血供豐富、可用體積大、可制作復(fù)合或嵌合皮瓣，能夠滿足大面積復(fù)雜缺損修復(fù)的需求，同時由于供區(qū)位置隱蔽、運(yùn)動功能損傷小的原因，更利于年輕患者接受［27-28］。諸多優(yōu)點(diǎn)使得股前外側(cè)皮瓣成為頜面部缺損修復(fù)中最常用的游離皮瓣。然而，股前外側(cè)皮瓣也有著明顯的缺陷，即皮下脂肪過多易造成受區(qū)軟組織臃腫的問題，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致口腔咽腔封閉、患者無法閉口等情況，盡管可以通過術(shù)中修整皮下脂肪來稍微減小皮瓣厚度，但這一方面延長手術(shù)操作時間會增加風(fēng)險，同時皮瓣修整操作復(fù)雜且容易破壞血供導(dǎo)致皮島部分壞死，因而對于女性肥胖患者而言，有時很難做到適形修復(fù)。此外，有文獻(xiàn)報道股前外側(cè)皮瓣，供血穿支存在變異，導(dǎo)致術(shù)中更換皮瓣、產(chǎn)生無效創(chuàng)傷的風(fēng)險。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥頜面部缺損修復(fù)手術(shù)常見的并發(fā)癥包括皮瓣脫落、壞死、瘺管、出血、血腫和感染等，各種皮瓣因形態(tài)結(jié)構(gòu)不同，并發(fā)癥發(fā)生率也不盡相同。一般來說，帶蒂皮瓣由于受到皮瓣位置、血管長度等限制，可用體積有限，活動度稍差，在修復(fù)大面積復(fù)雜缺損時可能出現(xiàn)死腔、感染、皮瓣部分壞死等情況。游離皮瓣相對而言在制取與縫合方面較為靈活，但存在穿支變異、供區(qū)并發(fā)癥等問題，此外游離皮瓣的血供完全依賴于顯微外科血運(yùn)重建，在血管吻合操作不當(dāng)或受區(qū)血管質(zhì)量較差時，可能會導(dǎo)致皮瓣徹底壞死，手術(shù)失敗。另外，術(shù)前放療可能導(dǎo)致頸部軟組織與血管損傷，增加皮瓣手術(shù)風(fēng)險，因而臨床工作中應(yīng)綜合考慮患者全身狀況，制定合理的治療方案。

對于合并有其他系統(tǒng)性疾病的口腔癌患者，如糖尿病、動脈粥樣硬化或其他心血管疾病等，可能損害血管質(zhì)量，導(dǎo)致皮瓣愈合不良甚至壞死。此外，治療上述系統(tǒng)性疾病而全身使用藥物，如抗凝藥等，可能會導(dǎo)致傷口滲出增多、愈合不良、血腫壓迫供血血管導(dǎo)致皮瓣壞死等，因此需要密切觀察患者病情變化，直至術(shù)口徹底愈合。此外，營養(yǎng)狀況差、放療等因素也可對頭頸部血管造成損傷，形成血栓，進(jìn)而導(dǎo)致皮瓣壞死乃至手術(shù)失敗。臨床工作中，皮瓣手術(shù)不可避免會遇到血運(yùn)危象，導(dǎo)致皮瓣危象的原因是多種多樣的，基本與主供血血管受壓、牽拉或扭轉(zhuǎn)，皮瓣制取損傷血運(yùn)、顯微血管吻合操作不當(dāng)有關(guān)，必須及時發(fā)現(xiàn)探查，解除影響因素，否則會導(dǎo)致皮瓣壞死。綜上所述，口腔頜面缺損修復(fù)手術(shù)不僅要求頜面外科醫(yī)師具備嫻熟的頭頸部外科技術(shù)，更需要熟練的掌握全身各部位可供區(qū)解剖知識技巧，扎實的顯微外科操作手法，平衡手術(shù)創(chuàng)口與系統(tǒng)疾病、局部與全身的關(guān)系，密切觀察皮瓣血運(yùn)變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理問題的能力。這對一線臨床醫(yī)師要求相當(dāng)高，培養(yǎng)口腔腫瘤外科醫(yī)師是一個相對漫長且充滿風(fēng)險與挑戰(zhàn)的過程。

3.3 口腔癌的缺損修復(fù)與功能重建口腔癌術(shù)后缺損的修復(fù)重建不僅僅是簡單的封閉創(chuàng)面，更重要的是恢復(fù)原有器官的形態(tài)功能?？谇蛔鳛楹粑到y(tǒng)與消化系統(tǒng)的起始端，影響著患者的呼吸、語言、咀嚼、吞咽功能，因此在進(jìn)行缺損修復(fù)時，更要注意重建相應(yīng)器官的功能結(jié)構(gòu)［29］。如運(yùn)用腹直肌皮瓣和股前外側(cè)皮瓣的舌再造術(shù)的遠(yuǎn)期功能，發(fā)現(xiàn)兩種皮瓣的體積保持相對穩(wěn)定，兩組患者的語言清晰度和吞咽評估結(jié)果無差異［26］，但如果同期進(jìn)行神經(jīng)吻合，重建后的皮瓣神經(jīng)再支配可獲得更良好的言語和吞咽效果［30］。但目前對于腫瘤部位的神經(jīng)解剖與保留，是目前的重點(diǎn)與難點(diǎn)。對于伴有頜骨缺損的患者而言，移植骨肌皮瓣恢復(fù)頜骨連續(xù)性所獲得的口頜功能改善，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于僅用軟組織瓣充填縫合創(chuàng)面，同時也為后續(xù)通過牙種植修復(fù)咬合功能提供了基礎(chǔ)。

3.4 患者的接受程度與心理預(yù)期外觀容貌功能也是功能重建的目標(biāo)之一。由于口腔頜面部腫瘤位置特殊，與容貌外觀關(guān)系緊密，盡管口腔頜面外科醫(yī)師已經(jīng)盡其所能的為腫瘤切除造成的損傷進(jìn)行了缺損修復(fù)與功能重建，然而對絕大部分病例而言，并不能百分之百完美恢復(fù)疾病發(fā)生之前的狀態(tài)，特別是下頜部位的手術(shù)疤痕，術(shù)后存在的言語、咀嚼、吞咽功能減弱以及不可避免的容貌外觀改變。與口頜系統(tǒng)的生理功能相比，患者術(shù)后外觀功能常常被醫(yī)生所忽視，因而對患者術(shù)后生活社交與心理健康造成影響被忽視。

在一項口腔癌術(shù)后游離皮瓣修復(fù)缺損的患者隨訪當(dāng)中，大部分患者仍存在生理或心理的不適，即使術(shù)后生活自理能力沒有明顯改變，但言語、進(jìn)食功能的變化仍會使患者認(rèn)為自身生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，在心理上與健康人群存在差異［31］。這給患者及家屬帶來沉重的身心壓力，也對患者日常生活造成巨大影響［32］。因此，對供區(qū)及缺損部位外觀的修復(fù)、術(shù)前術(shù)后的心理評估與復(fù)健也應(yīng)該被臨床醫(yī)師重視。如何改變患者的接受程度與心理預(yù)期，解除思想上的壓力，也是口腔頜面外科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)之一。

4 總結(jié)

綜上所述，口腔癌術(shù)后缺損修復(fù)，從拉攏縫合到帶蒂組織瓣再到游離組織瓣，從普遍性適用到個性化定制，修復(fù)重建外科的理念與技術(shù)發(fā)展使得口腔癌患者的術(shù)后生活質(zhì)量有了很大的提高。雖然目前仍然存在諸多困難需要克服，但在科學(xué)的進(jìn)步與外科醫(yī)師們的努力下，疾病的治療效果將會越來越好，在恰當(dāng)?shù)臅r機(jī)實施最合適的治療方案，以最小的代價獲取最高的患者獲益，是口腔頜面外科工作者畢生追求的目標(biāo)。