龍?bào)?，唐匯龍，楊華偉，蔡蔚，謝曉，譚談，謝海平

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，長沙410007

腺性膀胱炎是一種以膀胱尿路上皮異常增生或化生為主要病理特征的疾病，臨床女性發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性［1］。部分學(xué)者［2］認(rèn)為腺性膀胱炎是癌前病變，目前國內(nèi)治療方案主要包括非手術(shù)病因治療、膀胱灌注及手術(shù)局部治療［3］。腺性膀胱炎的手術(shù)治療以破壞病變黏膜的各種燒灼、電切或者汽化手術(shù)為主。經(jīng)尿道等離子汽化術(shù)（transurethral plasma vaporization，TUV）的手術(shù)設(shè)備購置門檻低，具有術(shù)中操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少、安全性高、術(shù)后療效相對(duì)確切等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為腺性膀胱炎的主要手術(shù)方式，但TUV可能存在病變組織遺漏、殘留、粉碎組織種植及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等問題。整片狀清除病損黏膜的膀胱黏膜剝脫術(shù)可有效避免上述情況，但目前本術(shù)式主要用于非浸潤性膀胱癌的開放手術(shù)治療，受手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的限制，尚未在經(jīng)尿道腔內(nèi)手術(shù)中實(shí)施。研究［4］顯示，經(jīng)尿道刀口變向鈥激光膀胱黏膜剝脫術(shù)（transurethral holmium laser bladder mucosal exfoliation，THoLBMS）可有效利用鈥激光爆破能，結(jié)合膀胱病損黏膜剝脫術(shù)理念，具有分離層面清晰的獨(dú)特優(yōu)勢，治療腺性膀胱炎效果較好。本研究觀察THoLBMS治療女性腺性膀胱炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1—2020年9月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的腺性膀胱炎女性患者67例，年齡24～65（38.2±10.5）歲。所有患者均有不同程度的尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激癥狀，13例伴血尿、8例伴恥骨下及會(huì)陰部墜脹不適、2例伴夜尿增多，無合并膀胱結(jié)石患者，所有患者均接受膀胱鏡檢并經(jīng)病理檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腺性膀胱炎癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查證實(shí)、膀胱鏡檢查及病理檢查確診；②保守治療無效；③簽署研究知情同意書；④術(shù)后能配合完成隨訪及復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他疾病影響療效判斷；②隨訪期間采取其他影響療效判斷的治療；③患有嚴(yán)重疾病或精神病史；④不能服從隨機(jī)分配配合治療；⑤不能配合完成隨訪及復(fù)查。35例患者接受THoLBMS治療，記為THoLBMS組，患者年齡（38.1±10.7）歲，術(shù)前膀胱炎癥量表（ICSI）評(píng)分（15.3±6.2）分；膀胱鏡下見病變僅局限于膀胱三角區(qū)者26例，3例病變累及膀胱頸及后尿道，4例累及前后壁或側(cè)壁，2例累及輸尿管開口；24例為濾泡增生水腫型，6例為乳頭狀瘤型，1例腸腺瘤型，4例炎性增厚型。32例患者接受TUV治療，記為TUV組，患者年齡（38.3±10.3）歲，術(shù)前ICSI評(píng)分（15.8±5.9）分；膀胱鏡下見23例病變僅局限于膀胱三角區(qū)者，3例病變累及膀胱頸及后尿道，4例累及前后壁或側(cè)壁，2例累及輸尿管開口；23例為濾泡增生水腫型，5例為乳頭狀瘤型，1例腸腺瘤型，3例炎性增厚型。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均<0.05）。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 治療方法 THoLBMS組患者接受THoLBMS治療?；颊哂材ね饴樽硐氯〗厥?，經(jīng)尿道置入刀口變向鈥激光剜除鏡，連接刀口變向鈥激光激光鞘。剜除鏡采用德國Tekno公司刀口變向鈥激光剜除鏡，激光鞘采用美國Trimedyne公司可旋轉(zhuǎn)激光鞘，調(diào)整功率為40～60 W，0.9%生理鹽水灌洗。檢查膀胱內(nèi)壁、雙側(cè)輸尿管、膀胱頸及尿道內(nèi)口，確定病變位置及范圍后，在病變黏膜周圍1 cm處環(huán)形標(biāo)記確定剝脫范圍。利用激光切割左右切開視野近端病變黏膜至肌層，調(diào)整激光鞘深度，潛行至黏膜與肌層間隙，旋轉(zhuǎn)激光鞘，調(diào)整激光作用方向使激光平行于黏膜下間隙，利用刀口變向鈥激光爆破能純鈍性剝離，如遇到黏膜下層與肌層黏連嚴(yán)重者可調(diào)整激光貼近肌層予以銳性分離，直至病損黏膜完全剝離。檢查創(chuàng)面并徹底止血，沖洗器沖出標(biāo)本并整塊送病理檢查。

TUV組患者接受TUV治療?；颊哂材ね饴樽硐氯〗厥?，經(jīng)尿道置入電切鏡。電切鏡采用德國Wolf公司等離子電切鏡，調(diào)整功率為40～50 W，0.9%生理鹽水灌洗。檢查膀胱內(nèi)壁、雙側(cè)輸尿管、膀胱頸及尿道內(nèi)口，確定病變位置及范圍后，在病變黏膜周圍1 cm處采用電凝環(huán)形標(biāo)記確定汽化切除范圍，再予以汽化切除病損黏膜至淺肌層，檢查創(chuàng)面并徹底止血，沖洗器沖出標(biāo)本并送病理檢查。

兩組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)累及輸尿管口附近1 cm內(nèi)者均先予以輸尿管鏡下留置輸尿管內(nèi)支架管后再行手術(shù)處理病損黏膜。術(shù)后均留置三腔氣囊導(dǎo)尿管行持續(xù)膀胱沖洗。術(shù)后膀胱沖洗肉眼下無明顯血尿時(shí)停止持續(xù)沖洗，可下床活動(dòng)且已停膀胱沖洗即拔除導(dǎo)尿管，拔除導(dǎo)尿管后觀察24 h出院。留置輸尿管患者出院后1個(gè)月拔除輸尿管內(nèi)支架管。

1.3 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察及療效評(píng)價(jià) 收集患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間及住院時(shí)間。觀察患者手術(shù)過程中有無膀胱穿孔及閉孔反射。術(shù)前、術(shù)后2 h內(nèi)抽取患者靜脈血查血紅蛋白（HGB）和Na+，計(jì)算術(shù)前術(shù)后變化值。觀察患者術(shù)后有無出現(xiàn)膀胱刺激征狀出現(xiàn)。術(shù)后6個(gè)月時(shí)對(duì)回院患者進(jìn)行隨訪，使用ICSI對(duì)患者膀胱炎癥進(jìn)行評(píng)分并復(fù)查膀胱鏡，膀胱鏡檢時(shí)取原切除范圍附近或可疑病灶組織送病理檢查。療效評(píng)價(jià)分為有效、無效。有效：術(shù)后6個(gè)月時(shí)ICSI評(píng)分0～11分，膀胱鏡檢無肉眼改變或僅見散在少量濾泡及炎性改變黏膜，病理檢查為正常黏膜；無效：術(shù)后6個(gè)月時(shí)ICSI評(píng)分≥12分，或明顯肉眼血尿，或膀胱鏡檢可見明顯病變黏膜且病理檢查為腺性膀胱炎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料呈非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)［M（P25，P75）］表示，比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

THoLBMS組患者治療有效34例、無效1例，TUV組患者治療有效26例、無效6例，兩組相比，P<0.05。

THoLBMS組患者手術(shù)時(shí)間（20.5±11.3）min、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間4.1（1.0，5.7）h、留置導(dǎo)尿管時(shí)間（31.2±6.7）h、住院時(shí)間3.5（3.0，4.0）d，術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔0例、閉孔反射0例，術(shù)前術(shù)后HGB變化值為0.6（0.2，1.0）g/L、術(shù)前術(shù)后Na+變化值為（2.9±1.3）mmol/L，術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激征1例，術(shù)后6個(gè)月時(shí)ICSI評(píng)分2.4（1.0，3.2）分；TUV組患者手術(shù)時(shí)間（22.6±12.1）min、術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間4.8（1.0，7.7）h、留置導(dǎo)尿管時(shí)間（34.3±7.1）h、住院時(shí)間3.9（3.0，4.0）d，術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔1例、閉孔反射3例，術(shù)前術(shù)后HGB變化值為1.1（0.5，1.5）g/L、術(shù)前術(shù)后Na+變化值為（3.1±1.8）mmol/L，術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激征6例，術(shù)后6個(gè)月時(shí)ICSI評(píng)分5.5（3.0，8.0）分；其中THoLBMS組患者術(shù)前術(shù)后HGB變化值、術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激征者、術(shù)后6個(gè)月時(shí)ICSI評(píng)分與TUV組相比，P均<0.05。

3 討論

腺性膀胱炎是一種膀胱黏膜尿路上皮異常增生或化生病變，以尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難為主，伴或不伴恥骨下會(huì)陰部疼痛不適為主要臨床表現(xiàn)，常見致病因素包括慢性尿路感染、梗阻、物理或化學(xué)刺激等［5］。腺性膀胱炎的致病機(jī)制目前尚不清楚，國內(nèi)學(xué)者比較認(rèn)可的機(jī)制學(xué)說有：①胚胎起源說；②Pund退化學(xué)說；③上皮組織轉(zhuǎn)化學(xué)說［6］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其病理變化過程是一個(gè)漸進(jìn)式發(fā)展過程，即經(jīng)歷膀胱正常黏膜→移行上皮單純?cè)錾鶥runn芽→Brunn巢→囊性膀胱炎→腺性膀胱炎的過程［7］。部分學(xué)者［8］認(rèn)為腺性膀胱炎是癌前病變，因而臨床上越來越重視其診斷及治療。近年國內(nèi)研究學(xué)者［9］認(rèn)為，腺性膀胱炎是否系癌前病變與其病理分型相關(guān)，其治療亦應(yīng)根據(jù)其病理分型采取更為個(gè)性化的治療，更強(qiáng)調(diào)病因治療。部分患者因其臨床癥狀嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量及病情易復(fù)發(fā)，對(duì)于病因及保守治療無效的患者，仍需采取手術(shù)局部治療，目前手術(shù)治療方式主要有經(jīng)尿道膀胱黏膜電切、電灼、汽化，及近年隨著激光醫(yī)學(xué)發(fā)展出現(xiàn)各類激光汽化切除術(shù)［10］。上述手術(shù)方式均以碎片化破壞病損黏膜為主，可能存在病損組織細(xì)胞遺漏、殘留及碎片組織種植可能，為疾病的復(fù)發(fā)埋下隱患。局限于科技發(fā)展及手術(shù)方式限制，在切除病損組織時(shí)不可避免的對(duì)切除范圍周圍黏膜及膀胱肌層造成一定的損傷，為切除區(qū)域黏膜修復(fù)增加難度，從而不同程度的增加術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。理想的手術(shù)方式應(yīng)為參照“無瘤原則”整塊黏膜清除減少組織細(xì)胞殘留及種植，且盡量減少對(duì)肌層及周圍組織損傷以利于創(chuàng)面修復(fù)。

刀口變向鈥激光特點(diǎn)在于光纖前端有金屬外鞘包裹，前端內(nèi)置鏡片可改變激光方向，術(shù)中通過調(diào)整激光方向，從而達(dá)到有效分離鈥激光的切割作用和爆破作用［4］，其最大優(yōu)勢在于通過調(diào)整激光方向可純爆破能鈍性分離層面且對(duì)分離層面無損傷，層面清晰不易丟失。我科首創(chuàng)并已廣泛開展經(jīng)尿道刀口變向鈥激光前列腺剜除術(shù)（THoLEP）、經(jīng)尿道刀口變向鈥激光膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)（THoLRBT）等手術(shù)，并已證明其在前列腺增生及膀胱腫瘤治療中具有明顯優(yōu)勢［11-12］。

刀口變向鈥激光膀胱黏膜剝脫術(shù)系我院首創(chuàng)術(shù)式，其利用刀口變向鈥激光可有效分離鈥激光的切割和爆破作用，在處理病損黏膜的時(shí)候，可通過旋轉(zhuǎn)刀頭單純利用鈥激光爆破能或金屬外鞘鈍性分離黏膜和淺肌層，在分離過程中調(diào)整激光方向使其平行于分離層面，既不直接作用于分離的病損黏膜也不直接作用于肌層，保持黏膜的完整“掀貼紙”式剝脫，同時(shí)最大限度的降低對(duì)肌層的損傷；對(duì)于部分黏連區(qū)域及病損周邊組織，結(jié)合鈥激光的切割作用，可保持快速有效的切割完全，無需反復(fù)多次重復(fù)汽化切除，且鈥激光的穿透作用僅0.4 mm［13］，對(duì)周邊組織黏膜損傷極小。

本研究對(duì)比了THoLBMS和TUV在腺性膀胱炎中的應(yīng)用效果，通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后沖洗時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間及住院時(shí)間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05），但THoLBMS組術(shù)后HGB濃度下降值明顯低于TUV組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。分析考慮刀口變向鈥激光可鈍性剝脫病損黏膜，分離層面清晰，分離過程中可行預(yù)止血且對(duì)肌層幾乎無損傷，大大降低了出血的概率；另一方面，刀口變向鈥激光可通過調(diào)整激光方向?qū)崿F(xiàn)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精準(zhǔn)止血，大大提高了止血效率，降低了出血時(shí)間。但由于腺性膀胱炎手術(shù)整體創(chuàng)傷相對(duì)較小，其減少出血的優(yōu)勢尚不足以在相關(guān)時(shí)間上體現(xiàn)。通過研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TUV組發(fā)生閉孔反射3例、膀胱穿孔1例，而THoLBMS組無此類病例。分析系由于刀口變向鈥激光手術(shù)過程無電流通過，但因整體發(fā)生概率低、樣本量少。對(duì)比術(shù)后出現(xiàn)膀胱刺激征發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，THoLBMS組遠(yuǎn)低于TUV組，系由于THoLBMS在清除病損組織時(shí)類似“掀貼紙”整體一次性剝脫，且在術(shù)中利用刀口變向鈥激光的優(yōu)勢，對(duì)肌層及周圍組織創(chuàng)傷更?。欢鳷UV在清除病損組織時(shí)則類似于“刮貼紙”，為盡可能的破壞病損組織細(xì)胞，需在同一創(chuàng)面反復(fù)多次汽化切除燒灼，且其熱損傷穿透深度也遠(yuǎn)高于鈥激光［14］，從而導(dǎo)致肌層及周圍組織手術(shù)急性損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于THoLBMS，增加了術(shù)后膀胱刺激征癥狀的發(fā)生率。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，THoLBMS組術(shù)后6個(gè)月時(shí)ICSI評(píng)分、術(shù)后無效率遠(yuǎn)低于TUV組。一方面，THoLBMS在清除病損組織時(shí)基本依靠純鈍性分離且系一次性剝脫，激光自身損傷又小，對(duì)于切除部位的肌層組織及周邊正常黏膜損傷小，能更好的完成創(chuàng)面修復(fù)；而TUV在清除病變組織時(shí)為盡可能破壞病變組織細(xì)胞，需在病變范圍內(nèi)反復(fù)多次汽化切除燒灼，加上等離子熱損傷大大高于鈥激光，增大了創(chuàng)面修復(fù)難度，降低了術(shù)后癥狀改善水平。另一方面，THoLBMS是將病損黏膜整塊剝脫，手術(shù)部位基本無病變組織細(xì)胞殘留的可能，唯一潛在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在于其原發(fā)致病因素未完全解除或肉眼下不可見的潛在病變組織；而TUV在汽化切除過程中基本系破壞性碎片化清除病變組織，可能存在病變組織細(xì)胞遺漏殘留可能，其切除碎片組織亦可能存在一定的種植可能，從而大大增加了其復(fù)發(fā)率。

綜上所述，THoLBMS具有完整剝脫病損黏膜、降低病變組織細(xì)胞殘留種植概率、視野清晰下預(yù)止血及點(diǎn)對(duì)點(diǎn)快速精準(zhǔn)止血減少出血量、鈍性分離病變黏膜對(duì)創(chuàng)面肌層及周圍組織損傷小加快創(chuàng)面修復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，相對(duì)于TUV，THoLBMS治療女性腺性膀胱炎療效好、出血少、并發(fā)癥少，具有更大優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步廣泛推廣。