張憲祥,程偉,郭修財（江西省信豐縣人民醫(yī)院,江西 贛州 341600）

顱內(nèi)動脈瘤多發(fā)于顱內(nèi)動脈壁，該病病程較短，病情會迅速出現(xiàn)惡化，致殘和死亡率極高[1]。其中，介入栓塞術(shù)可以有效緩解顱內(nèi)動脈瘤癥狀，對促進(jìn)患者的康復(fù)起積極作用。復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤一般是指大、寬頸、小、不規(guī)則、梭形和假性動脈瘤等具有較高的死亡率的動脈瘤類型[2]。研究顯示使用Lvis支架輔助線圈栓塞術(shù)比使用手術(shù)開顱手術(shù)和鉗夾術(shù)治療效果更好。在臨床上，線圈栓塞術(shù)是一種常見的血管介入手術(shù)[3]。Lvis支架輔助線圈栓塞術(shù)在復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤中的功效，可以改善填塞的效果，顯著改善患者出院率[4]，并降低死亡率和致殘率。Lvis支架輔助線圈栓塞術(shù)采用微創(chuàng)形式，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染發(fā)生率低，從而顯著提高了顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的手術(shù)效率[5]，降低死亡率和致殘率，提高患者滿意度，并具有很高的科學(xué)研究價值[6]?；诖?，本文探討Lvis支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤中的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月-2019年3月江西省信豐縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤患者18例為觀察對象。其中男性患者8例，女性患者10例；年齡40-70歲，平均55.3歲。主要臨床表現(xiàn)為爆發(fā)性頭痛、惡心和嘔吐、神經(jīng)功能障礙和意識障礙。所有患者入院后均行頭部CT檢查，并確認(rèn)存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（不包括出血后腦實質(zhì)血腫的患者）。根據(jù)頭顱CT血管造影初步確定是否存在顱內(nèi)動脈瘤，最后所有患者均進(jìn)行數(shù)字減影全腦血管造影（Digital subtraction whole brain angiography，DSA）診斷復(fù)雜的顱內(nèi)動脈瘤。

1.2 治療方法 ①所有急性出血患者均在入院后3天內(nèi)接受全身麻醉下血管內(nèi)介入治療。動脈瘤破裂的患者在手術(shù)前不給予抗血小板藥物。打開支架后，靜脈注射替羅非班（Tirofiban 0.1mL/kg），根據(jù)體重靜脈注射4-6mL/h。與雙重抗血小板藥物重疊4h，然后停藥。術(shù)中肝素化，手術(shù)后立即檢查活化凝血時間（Activated clotting time，ACT），并將患者的ACT時間控制在150-200s[7]。②股動脈常規(guī)穿刺和護(hù)套，首先進(jìn)行DSA檢查以確認(rèn)顱內(nèi)動脈瘤和帶有瘤體的動脈的狀況，并確定主要出血的動脈瘤。在3D影像工作站中選擇合適的角度來測量動脈瘤的大小，確定動脈瘤的頸部，以及測量帶有近端和遠(yuǎn)端動脈瘤的動脈的直徑等[8]。③用雙Y閥沿著血管鞘插入引導(dǎo)導(dǎo)管。如果需要，可以選擇中間導(dǎo)管以加強支撐。使用Steyker微導(dǎo)絲將Headway21支架導(dǎo)管（美國Microven-tion）選擇到目標(biāo)血管中。靜脈注射肝素以進(jìn)行全身抗凝。在道路圖像下，對支架微導(dǎo)管進(jìn)行了超選，并將其輸送到目標(biāo)血管的遠(yuǎn)端，然后將Enchlon10栓塞微導(dǎo)管（Ev3，美國）成形并超選到了動脈瘤腔中[9]。根據(jù)3D-DSA影像檢查和測量條件選擇合適的3D線圈，填充部分線圈以在腫瘤腔中形成籃，然后將支架引入支架微導(dǎo)管中。確認(rèn)支架安裝到位后，推入支架輸送導(dǎo)絲并緩慢撤回微導(dǎo)管，逐漸釋放支架[10]。局部釋放后，選擇替羅非班注射液（12.5mg，Zunzi H20090328，Lunanbeite Pharmaceutical Co.，Ltd）以10μg/kg的劑量注射3min，然后以0.10μg/kg·Min的劑量將微泵維持在靜脈中，完全松開3D線圈，逐步填充2D線圈。在大多數(shù)血管瘤瘤體腔中充滿彈簧線圈后，將栓塞微導(dǎo)管撤回至血管瘤頸部，并完全釋放支架。在釋放過程中，將支架正確地推到血管瘤頸部。再次進(jìn)行DSA檢查，以確認(rèn)血管瘤動脈是否被阻塞。撤回支架微導(dǎo)管，輸送導(dǎo)絲。隨后，使用超軟線圈逐漸填充致密栓塞的頸部，DSA檢查證實腫瘤腔被致密填充，并拔出了栓塞微導(dǎo)管。在手術(shù)過程中，將支架推到動脈瘤的頸部，以增加支架在動脈瘤頸部的金屬覆蓋率。根據(jù)臨床治療指南，應(yīng)采血，充血，稀釋尼莫地平注射液，以預(yù)防血管痙攣，間歇性腰穿以排出腦脊液。術(shù)后常規(guī)給予口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d，術(shù)后3個月停用氯吡格雷片，然后根據(jù)術(shù)后DSA復(fù)查結(jié)果停用阿司匹林6個月-1年。

1.3 觀察指標(biāo) ①使用Raymand分級標(biāo)準(zhǔn)評估動脈瘤栓塞的效果。I-II級認(rèn)為栓塞治療是有效的，可以減少動脈瘤破裂的風(fēng)險。III級被認(rèn)為是無效的。②采用改良的Rankin量表（ Modified Rankin Scale，mRS）評分用于評估預(yù)后。0分：完全無癥狀；1分：有癥狀但無明顯功能障礙；2分：輕度殘疾，無法在發(fā)作前完成所有活動，但能夠在沒有幫助的情況下照顧自己的日常生活；3分：中度殘疾，部分日?；顒有枰獛椭?，但步行不需要幫助；4分：嚴(yán)重殘疾，無法獨立行走，沒有他人幫助也無法滿足生活需要；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需要持續(xù)的護(hù)理和注意；6分：死亡。mRS分?jǐn)?shù)≤2表示預(yù)后良好。

2 結(jié)果

2.1 栓塞效果 Ray-mond分級Ⅰ級10例；Ⅱ級8例。

2.2 mRS評分 0分8例；3分6例；4分2例；6分2例。

2.3 隨訪 16例存活病人臨床隨訪3-24個月，平均10.5個月。術(shù)后90d mRS評分：2例4分降為3分；6例由3分分別降為0分及1分；8例維持0分。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動脈瘤是由顱內(nèi)動脈壁異常隆起引起的疾病，這是蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生的主要原因[11]。臨床上，顱內(nèi)動脈瘤通常認(rèn)為是由顱內(nèi)動脈壁的局部缺損或管腔內(nèi)高壓引起的。如果不及時治療，動脈瘤的擴(kuò)大會引起破裂和出血，從而危及患者的生命[12]。目前臨床上顱內(nèi)動脈瘤的主要治療模式為介入治療。研究顯示使用支架輔助線圈栓塞術(shù)比使用手術(shù)開顱手術(shù)和鉗夾術(shù)效果更好。

3.2 Lvis支架輔助線圈栓塞術(shù)在復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤中的功效可以改善填塞的效果，顯著改善患者出院率（mRS評分），并降低死亡率和致殘率[13]。近年來，臨床上已經(jīng)提出了支架輔助栓塞術(shù)用于顱內(nèi)復(fù)雜動脈瘤的血管內(nèi)介入治療。支架輔助治療可以用作承載動脈瘤動脈的支撐，以更好地固定線圈并防止線圈移位和突出[14]。可以縮小復(fù)雜寬頸動脈瘤的頸部，促進(jìn)提高復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤完全閉塞率。還可以促進(jìn)腫瘤頸部的重塑，減慢腫瘤中的血流，抑制血栓形成，并減少破裂出血。Lvis支架是一種新型的支架，由鎳鈦材料制成，具有自膨脹特性，順應(yīng)性好，可以充分發(fā)揮支架在輔助栓塞中的作用。在遠(yuǎn)端復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤的介入治療中，經(jīng)常遇到支架難以放置就位且支架打開不良的情況[15]。中心解決方案是：將微導(dǎo)絲伸到動脈瘤的遠(yuǎn)端，更換具有較強支撐力的微導(dǎo)絲，以解決支架導(dǎo)管難以放置的問題。但是，頻繁的導(dǎo)絲導(dǎo)管操作可能容易損壞帶瘤的動脈[16]。LVIS jr支架和Headway17微導(dǎo)管成功解決了上述問題[16]。Headway17微導(dǎo)管具有良好的通過能力。LVIS jr支架的閉環(huán)編織結(jié)構(gòu)使其具有良好的輸送能力。在某些情況下，使用中間導(dǎo)管時，所有支架都可以順利放置到位。LVIS jr支架的整個部分都可視化，良好的可見度與術(shù)中雙板和VASO CT成像相匹配，可以確認(rèn)支架的打開和粘連[17-18]。在支架的部分開口不良的情況下，即使將支架釋放到80%，仍可以將其恢復(fù)并再次釋放。所以Lvis支架輔助線圈栓塞術(shù)在各種類型的復(fù)雜動脈瘤中均有較好的應(yīng)用效果。

3.3 本研究的結(jié)果顯示，栓塞效果：Ray-mond分級Ⅰ級5例；Ⅱ級4例，mRS評分：0分4例；3分3例；4分1例；6分1例。表明Lvis輔助的顱內(nèi)寬頸動脈瘤破裂栓塞術(shù)具有良好的栓塞率及預(yù)后。簡而言之，借助急診科的Lvis支架栓塞合并急性破裂和出血的復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤是安全可靠的。

總之，Lvis支架栓塞在復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤中應(yīng)用具有良好的栓塞率且預(yù)后較好，可在急性裂和出血的復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤中推廣應(yīng)用。