柳玉佳，吳伊瑩，曠惠桃，王莘智

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

結(jié)節(jié)性紅斑是一種非特異性炎性疾病，好發(fā)于小腿伸側(cè)，以突然發(fā)生的對稱分布的紅色疼痛性結(jié)節(jié)、紅斑為主要臨床特征[1]，具有一定的自限性。本病好發(fā)于春秋兩季，中青年女性多見，其發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與病毒、鏈球菌、結(jié)核等因素引起的遲發(fā)性、過敏反應(yīng)性皮膚血管炎有關(guān)，與中醫(yī)學(xué)的“瓜藤纏”“濕毒流注”等相類似[2]。

王莘智教授師從湖南省名中醫(yī)曠惠桃教授及首都國醫(yī)名師閻小萍教授，為曠惠桃名醫(yī)傳承工作室負(fù)責(zé)人。出身中醫(yī)世家，自幼熟誦經(jīng)典，精研醫(yī)術(shù)，學(xué)貫中西，臨證經(jīng)驗豐富。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)，受益良多，茲將其治療結(jié)節(jié)性紅斑的經(jīng)驗歸納整理如下。

1 氣血虧虛為本病的主要病因病機

結(jié)節(jié)性紅斑屬于中醫(yī)學(xué)“瓜藤纏”范疇，《醫(yī)宗金鑒》謂其“生于腿脛，游行不定……，即名瓜藤纏”。王莘智教授認(rèn)為其主要病因病機為素體氣血虧虛，外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外相合，則經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯，發(fā)為結(jié)節(jié)、紅斑?！皻庵黛阒?，血主濡之”，氣充血足則可外榮皮膚肌肉，內(nèi)養(yǎng)經(jīng)絡(luò)臟腑，百病不生?！鹅`樞》云：“有諸內(nèi)者，必形于外”，脾胃同居中焦，為氣血生化之源。《太平圣惠方》謂：“脾胃者，水谷之精，化為氣血，氣血充盛……，榮以肌肉也”。《外科證治全書·脾氣論》中記載：“肌肉乃脾胃所主……，肌肉不能自病，脾胃病之”。脾為太陰濕土，主運化，胃為陽明燥金，主受納腐熟；平素飲食不節(jié)、嗜食生冷或肥甘厚味等均可引起脾胃耗傷[3]，導(dǎo)致氣血精微生成不足，氣血虧虛則無以榮養(yǎng)肌膚，發(fā)為結(jié)節(jié)、紅斑。

另外，《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛則無以抗邪，血虛則無以濡養(yǎng)肌表，氣虛血弱則易感邪而為病[4]?！稖?zé)嵴摗吩唬骸鞍邔傺吆愣啵顚贇庹卟簧佟?。《醫(yī)宗金鑒》云：“由暴風(fēng)疾雨，寒濕暑火，侵在腠理，而肌肉為病也”。素體氣血虧虛，風(fēng)濕熱邪乘虛而入，人體正氣無力抗?fàn)幑识l(fā)??；若正不勝邪，加之機體脾胃虧虛，蘊久化熱，濕熱之邪蔓于脛前足陽明胃經(jīng)，流入經(jīng)脈，則經(jīng)絡(luò)郁結(jié)亦可為病；濕熱毒邪循經(jīng)流注肌膚，阻塞經(jīng)脈皮腠，殃及氣血，日久氣滯血瘀無以濡養(yǎng)皮膚，發(fā)為斑疹；或外感濕熱，濕與熱相互搏結(jié)，阻礙氣血，瘀而發(fā)斑；或病久瘀血入絡(luò)，氣機不暢，水液內(nèi)停，聚而為痰，則瘀、痰相互糅合發(fā)而為病。

2 論治特色

2.1 辨陰陽，明順逆 本病以皮膚的結(jié)節(jié)、紅斑為主要臨床表現(xiàn)，故臨床可結(jié)合其形態(tài)及臨床證候、舌脈辨清陰陽，明其順逆，判斷其預(yù)后的好壞。疾病初期，素體氣血虧虛，外感風(fēng)濕熱邪；或素體陰虛，毒熱耗傷氣血；或濕熱之邪下注于血脈經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢等，均可引起經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯。由于血初離經(jīng)，氣血運行失暢，肌表氣血凝滯不行，不通則痛，色鮮紅明潤；離經(jīng)瘀滯日久，肌表失于氣血濡養(yǎng)，不榮則痛，色轉(zhuǎn)淡紅或紫黯褐。故臨床初起多為色赤，久則轉(zhuǎn)紫黯。紅斑色鮮紅者屬陽，色淡紅或紫黯者屬陰[5]。其中顏色淡紅明潤，瘙癢難耐，兼有惡寒發(fā)熱，多為邪犯肺衛(wèi)；色鮮紅作痛，局部肌湊緊繃，下肢酸楚沉重，多為濕熱下注；色鮮紅灼熱甚，觸痛腫脹明顯，步履維艱，煩躁口渴，為血熱內(nèi)蘊；結(jié)節(jié)紫黯疼痛，入夜為重，局部皮膚青紫，多為瘀血阻滯；結(jié)節(jié)晦暗枯槁，腫脹疼痛不顯，乏力甚者，多為氣血兩虛。另外，若結(jié)節(jié)量少，形態(tài)松浮洋溢，疏散細(xì)致，多為熱毒較輕，邪熱外達(dá)的順證，預(yù)后較好；若結(jié)節(jié)量多，形態(tài)緊束晦暗，多為病情深重，熱毒錮結(jié)的逆證，預(yù)后不良[6]。

2.2 審氣血，明分期 衛(wèi)是氣之表，營是血之表[7]。《外感溫?zé)崞吩唬骸靶l(wèi)之后方言氣，營之后方言血……在衛(wèi)汗之可也……至入于血，則恐耗血動血，直須涼血散血……”“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”[8]，提示疾病的皮損不僅在病位歸屬上有所不同，其治療偏重也有所差異。衛(wèi)氣和營血之間易于區(qū)分，但衛(wèi)與氣之間、營與血之間則往往難以鑒別[9]，而就結(jié)節(jié)性紅斑本身特點而言，臨證時須抓住“氣血”二字，分期論治。急性期清熱利濕以祛邪，同時要兼顧氣血，以使邪氣外達(dá)；緩解期益氣養(yǎng)血以扶正，同時不忘祛邪，以避免邪氣稽留。

結(jié)節(jié)色淡紅或鮮紅，高出皮膚，或呈風(fēng)團狀，伴疼痛、紅腫，發(fā)熱口渴，關(guān)節(jié)肢體酸楚，咽干，舌紅苔黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。此多為衛(wèi)氣分證，為疾病處于初期、急性期階段，臨證當(dāng)以清熱為主，方用四神化斑湯加減。四神化斑湯為王莘智教授經(jīng)驗方，由《驗方新編》四神煎合當(dāng)歸、生地、蒲公英、薏苡仁、甘草等化裁而來。方中以黃芪為君，益氣健脾，驅(qū)風(fēng)運毒。當(dāng)歸滋陰清熱，直走皮膚而達(dá)病所；生地涼血養(yǎng)陰，與黃芪相伍補而不膩；二者共為臣藥。蒲公英解毒清熱，可“消諸瘡毒”；金銀花“清熱，解諸瘡”，發(fā)揮清熱解毒之功[10]；薏苡仁利濕健脾，清熱排膿；遠(yuǎn)志行氣解郁，豁痰散結(jié)；石斛清熱益胃；以上皆為佐藥；甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、益氣養(yǎng)陰之效。偏于衛(wèi)分者，加薄荷、竹葉疏風(fēng)清熱；偏于氣分者，加生石膏、黃柏、知母瀉火解毒。

結(jié)節(jié)色黯紅或深紫，疼痛隱隱，伴身灼熱，心煩躁擾，口干不欲飲，舌紅絳，少苔或無苔，脈細(xì)澀。此多屬營血分證，為疾病處于后期、極期或緩解期階段，《血證論》謂“既已成瘀，不論初起已久，總宜散血”，臨證當(dāng)以養(yǎng)血為主，方用養(yǎng)血化斑加減。養(yǎng)血化斑湯為王莘智教授經(jīng)驗方，由《醫(yī)宗金鑒》的涼血四物湯合丹皮、牛膝等加減而成。方中以生地、丹皮為君，養(yǎng)陰清熱，涼血消斑。當(dāng)歸、赤芍補血養(yǎng)血，斂陰調(diào)經(jīng)；川芎、紅花活血行瘀，養(yǎng)血潤燥；四者共為臣藥。黃芩燥濕勝熱，下血消腫；牛膝破癥消腫，引血下行，陳皮、茯苓理氣健脾化濕，防苦寒之藥礙胃；以上皆為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏涼血清熱，活血散瘀之功效[11]。氣不足者，加黨參、黃芪甘溫益氣；血熱甚者，加玄參、紫草清熱涼血；瘀滯甚者，加益母草、雞血藤養(yǎng)血行血。

2.3 注重臟腑經(jīng)絡(luò) 《靈樞·海論》謂：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)”，指出人體十二經(jīng)脈內(nèi)屬于五臟六腑，外聯(lián)絡(luò)于皮肉筋骨，從而使五臟六腑、皮肉筋骨成為一個有機整體?！端貑枴てげ空摗吩唬骸捌び蟹植俊渌「鳟?，別其分部……凡十二經(jīng)絡(luò)脈者，皮之部也”，皮膚雖然是一個有機的整體，但有十二經(jīng)分屬部位的不同，其反映的病機也是不同的[12]。王莘智教授認(rèn)為，本病好發(fā)部位恰為足陽明胃經(jīng)循行之處，為多氣多血之經(jīng)，氣多則易氣滯，血多則易血瘀，故本病雖以氣血虧虛貫穿始終，病久者易可產(chǎn)生氣滯血瘀之變，常予經(jīng)驗方化斑湯加減以榮血活血，散瘀通滯。方中當(dāng)歸為君，甘辛苦溫，養(yǎng)血和血。川芎養(yǎng)血行血，白芍養(yǎng)血斂陰，二者共為臣藥。雞血藤、益母草補血行血、活絡(luò)通脈；白術(shù)、茯苓健脾祛濕，使運化有權(quán)，氣血有源；以上均為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。若陽明邪熱壅滯腸胃，氣血凝滯而以紅色皮損、丘疹為主者，可配合清胃散加減清泄陽明之熱；若胃陰不足，虛火上炎以淡紅斑、干燥脫屑為主者，可配合益胃湯加減滋陰降火。

《醫(yī)學(xué)讀書記》云：“兵無向?qū)t不達(dá)賊境，藥無引使則不通病所”。除指導(dǎo)臨床用藥外，經(jīng)絡(luò)辨證還可以根據(jù)皮損的發(fā)生部位“引經(jīng)報使”。王莘智教授臨證常佐以生石膏、牛膝等引經(jīng)藥物，使藥力直達(dá)病所，從而達(dá)到更好的臨床療效。生石膏為“胃經(jīng)大寒藥”，牛膝“能引諸藥下行”，二者相伍既可清熱瀉火，通利血脈，又能引諸藥下行直達(dá)病所，增強治療作用[13]。

2.4 兼顧脾胃 《諸病源候論》曰：“脾主肌肉，內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉生熱也；濕熱相搏，故頭面身體皆生瘡”，脾主肌肉，脾強胃壯則無濕、無熱之變，肌肉豐滿堅實而無瘡斑可生；若脾胃不健，則因濕、因熱、因瘀、因毒易發(fā)為斑疹。另外，徐大椿《醫(yī)學(xué)集成》謂：“用藥以胃氣為本……藥非胃氣不行”，強調(diào)了兼顧脾胃在臨證診療中的重要意義。蓋脾胃同居中焦，互為表里，為氣血生化之源，氣機升降之樞紐[5]。脾為太陰濕土，主運化；胃為陽明燥金，主受盛化物；脾升胃降，燥濕相濟，則氣機陰陽升降有序。若外感寒濕熱邪，或平昔飲食不節(jié)，皆可引起脾胃不健，運化失司，則水濕浸淫發(fā)為紅斑。《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……揆度以為常也”，飲食進入人體后，全賴胃氣以腐熟，其精微部分通過脾的轉(zhuǎn)輸作用布達(dá)全身；若后天匱乏，營血虛少，血少則無以潤養(yǎng)肌膚，氣虛血澀則易化斑、成瘀[14]。

《外科正宗》謂；“蓋瘡全賴脾土，調(diào)理必要端詳”，《外科證治全書》曰：“未有藥傷其脾胃而能愈病者，亦未有不能運行飲食之脾胃，而反能運行諸藥者也”。故臨床治療中，不能一味清熱解毒，避免苦寒之品戧傷胃氣，而是應(yīng)當(dāng)時時注意顧護脾胃，以增強人體正氣，驅(qū)邪外出[15]。王莘智教授常以李東垣之升陽益胃湯加減暢達(dá)脾胃之氣機，使正氣恢復(fù)，不祛邪而邪自去。方中黃芪、黨參益氣健脾、補中益氣，二者共為君藥。茯苓滲水緩脾，白術(shù)除濕益燥、和中益氣，二者共為臣藥。羌活、防風(fēng)、柴胡升舉清陽之氣，并能勝濕；白芍養(yǎng)血和營、斂陰而調(diào)榮；以上皆為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。全方補中有瀉、散中有收，益氣健脾、除濕和胃，脾胃氣機條暢，納腐正常，則諸病易愈。

3 典型病案

患者徐某某，女，37歲，教師，因反復(fù)雙小腿結(jié)節(jié)、紅斑2年余，加重半月，于2018年6月13日門診初診?；颊?016年初無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢散在的結(jié)節(jié)、紅斑，伴有小腿肌肉疼痛和灼熱，曾在家自服及外用新癀片治療，癥狀可緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，半月前中午外出勞作后癥狀加重?？滔掳Y見：雙下肢小腿伸側(cè)散在的結(jié)節(jié)、紅斑，約黃豆大小，皮損處疼痛明顯，輕微腫脹，觸之灼熱，咽干口燥，無發(fā)熱咳嗽，飲食欠佳，睡眠差，小溲黃，大便稍干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。診斷：瓜藤纏，濕熱痹阻證，予四神化斑湯加減，清熱利濕、涼血消腫。處方如下：金銀花、生地黃、蒲公英、赤芍、生石膏各15 g，當(dāng)歸、川牛膝、知母、黃芪各10 g，薏苡仁30 g，甘草5 g，7付，每日1劑，水煎服，分早晚兩次分服，同時配合如意金黃散外用。2018年6月20日二診：服藥后結(jié)節(jié)、紅斑色澤及疼痛較前明顯減輕，無新出現(xiàn)皮損，但覺咽干口燥，食納欠佳，舌淡紅，苔薄黃，脈數(shù)。上方去生石膏、知母，加石斛、遠(yuǎn)志各10 g以滋陰清熱，7付。2018年6月27日三診：患者下肢結(jié)節(jié)、紅斑基本消退，可見少量色素沉著，稍感乏力，食納欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方黃芪、當(dāng)歸加量為15 g益氣養(yǎng)血以扶正，另加茯苓30 g、白術(shù)15 g以益胃健脾，14付。1個月后隨訪，患者皮損已經(jīng)基本消失，癥狀未再復(fù)發(fā)。

按：患者素體氣血虧虛，病情遷延兩年余，此次午間外出勞作感受濕熱之邪，內(nèi)蘊肌膚，以致經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運行不暢。濕熱下注于血脈經(jīng)絡(luò)，肌表氣血凝滯不行，故下肢小腿散發(fā)結(jié)節(jié)、紅斑；濕熱之邪相互搏結(jié)，不通則痛，故色鮮紅疼痛，觸之灼熱；兼咽干口燥，小溲黃，大便干，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)等，此皆瓜藤纏之衛(wèi)氣分證而偏于氣分，濕熱之邪蘊于肌膚所致，故當(dāng)清熱利濕、涼血消腫，以四神化斑湯加減。方中金銀花、蒲公英、生地黃、赤芍清熱涼血，消腫解毒；偏于氣分且灼熱疼痛，故加生石膏、知母增強祛濕清熱之功；并薏苡仁健脾化濕消腫；川牛膝利濕通脈，引藥下行；黃芪鼓動氣血，托斑外透；當(dāng)歸補血活血，消腫止痛；甘草清熱解毒，調(diào)和諸藥。二診之時患者癥狀明顯減輕，但覺咽干口燥、食納欠佳，故去生石膏、知母，以防藥性寒涼太過，敗傷脾胃，并加石斛、遠(yuǎn)志以滋陰清熱，益胃生津。三診之時患者皮疹基本消退，稍感乏力，食納欠佳，此時需抓住瓜藤纏“氣血虧虛”的病機特點，黃芪、當(dāng)歸加量以增強益氣養(yǎng)血之功，另伍茯苓、白術(shù)健脾益胃，以資氣血生化之源。辨證用方準(zhǔn)確，故療效顯著。

4 小 結(jié)

結(jié)節(jié)性紅斑主要臨床表現(xiàn)為皮膚的紅斑、硬結(jié)，病程長且容易復(fù)發(fā)[16]。王莘智教授認(rèn)為：本病主要病因病機為素體氣血虧虛，外感風(fēng)濕熱邪，內(nèi)外相合，則經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯，發(fā)為結(jié)節(jié)、紅斑。臨床治療需注意辨陰陽、審氣血、明順逆。分期論治：初期清熱利濕以祛邪，兼顧扶正；后期益氣養(yǎng)血以扶正，兼顧祛邪。同時根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，選用合適的藥物及引經(jīng)藥，并兼顧脾胃，臨床收效甚佳。