劉貴春, 袁峰, 王俊鵬, 董鐵立

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(河南鄭州 450014)

近年來(lái)我國(guó)甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism，SHPT)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。SHPT是一種涉及內(nèi)分泌、腎、心血管等多學(xué)科的交叉性疾病，由于甲狀旁腺激素分泌過(guò)多、鈣磷代謝紊亂，產(chǎn)生一系列臨床癥狀，包括反復(fù)骨痛、心腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等[1-2]。手術(shù)切除甲狀旁腺是治療終末期SHPT，如藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)改變的嚴(yán)重 SPHT 患者的主要手段，但由于SHPT患者往往為繼發(fā)性，合并腎及心腦血管功能不全，因此麻醉方式的選擇要求更高，麻醉不當(dāng)將加重患者圍手術(shù)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前甲狀旁腺切除術(shù)幾乎均采用全麻，也初步獲得了較好的效果。全麻維持分為靜吸復(fù)合維持和全靜脈維持，目前這兩種方法在甲狀旁腺切除術(shù)中的效果孰優(yōu)孰劣尚少有研究者探討，且少量報(bào)道結(jié)果不一。為了探討全憑靜脈維持和靜吸復(fù)合維持在甲狀旁腺切除術(shù)中的效果，本研究回顧性分析了110例患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2018年12月在我院行手術(shù)治療的110例繼發(fā)性SHPT患者作為研究對(duì)象納入此次研究，按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組55例，均采用氣管插管全麻，靜脈快速誘導(dǎo)分別采用全憑靜脈維持和靜吸復(fù)合維持。按中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)麻醉程度分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)[4]，其中ASAⅠ級(jí)65例，Ⅱ級(jí)45例。其中85例合并腎功能不全，47例行透析治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀典型，包括骨痛、骨骼畸形，肌痛、肌無(wú)力，皮膚瘙癢等；(2)全段甲狀旁腺激素(iPTH)持續(xù)性高于800 pg/mL，口服活性維生素D無(wú)效；(3)頸部超聲顯示至少1個(gè)甲狀旁腺直徑>1 cm或體積>500 mm3；(4)ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；(5)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有手術(shù)和麻醉禁忌證者；(2)有氣管插管禁忌證者；(3)有單胺氧化酶抑制劑使用史者；(4)其他原因?qū)е虏荒芗{入研究者。

兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉藥物及方法 術(shù)前常規(guī)禁食水，入室后行上肢淺靜脈穿刺，開(kāi)放靜脈通路，打開(kāi)麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)儀后，對(duì)脈搏血氧飽和度(SpO2)、血壓(NIBP)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)監(jiān)測(cè)儀及TOF-Watch肌松監(jiān)測(cè)儀。確認(rèn)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)誤后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和氣管插管。兩組均采用靜脈快速誘導(dǎo)，主要藥物有咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg(宜昌市人福藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054256)、丙泊酚1.5～2.5 μg/kg微量泵入，順阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg/kg和羅庫(kù)溴銨(浙江仙琚制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093186)0.8～1.0 mg/kg，以面罩行機(jī)械通氣5 min后，行喉鏡明視氣管插管，置入成功的標(biāo)志為雙側(cè)胸廓起伏良好，聽(tīng)診兩肺呼吸音對(duì)稱(chēng)，口咽部無(wú)氣體漏出，PETCO2波形正常。將麻醉模式改為間歇正壓通氣(IPPV)，調(diào)整吸入氧流量為1.8 L/min，潮氣量6～8 mL/kg，頻率10～12次/min，維持PETCO235～45 mmHg，SpO2>95%。全靜脈組術(shù)中維持采用丙泊酚靶控輸注，血漿靶濃度1.5～2.5 μg/kg,瑞芬太尼以0.1～0.2 g/(kg·min)恒速泵注，維持BIS值40～60，術(shù)中適量輸液及應(yīng)用血管活性藥物，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。頸前筋膜縫合完畢停用丙泊酚，縫合完畢停用瑞芬太尼，待患者意識(shí)清醒，肌力恢復(fù)后拔管，期間維持SpO2>95%。靜吸復(fù)合組采用1.0%～2.0%七氟醚吸入、瑞芬太尼每分鐘0.2 μg/kg，靜脈持續(xù)泵入，并間斷給予順式阿曲庫(kù)銨。手術(shù)結(jié)束前40 min，停止追加肌松藥，待頸前筋膜縫合完畢，停止吸入七氟烷和泵入瑞芬太尼，術(shù)畢待患者意識(shí)清醒、肌力恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

表1 兩組一般資料比較 例

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別于麻醉前(T1)、插管時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、拔管時(shí)(T4)及蘇醒時(shí)(T5)記錄患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、SpO2。同時(shí)于各時(shí)點(diǎn)采集動(dòng)脈血標(biāo)本測(cè)定動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間，同時(shí)記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)中漏氣及術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜情況、惡心、嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩等。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定，0分為無(wú)疼痛感；<3分為輕度疼痛感，可以忍受；4～6分為疼痛能忍受；>7分為疼痛感較強(qiáng)，須輔助藥物治療；鎮(zhèn)靜情況采用 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)定[5]，分為1～6分，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為過(guò)度鎮(zhèn)靜。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2、PETCO2和氣道峰壓(Ppeak)比較 靜吸復(fù)合組T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)HR、MAP值均明顯高于全靜脈組(P<0.05)；在T1和T5時(shí)兩組HR、MAP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；各時(shí)間點(diǎn)SpO2、PETCO2和Ppeek水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組麻醉、插管、拔管、蘇醒時(shí)間比較 兩組麻醉、拔管、蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，靜吸復(fù)合組插管時(shí)間顯著低于全靜脈組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 兩組蘇醒后和術(shù)后6 h VAS評(píng)分和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 靜吸復(fù)合組蘇醒后和術(shù)后6 h VAS評(píng)分均明顯高于全靜脈組，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分低于全靜脈組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 靜吸復(fù)合組惡心嘔吐、術(shù)后咽痛、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯低于全靜脈組(P<0.05)；而蘇醒延遲發(fā)生率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

很多內(nèi)科疾病均可導(dǎo)致SHPT，腎功能不全是最重要的一種，尤其對(duì)于尿毒癥須行維持性血液透析患者。本研究中有85例腎功能不全患者，其中47例行透析治療。研究報(bào)道，約50%的SHPT患者對(duì)藥物治療不敏感，因此手術(shù)是治療的唯一方式[6]。SHPT患者由于腎代謝功能異常，血液中PTH長(zhǎng)期維持在高水平，往往導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂，因此循環(huán)、泌尿、骨骼和血液系統(tǒng)存在不同程度的病理生理改變。這些復(fù)雜的系統(tǒng)性改變將對(duì)麻醉方式的選擇和圍手術(shù)期的管理提出很大的挑戰(zhàn)[7]。因此如何采用最佳的麻醉方式，確?；颊咴趪中g(shù)期內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，改善愈合是麻醉科研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)HR、BP、SpO2、PETCO2和Ppea比較

表3 兩組麻醉、插管、拔管、蘇醒時(shí)間比較

表4 兩組蘇醒后和術(shù)后6 h VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分比較 分

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

目前在甲狀旁腺切除術(shù)中通常采用全麻。全麻的誘導(dǎo)通常采用靜脈快速誘導(dǎo)，選擇對(duì)腎功能影響小的麻醉藥，有利于維持循環(huán)和呼吸穩(wěn)定，也不影響麻醉的蘇醒和術(shù)后恢復(fù)[8]。但在麻醉維持方式的選擇上爭(zhēng)論仍較多。全憑靜脈麻醉維持采用多種短效靜脈麻醉藥物復(fù)合應(yīng)用，間斷或連續(xù)注射，可通過(guò)明確鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，有效降低患者對(duì)手術(shù)麻醉的應(yīng)激反應(yīng)。

本研究對(duì)行甲狀旁腺切除術(shù)患者分別采用不同的麻醉維持方式，結(jié)果表明，采用七氟醚吸入和靜脈給藥復(fù)合麻醉維持的患者在插管時(shí)(T2)、切皮時(shí)(T3)、拔管時(shí)(T4)MAP、HR明顯高于采用瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉患者，表明全憑靜脈麻醉方式患者血液流變學(xué)影響更小。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，與靜吸復(fù)合麻醉維持組相比，全靜脈麻醉組蘇醒后和術(shù)后6 h的VSA評(píng)分更低，而Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分更高，說(shuō)明獲得了更好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果。探討其原因，我們認(rèn)為與以下幾點(diǎn)有關(guān)。(1)瑞芬太尼是一種新型芬太尼類(lèi)μ型阿片受體激動(dòng)劑，可透過(guò)血腦屏障，易被非特異性酯酶所降解，半衰期短，經(jīng)過(guò)靜脈泵注后起效快，代謝迅速，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，作用消失也快[9]。順阿曲庫(kù)銨是一種快速起效的非去極化肌松藥，同樣不經(jīng)過(guò)肝腎代謝，因此兩種藥物聯(lián)用可產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)痛和肌松效果。而丙泊酚也不經(jīng)腎臟清除，可最大限度地降低腎功能衰竭對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)的影響，與瑞芬太尼合用可使患者迅速進(jìn)入麻醉狀態(tài)，麻醉效果較好，且進(jìn)入狀態(tài)較為平穩(wěn)，術(shù)后疼痛狀況良好[10]。(2)很多SHPT患者伴有不同程度的骨畸形，部分嚴(yán)重患者同時(shí)伴有口腔、面部及胸廓變形，對(duì)正常呼吸功能產(chǎn)生明顯影響，導(dǎo)致血液攜氧能力下降，通氣換氣不暢，因此很可能降低吸入麻醉的效果。同時(shí)由于肺通氣和換氣功能不佳，使組織缺氧加劇，導(dǎo)致術(shù)后不良反應(yīng)增多[11-12]。本研究中發(fā)現(xiàn)，全靜脈組惡心嘔吐、術(shù)后咽痛、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯低于靜吸復(fù)合組，與以上原因有關(guān)。由于全靜脈組不影響通氣，術(shù)中牽拉甲狀旁腺對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，也避免了呼吸抑制，蘇醒延遲等并發(fā)癥。這與徐源等[13]的研究是一致的。另外Kivela等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚不影響術(shù)中 PTH濃度的監(jiān)測(cè)，可以用于SHPT患者的麻醉鎮(zhèn)靜。值得一提的是，國(guó)內(nèi)學(xué)者崔凱等[15]的一項(xiàng)研究中比較了全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉在高危SHPT患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示兩種麻醉方式下患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)這兩種麻醉方法在甲狀旁腺切除術(shù)中的效果孰優(yōu)孰劣目前尚無(wú)定論。

綜上所述，SHPT患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)、鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)發(fā)生率低等特點(diǎn)，可作為手術(shù)麻醉的首選方式。但本研究中未對(duì)PTH進(jìn)行監(jiān)測(cè)，兩種方法對(duì)PTH的影響還需進(jìn)一步觀察。另外，甲狀旁腺全切術(shù)后可發(fā)生“骨饑餓綜合征”[16]，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血鈣和強(qiáng)直抽搐，術(shù)后應(yīng)立即深靜脈持續(xù)泵注葡萄糖酸鈣，并定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，促進(jìn)患者康復(fù)。