胡菲婭, 徐慧

昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科(江蘇昆山 215300)

隨著老齡化社會的到來，越來越多腰椎管狹窄突出老年患者接受腰椎后路手術(shù)。該類手術(shù)術(shù)中椎旁肌肉剝離、椎間盤切除造成局部區(qū)域結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后疼痛較重，嚴重阻礙患者的快速康復(fù)[1]。由于此類患者老年人較多，生理功能儲備較差，合并癥較多，術(shù)后疼痛影響患者身體機能的恢復(fù)，并引發(fā)相應(yīng)的并發(fā)癥。因此，對于此類患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是麻醉醫(yī)師所關(guān)注的問題。隨著超聲引導(dǎo)下可視化穿刺技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯更加精確化，大大提高神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[2]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面(erector spinae plane，ESP)阻滯是軀干阻滯中較新的一種阻滯方法，F(xiàn)orero等[3]于2016年報道，主要用于治療胸背部神經(jīng)病理性疼痛，而用于老年患者腰椎后路手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究較少。本研究主要探討超聲引導(dǎo)下ESP阻滯應(yīng)用于老年腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，旨在為此類患者術(shù)后鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)本院倫理委員會同意，家屬簽署知情同意書。選擇2018年9月至2019年9月腰椎后路手術(shù)老年患者64例，男30例，女34例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡66～75歲，根據(jù)隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組，每組32例。排除標準：穿刺點感染、酗酒、長期服用鎮(zhèn)痛藥物、凝血功能異常、合并嚴重心肺疾病的患者。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 麻醉方法 患者禁食8 h，禁飲4 h。入手術(shù)室后建立靜脈通道，左橈動脈穿刺，監(jiān)測患者的有創(chuàng)動脈血壓(invasive arterial blood pressure，IABP)、心電圖(ECG)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。全麻誘導(dǎo)藥物：咪達唑侖0.1 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，3 min后氣管內(nèi)插管，接麻醉機機械通氣。麻醉維持：采用丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)持續(xù)泵注，維持BIS值40～60，肌松藥根據(jù)手術(shù)情況間斷進行推注。兩組術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，手術(shù)進行到縫皮時通過靜脈給予負荷劑量舒芬太尼0.1 μg/kg。術(shù)后維持NRS評分≤3分，當按壓鎮(zhèn)痛泵后靜息NRS評分仍≥4分時，采用肌肉注射地佐辛5 mg的方法進行補救。PCIA配方：舒芬太尼150 μg、托烷司瓊8.96 mg加生理鹽水稀釋至300 mL，背景劑量6 mL/h，追加劑量4 mL，鎖定時間15 min。觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA復(fù)合超聲引導(dǎo)下ESP阻滯。

1.3 超聲引導(dǎo)下ESP阻滯 觀察組患者在全身麻醉誘導(dǎo)結(jié)束俯臥位后依據(jù)腰椎手術(shù)類型、手術(shù)切口范圍，體表標記切口中部對應(yīng)的腰椎節(jié)段，無菌保護套包裹探頭后，采用高頻線陣探頭正中矢狀位掃描定位椎體棘突，探頭向外側(cè)移動3 cm至對應(yīng)椎體橫突，豎脊肌位于椎體橫突表面，采用平面內(nèi)進針，觸及橫突骨質(zhì)，在豎脊肌與橫突之間注入0.375%羅哌卡因20 mL，對側(cè)采用相同的方法阻滯。對照組不進行超聲引導(dǎo)下ESP阻滯。

1.4 觀察指標 記錄手術(shù)后2、8、16、24、48 h靜息和運動(翻身)疼痛強度(NRS)評分；記錄手術(shù)后48 h內(nèi)PCIA舒芬太尼總用量、有效按壓次數(shù)(P)和實際按壓次數(shù) (P′)及追加地佐辛鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄手術(shù)后鎮(zhèn)痛自評滿意度評分(Likert 5分制度：不滿意為1 分，較不滿意為2分，一般為3分，較滿意為4分；滿意為5分)；記錄手術(shù)后呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度(Ramsay≥5分)、惡心、嘔吐不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間比較 對照組手術(shù)時間為(133.5±9.8)min，觀察組為(137.7±9.1)min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者手術(shù)后靜息、運動NRS評分比較 手術(shù)后2、8、16、24、48 h靜息和運動(翻身)NRS評分觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)后靜息、運動NRS評分比較 分

2.3 兩組患者手術(shù)后舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加地佐辛例數(shù)比較 手術(shù)后舒芬太尼總用量、P和P′及追加地佐辛鎮(zhèn)痛例數(shù)觀察組少于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及追加地佐辛例數(shù)比較

2.4 兩組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛自評滿意度比較 手術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度觀察組高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較 兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度。觀察組惡心發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛自評滿意度比較 例

表5 兩組患者手術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)比較 例(%)

3 討論

在腰椎后路手術(shù)中，由于背部肌肉和軟組織廣泛剝離，促使大量炎癥介質(zhì)的釋放，一方面通過刺激手術(shù)區(qū)域的外周感受器產(chǎn)生外周疼痛；另一方面通過對大腦的痛覺中樞的刺激，使大腦中樞的痛覺降低，導(dǎo)致中樞性疼痛[4]。由于老年患者各器官功能的退化，術(shù)后疼痛影響患者的循環(huán)、呼吸、免疫系統(tǒng)等功能，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。疼痛可導(dǎo)致機體釋放兒茶酚胺等一些內(nèi)源性物質(zhì)，從而引起血壓升高、心率增快，加重患者心臟負擔，引起心血管系統(tǒng)相應(yīng)并發(fā)癥；疼痛限制患者翻身、咳嗽等一些活動，容易導(dǎo)致肺部感染、肺不張；疼痛還可以引起凝血系統(tǒng)血小板聚集功能增強、纖維蛋白溶解功能下降，患者處于高凝狀態(tài)，容易導(dǎo)致深靜脈血栓[5]。因此，手術(shù)后給患者提供良好的鎮(zhèn)痛，抑制由于疼痛導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，加速老年患者的快速康復(fù)[6]。

腰椎手術(shù)后目前臨床上主要采用的鎮(zhèn)痛方法為靜脈注射阿片類藥物，但對于老年患者大量阿片類藥物使用會帶來許多相關(guān)的不良反應(yīng)，如鎮(zhèn)靜過度、抑制呼吸、惡心嘔吐、尿潴留等[6]，這些不良反應(yīng)會影響患者術(shù)后快速康復(fù)。而圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛主要是針對疼痛不同環(huán)節(jié)采用不同機制的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式，減少鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)、提高鎮(zhèn)痛的效果，其中神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的主要方法之一[7]。隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的廣泛應(yīng)用，目標定位精確化，穿刺路徑和藥物擴散可視化，有效提高了神經(jīng)阻滯成功率[8]，效果更加確切。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后靜息和運動NRS評分低于對照組；手術(shù)后 PCIA舒芬太尼使用總量、P和P′及追加地佐辛鎮(zhèn)痛例數(shù)少于對照組；手術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛自評滿意度評分高于對照組，主要可能原因是：(1)整個腰背部被豎脊肌覆蓋，位于豎脊肌和橫突間的胸腰筋膜從胸椎延續(xù)到腰椎，為局麻藥向頭尾兩個方向的擴散提供了相應(yīng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。腰段脊神經(jīng)穿過椎間孔后發(fā)出脊神經(jīng)后支，進入豎脊肌后發(fā)出相應(yīng)的分支支配腰部后方的皮膚肌肉等一些結(jié)構(gòu)[9]。超聲引導(dǎo)下ESP阻滯，局麻藥注射于豎脊肌的深面，沿著胸腰筋膜向頭尾兩個方向擴散，阻滯相鄰階段的的脊神經(jīng)后支。(2)由于ESP 阻滯位置靠近橫突及椎間孔，因此局麻藥可以浸潤脊神經(jīng)根的背側(cè)支，從而為背部的感覺提供阻滯[10]。(3)當前免疫神經(jīng)學(xué)的研究結(jié)果得出，免疫系統(tǒng)與傷害性感受神經(jīng)元之間的聯(lián)系，在疼痛產(chǎn)生中起重要作用，其中初級感覺纖維和淋巴結(jié)的交感去甲腎上腺素能神經(jīng)支配分別負責神經(jīng)肽和淋巴結(jié)回流，通過在淋巴結(jié)內(nèi)應(yīng)用辣椒素，可以使初級感覺神經(jīng)纖維脫敏，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。而超聲引導(dǎo)下ESP阻滯，足夠容積和濃度的局麻藥可以回流至淋巴通路，使得與淋巴實質(zhì)相連的感覺神經(jīng)纖維脫敏，從而阻滯感覺神經(jīng)，抑制疼痛的產(chǎn)生[11]。

兩組患者手術(shù)后48 h內(nèi)均未見呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過度情況發(fā)生。對照組惡心的發(fā)生率高于觀察組，原因是觀察組復(fù)合超聲引導(dǎo)下ESP阻滯，鎮(zhèn)痛完全，阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用總量及鎮(zhèn)痛藥追加例數(shù)較少，減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。

超聲引導(dǎo)下ESP阻滯是軀干阻滯中較新的一種阻滯方法，其最大的優(yōu)勢是簡單便捷，安全性高。與椎管內(nèi)、椎旁阻滯相比，目標注藥點表淺，離重要臟器和血管較遠，產(chǎn)生氣胸、神經(jīng)損傷、血腫等并發(fā)癥風險較低[12]；而且橫突和肌肉的層次在超聲圖像上容易辨認，穿刺給藥方便觀察[13]。另外，不同于腹橫肌、前鋸肌等阻滯的平面相對固定[14]，豎脊肌阻滯可以根據(jù)手術(shù)要求選擇不同的橫突，來阻滯不同的范圍。Chin等[15]在T7位置進行ESP阻滯，減輕了腹部手術(shù)后的疼痛，感覺阻滯平面可達到L2～3。Tulgar等[16]提出在腰椎體橫突平面進行ESP阻滯，臨床感覺阻滯平面范圍在T12～L4，減輕腰椎手術(shù)后的疼痛，Melvin等[17]在6例腰骶部脊柱手術(shù)中進行了T10～12水平的雙側(cè) ESP阻滯，與本研究結(jié)果相同，結(jié)果顯示所有患者術(shù)后疼痛評分降低，術(shù)后阿片類藥物使用量減少。但其局限性在于大樣本的隨機對照研究較少，關(guān)于局麻藥最低有效劑量、使用濃度、單次阻滯和持續(xù)阻滯的方案都不相同，需要更深入的研究。

綜上所述，老年腰椎后路手術(shù)患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下ESP阻滯，能夠有效緩解手術(shù)后靜息和運動時的疼痛，減少阿片藥的用量，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者滿意度，是一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方式。