陳賢璟, 林超琴, 吳能秀, 李真, 王琪

福建醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、福建省婦幼保健院婦科 (福建福州 350000)

經(jīng)臍單切口腹腔鏡較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡具有更為微創(chuàng)、美觀的特點(diǎn)，在婦科手術(shù)領(lǐng)域越來越受到重視[1-2]。與經(jīng)臍單孔腹腔鏡相比較，經(jīng)臍單切口腹腔鏡在保留了經(jīng)臍單孔腹腔鏡切口單一、美觀特點(diǎn)的同時(shí)，又無需要特殊的切口入路平臺及手術(shù)操作器械，因而克服了單孔腹腔鏡因器械要求所造成的手術(shù)限制[3]。本研究回顧性比較經(jīng)臍單切口腹腔鏡與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除間的手術(shù)差異，探討經(jīng)臍單切口腹腔鏡在婦科子宮肌瘤剔除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期在基層單位推廣應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前MR或B超提示漿膜下或肌壁間型子宮平滑肌瘤；肌瘤總數(shù)≤5個(gè)；單個(gè)肌瘤最大徑線≤8 cm；術(shù)前排除內(nèi)膜與宮頸惡性病變；無合并需手術(shù)處理的輸卵管、卵巢病變；術(shù)后病理診斷證實(shí)為子宮平滑肌瘤；無合并嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾?。恍g(shù)中未發(fā)現(xiàn)存在盆腔嚴(yán)重粘連。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，收集到2018年10月至2020年5月在福建省婦幼保健院行腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者46例，其中行經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者19例(經(jīng)臍單切口腹腔鏡組)，行多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者27例(多孔腹腔鏡組)。46例患者的年齡為28～56歲，平均(40±7)歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)臍單切口腹腔鏡組 于臍孔處作一長約5 mm小切口，切開皮膚，穿刺置入氣腹針，氣腹完成后，CO2氣腹壓13 mmHg。向兩側(cè)延長臍孔處切口，形成一略倒弧形切口，長約3 cm，切開皮膚、皮下組織，但不切開筋膜，于切口中心偏后方穿刺置入1個(gè)10 mm Trocar，置入30。腹腔鏡探查盆腔情況，在10 mm Trocar前方、切口左右外側(cè)穿刺分別置入1個(gè)5 mm Trocar，5 mm Trocar稍向內(nèi)側(cè)傾斜，與對側(cè)皮膚約形成75°夾角，使得Trocar能在臍部皮下潛行一段距離后，再進(jìn)入腹腔，3個(gè)穿刺孔呈三角型分布，經(jīng)左右側(cè)5 mm Trocar置入常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械。通過腹腔注射器向瘤體周圍注射縮宮素10～20 U，應(yīng)用單極電鉤切開肌瘤表面漿肌層與假包膜，顯露瘤核后逐步剝離肌瘤周圍的假包膜，將肌瘤結(jié)節(jié)完整剔除。創(chuàng)面電凝止血，以可吸收線連續(xù)縫合子宮肌層關(guān)閉瘤腔，再連續(xù)縫合子宮漿肌層。逐個(gè)剔除肌瘤結(jié)節(jié)，將剔除的肌瘤置入取物袋中。沖洗盆腹腔干凈，檢查創(chuàng)面無出血，無膀胱、輸尿管、腸管等副損傷后，將取物袋牽引至臍部切口外，切斷10 mm Trocar與左右側(cè)2個(gè)5 mm Trocar 之間的筋膜組織，形成一直徑約2.5 cm的孔隙，提拉取物袋邊緣，在取物袋內(nèi)用尖刀切削肌瘤，逐步縮小瘤體后將肌瘤結(jié)節(jié)全部取出，結(jié)節(jié)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。逐層縫合關(guān)閉臍部切口。

1.2.2 多孔腹腔鏡組 氣腹形成后，CO2氣腹壓13 mmHg，于臍部作一縱切口約10 mm，置入 10 mm Trocar 和30°腹腔鏡。在腹腔鏡指引下于左下腹置入1個(gè)10 mm、1個(gè)5 mm Trocar，右下腹置入1個(gè)5 mm Trocar，置入腹腔鏡手術(shù)器械。肌瘤剔除方式同經(jīng)臍單切口組。逐個(gè)剔除肌瘤結(jié)節(jié)，將剔除的肌瘤置入取物袋中。其中21例在取物袋內(nèi)旋切肌瘤，6例將取物袋經(jīng)左下腹10 mm Trocar牽引至切口外，擴(kuò)大10 mm切口形成一約2.5 cm的孔隙，用尖刀切削肌瘤，逐步縮小瘤體后將肌瘤結(jié)節(jié)全部取出，結(jié)節(jié)行術(shù)中快速冰凍病理檢查。沖洗盆腹腔干凈，檢查創(chuàng)面無出血，無副損傷，縫合關(guān)閉腹部各穿刺切口。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者的臨床特征包括年齡、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑與盆腔手術(shù)史，手術(shù)指標(biāo)包括中轉(zhuǎn)開腹、副損傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后感染、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛面部表情量表評分(face rating scale, FRS)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征的比較 兩組患者的年齡、BMI、肌瘤數(shù)目、最大肌瘤直徑與盆腔手術(shù)史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床特征比較

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)均順利進(jìn)行，無并發(fā)膀胱、輸尿管、腸管損傷。兩組患者中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、術(shù)中出血、術(shù)后感染例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)臍單切口腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長于多孔腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)臍單切口腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間早于多孔腹腔鏡組(P<0.05)，同時(shí)術(shù)后6 h疼痛評分低于多孔腹腔鏡組(P<0.05)，見表2。此外，將多孔腹腔鏡組按照取瘤方法進(jìn)一步分為旋切多孔腹腔鏡組與切削多孔腹腔鏡組，旋切多孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為(93.1±36.3)min，切削多孔腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間為(101.3±19.7)min，兩組的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.60)；同時(shí)經(jīng)臍單孔腹腔鏡組與旋切多孔腹腔鏡組(P=0.11)、切削多孔腹腔鏡組(P=0.49)的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢 腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，已在臨床廣泛開展應(yīng)用。而隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡或經(jīng)臍單切口腹腔鏡因其切口藏于臍部而更加隱蔽，愈合后幾乎能達(dá)到無瘢痕的效果，更加受到女性患者的青睞[4-5]。但是經(jīng)臍單孔腹腔鏡需要特殊的切口入路平臺及手術(shù)操作器械，費(fèi)用相對高，開展應(yīng)用具有一定的局限性[2-3]。相較于經(jīng)臍單孔腹腔鏡，經(jīng)臍單切口腹腔鏡無需特殊的切口入路平臺與手術(shù)操作器械，既保留了切口單一、隱蔽、美觀的特點(diǎn)，又克服了單孔腹腔鏡因手術(shù)器械所造成的限制，降低了手術(shù)費(fèi)用，因而在臨床開展更具有一定的優(yōu)勢。簡萍等[1]比較經(jīng)臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的差異，顯示兩組患者的手術(shù)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1個(gè)月隨訪，預(yù)后均良好，結(jié)果提示對于異位妊娠患者可行經(jīng)臍單切口腹腔鏡輸卵管切除術(shù)。馬珂等[2]回顧性分析經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢良性腫物患者，顯示經(jīng)臍單切口腹腔鏡手與單孔腹腔鏡手術(shù)、多切口腹腔鏡手術(shù)患者的圍術(shù)期結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果提示卵巢良性腫物患者進(jìn)行經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)安全可行。本研究對2018年10月至2020年5月在福建省婦幼保健院婦科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者進(jìn)行回顧性分析，研究結(jié)果顯示經(jīng)臍單切口腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后感染率、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用與多孔腹腔鏡組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而經(jīng)臍單切口腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間早于多孔腹腔鏡組，同時(shí)術(shù)后6 h疼痛評分低于多孔腹腔鏡組，提示經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效與多孔腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，且切口更為微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)亦更為快捷。

3.2 經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除的手術(shù)難點(diǎn)及解決技巧 由于腹腔鏡與操作通道均處于同一切口內(nèi)，經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)較難形成手術(shù)三角，并容易產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”；同時(shí)受到操作通道數(shù)量的限制，術(shù)野的暴露以及手術(shù)操作均較為困難[6-8]。而子宮肌瘤剔除需術(shù)中縫合瘤腔、切削瘤核，手術(shù)難度相對較大[9-10]。為了能創(chuàng)造出良好的手術(shù)操作條件，本研究著重從以下幾個(gè)方面改進(jìn)了經(jīng)臍單切口腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)技巧。首先，建立理想的手術(shù)三角。為了達(dá)到較為理想的手術(shù)三角，我們將患者臍孔切口設(shè)計(jì)為略倒弧形，在切口中心偏后方穿刺置入1個(gè)10 mm Trocar，作為腹腔鏡通道，并在其稍前方左右外側(cè)穿刺分別置入1個(gè)5 mm Trocar，作為操作通道，從而使得3個(gè)穿刺通道呈三角形分布。同時(shí)，在置入操作通道的Trocar時(shí)，將Trocar稍偏向內(nèi)側(cè)(Trocar與臍部對側(cè)皮膚約形成75°夾角)，使得Trocar能在臍部皮下潛行一段距離后，再進(jìn)入腹腔。這樣能在臍部皮膚切口長度固定的情況下，適當(dāng)擴(kuò)大了3個(gè)通道在腹腔側(cè)形成的“三角形”的邊距，也即是使得3個(gè)通道間的距離相應(yīng)有所增加，從而有利于手術(shù)三角的形成。同時(shí)，由于操作Trocar是在皮下潛行，Trocar行進(jìn)的距離相對較長，密閉效果較佳。其次，改進(jìn)操作方法，盡量避免“筷子效應(yīng)”。為了避免“筷子效應(yīng)”的產(chǎn)生，我們在操作時(shí)強(qiáng)調(diào)鏡頭不要過于靠近手術(shù)區(qū)域，從而減少操作器械與腹腔鏡間的碰觸，避免操作器械與腹腔鏡間的“筷子效應(yīng)”。同時(shí)在進(jìn)行縫合時(shí)，盡量將縫針置于鏡頭前方，而不是習(xí)慣性地置于鏡頭后方，以便重新持針時(shí)不用過多地調(diào)整鏡頭與操作器械間的相對位置，從而減少“筷子效應(yīng)”的產(chǎn)生。最后，應(yīng)用舉宮器協(xié)助術(shù)野暴露。經(jīng)臍單切口腹腔鏡由于受到操作通道數(shù)目的限制，手術(shù)視野的暴露存在一定的難度，尤其是當(dāng)肌瘤較大，或位于后壁及雙側(cè)壁時(shí)。適時(shí)應(yīng)用舉宮器，通過舉擺子宮協(xié)同暴露手術(shù)視野，能有效降低手術(shù)操作的難度，從而使得手術(shù)能更加順利地進(jìn)行。

綜上所述，經(jīng)臍單切口腹腔鏡與多孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床療效相當(dāng)，且更為微創(chuàng)、美觀，同時(shí)無需特殊的手術(shù)切口入路平臺與操作器械，治療費(fèi)用相對低，通過學(xué)習(xí)掌握相應(yīng)的手術(shù)技巧，可順利開展并應(yīng)用，值得在臨床推廣。