李敏敏, 鄺舒敏, 黃冬平, 彭淑梅

廣東省婦幼保健院兒科(廣東廣州 510010)

抗生素的不合理應(yīng)用及院內(nèi)感染等因素使嚴(yán)重感染性疾病和新型耐藥菌頻繁發(fā)生，多重耐藥菌的感染延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、增加其醫(yī)療費(fèi)用和增加了患者死亡的危險(xiǎn)性。對(duì)多藥耐藥菌感染的干預(yù)和控制為國(guó)內(nèi)外研究者一直關(guān)注的難題[1-2]。世界衛(wèi)生組織指南指出，手衛(wèi)生、主動(dòng)篩查、 接觸隔離等措施可以阻斷多重耐藥病原菌的傳播[3-5]。指南中的循證證據(jù)研究大多來(lái)自高收入的發(fā)達(dá)國(guó)家[6-7]，而發(fā)展中國(guó)家的資料相對(duì)匱乏，尤其是針對(duì)ICU多重耐藥相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不完善[8-9]。識(shí)別和隔離多重耐藥菌定植患者是降低傳播風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)感控措施[10-11],通過(guò)主動(dòng)篩查能確定攜帶多重耐藥菌并可作為傳播媒介的患者。本研究分析兒童重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌定植情況，為感染的防控提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2012年10月至2013年11月廣東省婦幼保健院分別來(lái)自新生兒科、兒科、兒外科重癥監(jiān)護(hù)病房的2 049例患兒，年齡范圍從初生嬰兒到13歲，其中男1 345例，女704例。

1.2 方法 在患兒入院48 h內(nèi)采取患兒的肛拭子、鼻咽拭子標(biāo)本,運(yùn)用ESBLs、MRSA顯色培養(yǎng)基快速篩查[12]產(chǎn)超廣譜B-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的腸桿菌和甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌。匯總篩查患兒的檢驗(yàn)結(jié)果及其性別、年齡、入院時(shí)間、科室、入院診斷等病歷信息。快速顯色培養(yǎng)基由法國(guó)生物梅里埃公司提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，率的比較運(yùn)用R×C2檢驗(yàn)(Chi-square test)，同一患兒2次檢測(cè)結(jié)果的配對(duì)資料比較運(yùn)用McNemar檢驗(yàn)，兩種檢測(cè)方式的一致性評(píng)價(jià)運(yùn)用Kappa檢驗(yàn)，陽(yáng)性率與年齡的線性趨勢(shì)使用linear by linear association分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中n組間兩兩比較的顯著性差異判斷標(biāo)準(zhǔn)為P/n(0.05/n)。

2 結(jié)果

2.1 不同性別、年齡的差異 進(jìn)行ESBL及MRSA主動(dòng)篩查例數(shù)及陽(yáng)性率分別為2 049例、48.5%和1 923例、8.8%，兩者陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，一致性差(Kappa=0.210，P=0.000)；男女患兒間ESBL及MRSA陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。圍產(chǎn)期新生兒(≤7 d)、非圍產(chǎn)期新生兒(>7～28 d)、低月齡嬰兒(>28～3個(gè)月)、較大月齡嬰兒(>3個(gè)月～<1歲)、幼兒期(1～<3歲)、學(xué)齡前期(3～<7歲)、學(xué)齡期(≥7歲)。各年齡段患兒ESBL及MRSA篩查陽(yáng)性檢出率間的總差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000、0.000)。組間兩兩比較結(jié)果提示，圍產(chǎn)期新生兒ESBL篩查陽(yáng)性率為21%，顯著低于非圍產(chǎn)期新生兒、低月齡嬰兒、較大月齡嬰兒、幼兒、學(xué)齡前期患兒(P=0.000)；非圍產(chǎn)期新生兒ESBL篩查陽(yáng)性率為52.4%，顯著低于低月齡嬰兒、較大月齡嬰兒、幼兒(P=0.000)。見(jiàn)表1。圍產(chǎn)期新生兒MRSA篩查陽(yáng)性率顯著低于非圍產(chǎn)期新生兒、低月齡嬰兒、較大月齡嬰兒(P=0.000)，兩種篩查陽(yáng)性率與患兒的年齡間均有線性趨勢(shì)(P=0.000，P=0.019),見(jiàn)圖1。

表1 不同年齡段患兒主動(dòng)篩查陽(yáng)性率分布情況

圖1 不同年齡段患兒ESBL及MRSA主動(dòng)篩查陽(yáng)性率

2.2 不同季節(jié)的差異 將標(biāo)本采集時(shí)間按采集時(shí)間分為春(2、3、4月)夏(5、6、7月)秋(8、9、10月)冬(11、12、1月)四季，各季節(jié)ESBL及MRSA篩查陽(yáng)性例數(shù)分別為：春147例、34例；夏374例、61例；秋364例、45例；冬159例、39例。ESBL及MRSA篩查陰性例數(shù)分別為：春213例、322例；夏362例、665例；秋409例、659例；冬139例、233例。兩種篩查的陽(yáng)性率在春夏秋冬四季的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006，P=0.000)，兩兩比較后ESBL篩查陽(yáng)性率在夏季及冬季較春季高(P=0.004，P=0.003)；MRSA篩查陽(yáng)性率在冬季較春季、夏季、秋季高(P=0.017，P=0.004，P=0.000)。見(jiàn)圖2。

圖2 不同季節(jié)主動(dòng)篩查陽(yáng)性率分布情況

2.3 不同病種間的差異 兒內(nèi)科、新生兒科、小兒外科患兒ESBL及MRSA陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，兒科陽(yáng)性率較高；將患兒第一診斷根據(jù)感染與否分為感染性與非感染疾病，感染性疾病患兒較非感染性疾病患兒ESBL及MRSA篩查陽(yáng)性率均顯著升高(P=0.000，P=0.000)，其中呼吸道感染較腸道感染患兒ESBL篩查陽(yáng)性率高(P=0.001)；MRSA陽(yáng)性率在各感染部位的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。分類為非感染性疾病的新生兒中根據(jù)第一診斷分類為8類：高危兒、先天性心臟病、早產(chǎn)兒相關(guān)疾病、消化道畸形、其他先天畸形、新生兒窒息、新生兒高膽紅素血癥、胎糞吸入綜合征，其ESBL及MRSA篩查陽(yáng)性率分布為：高危兒24.62%、3.30%,先天性心臟病23.75%、0.02%,早產(chǎn)兒相關(guān)疾病14.11%、2.31%,消化道畸形32.84%、2.98%,其他先天畸形29.24%、5.58%,新生兒窒息32.25%、2.47%,新生兒高膽紅素血癥42.52%、12.72%,胎糞吸入綜合征27.41%、4.01%。ESBL篩查陽(yáng)性率在不同類型的非感染性疾病間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，其中高膽紅素血癥患兒較高；MRSA篩查陽(yáng)性率在非感染性新生兒病種中因部分病種樣本量太小，T<5，數(shù)量>33%期望值，合并個(gè)案分組調(diào)整為高危兒、高膽紅素血癥、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征、其他非感染性疾病(包括先天畸形、窒息、胎糞吸入)等4組，2檢驗(yàn)分析結(jié)果提示總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，兩兩比較后提示第一診斷為新生兒高膽紅素血癥患兒篩查陽(yáng)性率較早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征及其他非感染性疾病顯著升高(P=0.000，P=0.001)。見(jiàn)表2，圖3。

表2 不同診斷患兒主動(dòng)篩查分布情況

圖3 新生兒非感染性疾病患兒病種篩查陽(yáng)性率分布情況

3 討論

主動(dòng)篩查作為感控的策略之一，其有效性卻存在爭(zhēng)議[13]。篩查和隔離雖然某些情況下有效，但廣泛實(shí)施需占用巨大的醫(yī)療資源，且對(duì)于哪些人群需要進(jìn)行主動(dòng)篩查仍然存在爭(zhēng)議[14]。普遍認(rèn)為，入住多重耐藥菌檢出率高的ICU、有廣譜抗生素藥物暴露史、病因未明、長(zhǎng)期住院、或來(lái)自多重耐藥菌檢出率高的醫(yī)院的人群為高危宿主[15]。盡量縮短多重耐藥檢測(cè)結(jié)果所需的時(shí)間是研究人員亟待解決的難題，快速檢測(cè)作為主動(dòng)篩查手段，其有效性及其影響尚存在爭(zhēng)議[12,16]。

ESBL是由細(xì)菌對(duì)頭孢菌素，如頭孢呋辛、頭孢噻肟和頭孢他啶等耐藥產(chǎn)生的酶。這些酶是由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌這兩個(gè)常見(jiàn)的細(xì)菌產(chǎn)生的。它們也可以在細(xì)菌如沙門菌、變形桿菌、摩根、腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、沙雷菌屬和假單胞菌屬發(fā)現(xiàn)。在大多數(shù)患者，身體擊退產(chǎn)ESBL的細(xì)菌。然而，危重病患者，兒童和老年人免疫系統(tǒng)較弱有較高感染風(fēng)險(xiǎn)。ESBL可以通過(guò)患者接觸的醫(yī)務(wù)人員或患者自己的手傳播到患者[17]。醫(yī)院和患者的家特別容易爆發(fā)。本研究7 d內(nèi)及小嬰兒陽(yáng)性率較低，其原因可能與外界接觸少等原因有關(guān)。本研究夏季及冬季，呼吸道感染患兒ESBL篩查陽(yáng)性率高，可能與上述均菌種的流行季節(jié)及常見(jiàn)感染部位為肺部有關(guān)。

MRSA感染可進(jìn)一步歸類為社區(qū)相關(guān)MRSA (CA-MRSA)或醫(yī)療保健相關(guān)MRSA (HA-MRSA)，其中CA-MRSA標(biāo)準(zhǔn)如下[2]：在門診或入院后48 h內(nèi)MRSA陽(yáng)性;無(wú)MRSA感染或定植病史;在過(guò)去的一年中沒(méi)有住院、透析、外科手術(shù)等病史：沒(méi)有穿過(guò)皮膚進(jìn)入沒(méi)有永久留置導(dǎo)管或醫(yī)療設(shè)備。本研究入院時(shí)(48 h內(nèi))患兒的肛拭子、鼻咽拭子標(biāo)本,且兒童與成人ICU相比，病史相對(duì)短而簡(jiǎn)單，故大多可認(rèn)為屬于社區(qū)相關(guān)MRSA，但仍未能除外一部分短期內(nèi)有上述病史的可能性，CA-MRSA與許多嚴(yán)重的皮膚，軟組織，重度肺部感染有關(guān)，其侵染率也因地域而不同，MRSA定植率不僅因國(guó)而異，但即使在美國(guó)不同地區(qū)內(nèi)也不同，90年代至今其定植率逐漸升高。Aschbacher等[18]對(duì)1 300例兒童的皮膚和軟組織感染(SSTIs)進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的研究，前期研究測(cè)量的金黃色葡萄球菌鼻腔定植發(fā)現(xiàn)的708例(8.1%)受訪者，其中56例在6個(gè)月的時(shí)間間隔內(nèi)出現(xiàn)SSTI 。其中26例子MRSA陽(yáng)性患兒有6例發(fā)生SSTI。研究表明，家庭成員在從事醫(yī)療保健方面工作，抗生素使用率，上年度住院或手術(shù)，6個(gè)月中急診或緊急護(hù)理等進(jìn)行情況行由單因素分析，結(jié)果有顯著差異[19]。但在<5歲的參加日托的患兒定植發(fā)生可能性小。沒(méi)有發(fā)現(xiàn)定植率升高顯著的因素包括運(yùn)動(dòng)的參與，兒童或家庭成員既往皮膚感染，家庭成員患有濕疹和慢性健康問(wèn)題等。Walther等[20]發(fā)現(xiàn)只有家人在醫(yī)院工作是一個(gè)危險(xiǎn)因素MRSA定植。因此，患兒的生活及醫(yī)療環(huán)境與年齡，與其定植率均有一定聯(lián)系，本研究1～3個(gè)月患兒MRSA陽(yáng)性率升高，可能與小嬰兒的生活護(hù)理及新生兒期基礎(chǔ)疾病有關(guān)系。定植率在冬季初春的升高可能與該時(shí)段病菌繁殖增加患病率有關(guān)[21]。MRSA篩查在肺部、腸道、其他部位感染(包括皮膚感染、神經(jīng)系統(tǒng)感染及膿毒血癥等)的差異無(wú)顯著性，與上述皮膚感染研究相符。新生兒科及兒外科相比兒科病種較單一，兒科患兒多有重復(fù)住院病史，受抗生素使用史、住院史的因素影響[22]。本研究?jī)嚎艻CU較新生兒及兒外科ICU病種患兒的ESBL及MRSA陽(yáng)性率升高與之符合。

新生兒高膽紅素血癥的病因中有一部分是感染引起，本研究在新生兒非感染性疾病主動(dòng)篩查的分析中發(fā)現(xiàn)新生兒高膽紅素血癥患兒兩種篩查顯著升高，提示該疾病與感染的關(guān)系密切，或目前篩查技術(shù)在新生兒高膽紅素血癥患兒中出現(xiàn)假陽(yáng)性可能，可作進(jìn)一步定植菌群的培養(yǎng)以明確。

關(guān)于減少兒童MRSA定植有關(guān)的研究很少，也沒(méi)有明確的證據(jù)表明減少定植能降低葡萄球菌感染或傳播的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[23]，一些治療如局部應(yīng)用抗生素等能降低定植的風(fēng)險(xiǎn)，延遲了感染但不能降低感染率。感染的防控須從感染源頭，傳播途徑，易感人群等多方面控制，本研究希望通過(guò)分析患兒特征為多重耐藥的流行病學(xué)防控提供本底資料。

本研究中，各兒童重癥監(jiān)護(hù)室的多重篩查耐藥陽(yáng)性率圍產(chǎn)期新生兒最低，3月內(nèi)小嬰兒較新生兒高，夏季及冬季、感染性疾病、呼吸道感染、高膽紅素血癥等因素的患兒篩查陽(yáng)性率較高，對(duì)篩查陽(yáng)性患兒因素的分析可為探索多重耐藥機(jī)制及早期發(fā)現(xiàn),篩選高危宿主并制定相應(yīng)對(duì)策提供依據(jù)。