馮自由 劉東光 馮秋玲

陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江529500

脛骨粉碎性骨折是骨質(zhì)疏松患者臨床中常見的一種骨折類型，大部分損傷是由高能量引起的［1-3］。隨著社會(huì)的發(fā)展、科學(xué)的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用，微創(chuàng)技術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、痛苦小、骨折愈合率較高，避免二次手術(shù)，療效好以及愈合時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，備受專家學(xué)者及廣大患者的青睞［4-5］。同時(shí)，手術(shù)后補(bǔ)鈣、合理飲食、增加運(yùn)動(dòng)等有助于患者康復(fù)，碳酸鈣D3片可以有效地促進(jìn)磷和鈣的代謝，并且能夠預(yù)防和治療由于鈣和維生素D缺乏所導(dǎo)致的疾病，且有效地促進(jìn)骨折愈合［6-7］。本研究分析微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）橋接式內(nèi)固定結(jié)合碳酸鈣D3片治療脛骨粉碎性骨折的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2018年10月我院收治的脛骨粉碎性骨折患者78例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各39例。對照組LCP橋接式內(nèi)固定治療，其中男22例，女17例，年齡21～68歲，平均（33.17±6.98）歲；損傷原因：交通事故傷22例，重物壓傷9例，墜落傷8例；受傷時(shí)間：1～14h，平均（6.02±1.48）h。觀察組給予微創(chuàng)經(jīng)皮LCP橋接式內(nèi)固定結(jié)合碳酸鈣D3片治療，其中男23例，女16例，年齡22～69歲，平均（32.85±7.29）歲；損傷原因：交通事故傷23例，重物壓傷9例，墜落傷7例；受傷時(shí)間：1～15h，平均（5.93±1.27）h。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)研究批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)X線或CT進(jìn)行檢查確診為脛骨粉碎性骨折；②依從性好的患者；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往下肢功能障礙，病理性骨折及開放性骨折；②具有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病、高血壓、糖尿病及凝血功能障礙等內(nèi)科疾病患者；③具有合并神經(jīng)、血管損傷、骨腫瘤的患者；④精神疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法。兩組患者入院后完善各項(xiàng)基本檢查，包括三大常規(guī)、生命體征、心肺功能等，評估全身、局部病情進(jìn)展情況。在此同時(shí)予對癥支持治療及跟骨牽引，按照患者體重的1/10～1/7為牽引重量，時(shí)間長度為3～10d。手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇在相應(yīng)部位的軟組織腫脹好轉(zhuǎn)、皮膚出現(xiàn)皺褶后進(jìn)行。觀察組和對照組的患者均采用LCP橋接式內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療；手術(shù)前骨科醫(yī)師先根據(jù)患者原有X光片的骨折情況，定位相應(yīng)的骨折位置。在X線透視引導(dǎo)下，運(yùn)用克氏針或克氏針自制彎鉤撬撥、復(fù)位骨塊，恢復(fù)骨折力線、糾正重疊。手術(shù)中醫(yī)生通過患者的骨膜剝離器沿骨干內(nèi)側(cè)向遠(yuǎn)端潛行剝離，生成皮下組織隧道和骨膜，在X線透視下直接或間接整復(fù)肢體骨折力線。采用點(diǎn)式復(fù)位鉗將明顯分離移位骨塊復(fù)位，骨折斷端大骨塊使用克氏針輔助固定。采用3枚鎖定螺釘固定好近端，然后于內(nèi)置鋼板等長位置處行0.5cm切口，擰入4枚鎖定螺釘固定，以確保良好的骨折斷端和大骨塊復(fù)位。以相同的鋼板做體表標(biāo)志，再次透視骨折復(fù)位情況及鋼板螺釘位置，滿意后引流，縫合，加壓包扎。同時(shí)應(yīng)處理合并交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶等損傷。術(shù)后給予常規(guī)的抗感染治療1～3d、抗血栓及抗血管痙攣治療。首先進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶拐不負(fù)重行走在3～4周，囑咐患者定期進(jìn)行檢查。要求患者每個(gè)月到醫(yī)院骨科門診攝片復(fù)查，并且按照其骨折愈合程度給予增加負(fù)重時(shí)間，適時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，8～12周按照患者自己的病情好轉(zhuǎn)情況進(jìn)行棄拐，部分負(fù)重行走，骨折愈合后就可去除固定裝置。所有手術(shù)患者無鋼板及螺釘松動(dòng)、斷裂見圖1。

圖1 脛骨粉碎性骨折微創(chuàng)經(jīng)皮LCP橋接式內(nèi)固定手術(shù)前后X線片（左圖為術(shù)前，右圖為術(shù)后）

1.2.2 觀察組。術(shù)后給予碳酸鈣D3片（鈣爾奇D），早、中、晚餐后30min口服0.6g/粒，1.8g/次，3次/d。連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判斷 隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（11.83±4.67）個(gè)月。疼痛程度［8］：采用骨科臨床研究中普遍使用的視覺模擬評分（visual analogue score，VAS）評判患者疼痛情況。見圖2。骨痂生長評分標(biāo)準(zhǔn)［9］：按照患者的X線圖像給予計(jì)算評分。0分：患者的骨折處沒有發(fā)現(xiàn)任何骨痂；1分：骨折處存在云霧狀骨痂的癥狀；2分：患者的骨折處正側(cè)位片一側(cè)形成骨痂；3分：骨折處正側(cè)位片兩側(cè)均形成骨痂為；4分：患者的骨折處已經(jīng)形成結(jié)構(gòu)性骨痂。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：患者的骨折局部沒有發(fā)生疼痛感，骨折局部活動(dòng)完全正常，X線片表明患者的骨折線模糊或全部的消失。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：Joher-Wruhs［9］評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者踝關(guān)節(jié)治療前后疼痛程度、穩(wěn)定性、功能步行、主動(dòng)活動(dòng)能力、活動(dòng)程度范圍及患者自我評價(jià)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評分，分?jǐn)?shù)越高表明治療效果越好。①優(yōu)：≥90分；②良：80～＜90分；③可：60～＜80分；④差：＜60分?？傆行?（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

圖2

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.50，P=0.00）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較［例（%）］

2.2 兩組患者疼痛程度、疼痛消失和腫脹消失時(shí)間比較 術(shù)后7d，觀察組疼痛程度、疼痛消失和腫脹消失時(shí)間均低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組術(shù)后7d疼痛程度、疼痛消失和腫脹消失時(shí)間

2.3 兩組治療6個(gè)月后骨痂生長評分及骨折愈合時(shí)間比較 觀察組骨痂生長評分高于對照組（P＜0.05），而骨折愈合時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療6個(gè)月后骨痂生長評分及骨折愈合時(shí)間（±s）

表3 兩組治療6個(gè)月后骨痂生長評分及骨折愈合時(shí)間（±s）

組別 n 骨痂生長評分（分） 骨折愈合時(shí)間（d）觀察組 39 3.98±0.46 35.57±6.75對照組 39 3.01±0.49 51.28±7.29 t 3.0154 15.2347 P 0.0000 0.0000

3 討論

脛骨粉碎性骨折是由間接暴力或直接暴力所導(dǎo)致的，是骨折常見類型。脛骨因其受外力的擠壓或撞擊，松質(zhì)骨往往被粉碎，增加了關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位及維持復(fù)位穩(wěn)定的難度，并且對局部血液供應(yīng)也造成嚴(yán)重的影響，繼而造成骨折難以愈合，也是較為嚴(yán)重的骨折類型之一［11-12］。而手術(shù)治療脛骨粉碎性骨折的目的不僅是要保證骨折部位迅速地愈合，而且還需要確保膝關(guān)節(jié)功能的短時(shí)間恢復(fù)［13-14］。

LCP橋接式內(nèi)固定治療脛骨粉碎性骨折是近年經(jīng)研究表明較為有效的方法［15］。該手術(shù)采用常規(guī)的接骨板，運(yùn)用全新的內(nèi)固定方式，使得材料成本降低。由于骨與骨板之間壓力低，所用的鎖定螺釘在保證角穩(wěn)定性前提下同時(shí)可以確保軸向穩(wěn)定性。運(yùn)用LCP橋接式內(nèi)固定術(shù)中的LCP在骨與接骨板之間留有間隙，改變了接骨板與骨骼間以摩擦力為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)固定模式，同時(shí)能夠有效地避免直接與骨膜接觸，可以形成一定的壓力，降低骨折端軟組織和骨膜的剝離，減少畸形愈合，不剝離的骨膜保護(hù)了骨折周圍組織的血液供應(yīng)，維持骨折端血供，讓骨折愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境［15-16］。

補(bǔ)鈣是治療脛骨粉碎性骨折患者最常用的方法，碳酸鈣D3是碳酸鈣與維生素D3的復(fù)合制劑，維生素D是調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的一種激素，可參與磷鈣的代謝，是臨床中常用的防治骨質(zhì)疏松復(fù)合制劑，主要用于補(bǔ)充鈣質(zhì)、預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥。其在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí)可以有效地促進(jìn)機(jī)體對鈣的吸收和利用，從而促進(jìn)機(jī)體鈣質(zhì)吸收，在一定程度上可以減輕患者臨床癥狀，并且顯著地提高機(jī)體鈣水平并促進(jìn)骨質(zhì)形成［17-18］。本研究結(jié)果提示，觀察組總有效率高于對照組；觀察組疼痛程度、疼痛消失和腫脹消失時(shí)間均低于對照組；觀察組骨痂生長評分高于對照組，而骨折愈合時(shí)間短于對照組。

總之，脛骨粉碎性骨折患者給予LCP橋接式內(nèi)固定結(jié)合碳酸鈣D3片進(jìn)行治療，療效確切、安全可靠，可以顯著地保護(hù)骨折端及局部軟組織的血供，能夠顯著地的固定并可以促進(jìn)骨折的早期愈合。